Повышена амилаза в моче


Амилаза мочи

Амилаза мочи — показатель работы поджелудочной железы. Это такой белковый фермент, который расщепляет углеводы. Увеличение амилазы в моче говорит о воспалении поджелудочной железы.

Показания к анализу мочи на амилазу

Фермент амилаза вырабатывается слюнными и поджелудочной железой. Он расщепляет углеводы пищи до мелких частиц, которые легко усваиваются организмом. Амилаза в моче называется диастазой, или панкреатической альфа-амилазой.

Показаниями к исследованию амилазы в моче являются симптомы, указывающие на поражение поджелудочной железы:

  • вздутие живота, распирающие боли;
  • усиленное газообразование;
  • чередование поносов и запоров;
  • тошнота и рвота после еды;
  • колющие, давящие боли в левом боку;
  • изменение характера каловых масс — жирные, блестящие, обильные, с неприятным запахом.

Анализ на амилазу мочи регулярно делают пациентам с хроническим панкреатитом, сахарным диабетом, заболеваниями почек, злокачественными опухолями.

Анализ мочи на содержание амилазы

В общем анализе мочи альфа-амилазу не определяют, это отдельное исследование. Содержание диастазы оценивают в разовой или суточной порции мочи. Для сбора суточной порции понадобится большая. Утром пациент мочится в унитаз, а все последующие мочеиспускания осуществляет в емкость. На следующий день собранный биоматериал доставляют в лабораторию.

Повышение амилазы в моче кратковременное. Уровень фермента начинает расти в момент обострения заболевания и достигает максимального значения через сутки после начала симптоматики. Затем в течение недели он снижается до нормальных цифр. В крови повышение амилазы сохраняется еще меньше — 1-2 дня.

Правила сбора мочи на амилазу

Проведение анализа мочи на амилазу включает подготовку:

  • накануне исследования отказаться от употребления углеводов и алкоголя;
  • исключить прием лекарств, если это невозможно — предупредить лечащего врача о принимаемых препаратах;
  • женщинам нежелательно собирать урину во время месячных;
  • для сбора анализа следует взять стерильный контейнер;
  • мочу у ребенка собирают в детский мочеприемник.

Кровь и мочу на альфа-амилазу собирают утром натощак. Доставить материал в лабораторию нужно сразу, моча должна быть теплой. В холодной моче фермент разрушается и результат будет искажен.

Нормальные значения альфа-амилазы в моче

Амилазу определяют в крови и в моче одновременно. В крови содержание фермента намного ниже, чем в моче. В таблице представлены нормы амилазы мочи и крови у взрослых и детей.

ВозрастНорма амилазы в моче
НоворожденныеНорма у детей в возрасте до месяца — 10-64 Ед/литр
Дети до 15 летДиастаза 20-120 Ед/литр
Взрослые мужчины и женщиныУ взрослых в моче норма диастазы составляет 20-124 Ед/литр
Пожилые людиДиастаза 20-100 Ед/литр

Результат анализа на амилазу мочи не зависит от половой принадлежности. Самый низкий уровень фермента — у новорождённых и пожилых. Нормы у взрослых людей одинаковы.

Симптомы при повышении уровня альфа-амилазы в моче

Альфа-амилаза в моче резко повышена при острых заболеваниях поджелудочной железы. При этом возникают следующие симптомы:

  • боли в левом боку, спине;
  • тошнота и рвота;
  • диарея;
  • высокая температура.

При хронических заболеваниях, патологиях других органов концентрация альфа-амилазы меньше. Человека беспокоят умеренные, тянущие боли в левом боку, тошнота, снижение аппетита, неустойчивый стул.

При эпидемическом паротите, или свинке, поражаются слюнные железы. Заболевание вызвано вирусом. Начинается остро, с повышения температуры. Затем увеличиваются и становятся болезненными слюнные железы — сначала с одной стороны, затем поражение становится двусторонним. Человек ощущает жажду, сухость во рту. Панкреатит при свинке протекает обычно бессимптомно, его можно подтвердить только при определении амилазы урины и крови.

Диастаза может расти при перитоните. Это острое воспаление брюшной полости, является следствием аппендицита, кишечной непроходимости, прободения язвы или ранения живота. Основные симптомы — высокая температура, рвота, боли в животе.

При холецистите человека беспокоят боли в правом подреберье. Они появляются после еды, физической нагрузки, имеют колющий характер. При обострении холецистита боль схваткообразная, интенсивная. Кожа становится желтой, моча темнеет, а кал светлеет.

Язвенная болезнь сопровождается интенсивной болью в области желудка. Боль имеет режущий характер. Прободение язвы — разрыв стенки желудка и выход его содержимого в брюшную полость. Состояние опасно для жизни.

Злокачественные опухоли поджелудочной железы долгое время не имеют выраженных симптомов. Человек худеет, теряет аппетит. Появляются неопределённые боли в животе, тошнота, неустойчивый стул.

При повышенной амилазе в моче не всегда растет фермент крови. Одновременное увеличение в крови и моче до высоких цифр указывает на острый панкреатит. Если диастаза растет только в урине, это значит, что у человека обострение хронического панкреатита или заболевание почек, печени.

Муковисцидоз — врожденное заболевание, при котором все экзокринные железы работают неправильно. Они выделяют очень много слизи. Особенно это опасно для легких — бронхи полностью забиваются слизью. Человеку нужно постоянно принимать антибиотики.

Что означает высокий показатель амилазы в моче

Чрезмерная экскреция альфа-амилазы почками называется амилазурией. Повышенный уровень альфа-амилазы в моче и крови указывает на острый панкреатит. При хронических заболеваниях поджелудочной железы в кровь поступает небольшое количество фермента, поэтому ориентироваться нужно именно на амилазу мочи.

Повышают уровень фермента некоторые лекарственные препараты:

  • противозачаточные;
  • кортикостероиды;
  • мочегонные.

Высокий уровень диастазы наблюдается не только при панкреатите. Амилазурия возникает при:

  • холецистите;
  • обострении язвенной болезни или перфорации язвы;
  • опухолях поджелудочной железы;
  • свинке;
  • внематочной беременности;
  • травмах поджелудочной железы;
  • муковисцидозе.

Отклонение показателя от нормы на несколько единиц не связано с заболеванием. Такие колебания допустимы, если человек употребляет много углеводной пищи, занимается спортом. Незначительные колебания наблюдаются у беременных женщин. Кратковременное увеличение показателя определяется в послеоперационном периоде.

Постоянно повышенное до небольших цифр содержание диастазы у женщин указывает на хроническое воспаление репродуктивных органов.

Что означает низкий показатель амилазы в моче

Низкая амилаза в моче показывает недостаточную ферментативную активность поджелудочной железы. Это признак разрушения органа, такое состояние называется панкреонекрозом. Крайне тяжелое состояние, которое в большинстве случаев приводит к смерти. Панкреонекроз обычно имеет алкогольное происхождение.

Амилаза в моче снижается при циррозе и раке печени, образовании в печени метастазов раковых опухолей, при заболеваниях щитовидной железы. Фермент амилаза, определяемый в урине, отражает работу поджелудочной железы. Его повышение говорит об остром воспалении органа, а снижение — о недостаточной ферментативной функции. Также показатель изменяется при заболеваниях почек, мочевого пузыря или других органов. По одному изменению диастазы нельзя судить о болезни, нужно учитывать имеющиеся симптомы и данные других анализов.

Повышена амилаза в крови и в моче - Гастроэнтерология

анонимно, Женщина, 25 лет

Здравствуйте, юлия владимировна! Очень прошу помогите советом. Девушка, 25 лет. Не пью, не курю. Так получилось, что последние 2 года мне пришлось каждые 2-3 месяца принимать антибиотики. Предпоследний приём был назначен от периорального дерматита: трихопол ( 2т х 3 р. - 10 Дней, 1т. Х 3 р. - 10 Дней, 1т х 2р. - 10 Дней /всего 30 дней вышло/) и одновременно юнидокс (пол табл. В день - 14 дней) это всё пропила с 17.10.14 По 15.11.14. После этого сдавала биохимию 3.12.14 И альфа-амилаза была 250 е/л (при норме до 90 е/л), тогда никаких болей ещё не было, но появилось стойкое покраснение лица (держалось 2 месяца, и до сих пор на одной щеке ещё есть) и неустойчивый стул. Далее с 4.01.15 Начался цистит, был прописан фуромаг на 7 дней. На 4-й день приёма, начало тянуть в левом подреберье со стороны спины и побаливать со стороны живота. Также начались запоры (длились 2 месяца) и поднялась субфебрильная температура (январь, февраль держалась целый день). Подумали, что это почки или даже гинекология и начали смотреть их. В итоге спустя 2 месяца мучений почки и гинекология в норме. 9.03.15 Сдала биохимию крови, где была отмечена альфа-амилаза и результат 94 е/л (норма до 65). Далее сдала 16.03.15 Альфа-амилаза в моче 619 е/л (норма до 460). 18.03.15 Сдала панкреатическую амилазу - 72 е/л (норма до 53). Узи - диффузные изменения поджелудочной железы. Сейчас боли стали меньше, и как я поняла только после тяжёлой пищи спустя 1 - 1,5 часа, начиная с марта месяца неоформленный довольно светлый стул 1 раз в день, иногда диарея, небольшая отрыжка после еды, но не каждый раз. Температура по вечерам 37.1 - 37.2. К сожалению, в моём городе нету хороших гастроэнтерологов. Один врач поставил мне диагноз - хронич. Панкреатит, ассоциированный с приёмом антимикробных лекарств. Средств. И назначил: креон 25тыс. По 1т. Х 3р., Креон 10 тыс. По 1т. Х 2р (2й завтрак, полдник), на 1 месяц. Пожалуйста, скажите, что вы думаете о моей ситуации? И какое лечение бы порекомендовали? Буду очень вам благодарна за ответ.

Альфа амилаза: норма, в крови, моче, повышена, понижена

Исследование альфа амилазы врачи назначают в основном для диагностика панкреатита. Однако этот анализ может дать ценную информацию и в случае других заболеваний. Что показывает повышение α-амилазы в крови или моче? Нужно ли беспокоиться, если этот показатель выходит за рамки нормы, а симптомов никаких нет?

Что такое α-амилаза

Это фермент, который расщепляет и помогает переваривать сложные углеводы – гликоген и крахмал(«amylon» в переводе с греческого – крахмал). Производится она в основном экзокринными железами — слюнными и поджелудочной, небольшое количество производится железами яичников, маточных труб и легких. Основная масса этого фермента содержится именно в пищеварительных соках: в слюне и панкреатическом секрете. Но небольшая концентрация присутствует и в сыворотке крови, так как клетки любых органов и тканей постоянно обновляются.

В крови содержится две фракции α-амилазы:

  • панкреатическая (Р-фракция) – 40% общей амилазы;
  • слюнная (S – тип)- 60%.

Однако исследование отдельных фракций амилазы проводят редко, только по специальным показаниям. Чаще всего достаточно определить общую амилазу. В сочетании с клиническими симптомами ее повышение подтверждает диагноз острого панкреатита.

Это самое распространенное показание для данного анализа. Амилаза в данном случае будет повышена именно за счет панкреатической фракции. Молекула ее небольшая и хорошо фильтруется через почечные канальцы, поэтому при повышении ее содержания в крови, она будет повышена и в моче (альфа амилазу в моче принято называть диастазой).

Норма содержания амилазы

Ферменты – это белки, которые катализируют расщепление каких-либо сложных веществ. Активность их измеряется обычно в МЕ (международных единицах). За 1 МЕ активности фермента принимается такое его количество, которое катализирует расщепление 1 мкмоль вещества за 1 минуту в стандартных условиях.

В качестве расщепляемого субстрата при определении активности амилазы раньше применялся крахмал, в качестве индикатора – йод (который, как известно, окрашивает крахмал в синий цвет). Чем менее интенсивная окраска субстрата после взаимодействия его с исследуемой сывороткой – тем большая активность амилазы в ней.

Сейчас используются современные спектрофотометрические методы.

Нормальные показатели альфа амилазы у взрослых женщин и мужчин не отличаются и в среднем составляют 20-100 МЕ/л, в моче – 10-124 МЕ/л. Однако в разных лабораториях нормы могут отличаться.

У детей выработка этого фермента намного ниже. Альфа амилаза у новорожденных детей продуцируется в незначительных количествах, по мере роста и развития системы пищеварения синтез ее возрастает.

Альфа амилаза, норма содержания в крови по возрасту 

Возраст Общая альфа амилаза Панкреатическая амилаза
Новорожденные До 8 Ед/л 1-3 Ед/л
Дети до 1 года 5-65 Ед/л 1-23 Ед/л
1 год- 70 лет 25-125 Ед/л 8-51 Ед/л
Старше 70 лет 20-160 Ед/л 8-65 Ед/л

См. Симптомы панкреатита, Печеночные пробы, Биохимический анализ крови, УЗИ поджелудочной, Диета при панкреатите, Заболевания поджелудочной и их симптомы,

Когда назначается анализ на α-амилазу

  • При любых неясных болях в животе назначается этот анализ, в первую очередь для диагностики острого панкреатита (в 75% случаев этого заболевания обнаруживается многократно повышенный уровень фермента как в крови, так и в моче).
  • Для диагностики хронического панкреатита исследование этого фермента имеет меньшее значение: в этом случае альфа амилаза повышена намного реже. Более чем у половины пациентов ее уровень остается нормальным, а вот если исследовать фракции, то превышение активности Р-типа амилазы над S-типом даст большую пользу для диагностики хронического панкреатита.
  • Для уточнения диагноза паротита – воспаления слюнных желез. В этом случае в крови будет повышена S-фракция фермента.
  • Для контроля за лечением рака поджелудочной железы.
  • После операций в панкреатодуоденальной зоне.

Причины повышения альфа амилазы в крови и моче

Если происходит повреждение клеток поджелудочной или слюнной железы, содержимое их в больших количествах начинает всасываться в кровь, а также усиленно выводиться с мочой. Часть утилизируется в печени. При болезнях органов выделения (печени, почек) ее уровень также повышается.

Основные причины гиперамилаземии

Заболевания поджелудочной железы
  • Острый панкреатит. Повышенная альфа-амилаза определяется в самом начале приступа, достигает максимума через 4-6 часов и постепенно снижается через 3-4 дня. При этом уровень может превышать норму в 8-10 раз.
  • Обострение хронического панкреатита. При этом активность альфа амилазы увеличивается в 2-3 раза. (см. Лекарства при хроническом панкреатите).
  • Опухоли, камни, псевдокисты в поджелудочной железе.
Связанные с заболеваниями соседних органов
  • Травма живота.
  • Состояние после операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.
  • Приступ печеночной колики. При прохождении камня через общий желчный проток уровень фермента повышается в 3-4 раза, затем возвращается в норму через 48-72 часа.
Болезни, сопровождающиеся поражением слюнных желез
  • Эпидемический паротит (свинка).
  • Бактериальный паротит.
  • Стоматит.
  • Невралгия лицевого нерва.
  • Сужение протока слюнной железы после лучевой терапии в области головы и шеи.
Состояния, при которых уменьшается утилизация амилазы
  • Почечная недостаточность – нарушается выведение амилазы почками, от этого она нарастает в крови.
  • Фиброз или цирроз печени с нарушением ее функции, так как клетки печени участвуют в метаболизме этого фермента.
  • Болезни кишечника: воспалительные процессы, кишечная непроходимость, перитонит. В результате этих состояний фермент усиленно всасывается в кровь.
Другие состояния
  • Внематочная беременность.
  • Рак молочной железы.
  • Пневмония.
  • Туберкулез.
  • Рак легкого
  • Рак яичников.
  • Феохромоцитома.
  • Заболевания крови (миеломная болезнь).
  • Кетоацидоз при диабете.
  • Макроамилаземия – редкое врожденное состояние, когда амилаза образует соединения с крупными белками и поэтому не может фильтроваться почками.
  • Алкогольная интоксикация.
  • Прием некоторых лекарственных препаратов – глюкокортикоидов, опиатов, тетрациклина, фуросемида.

Понижение уровня альфа-амилазы

Выявление снижения этого фермента в крови имеет меньшую диагностическую ценность, чем повышение. Обычно такая ситуация свидетельствует о массивном некрозе продуцирующих секрет клеток поджелудочной железы при остром воспалении, или же уменьшением их количества при хроническом процессе.

Пониженная альфа амилаза в сыворотке может стать дополнительным критерием диагностики таких состояний:

  • Панкреонекроз.
  • Хронический панкреатит с выраженной ферментативной недостаточностью (у пациентов, длительно страдающих этим заболеванием).
  • Тяжелое течение гепатита.
  • Тиреотоксикоз.
  • Муковисцедоз – системное заболевание с поражением желез внешней секреции.

Снижение амилазы наблюдается при массивных ожогах, токсикозе беременных, сахарном диабете. Повышенный уровень холестерина и триглицеридов также может занижать показатели амилазы.

Практические советы

  • Исследование α-амилазы – не рутинное исследование, оно назначается только по определенным показаниям. Нет смысла сдавать кровь на этот фермент «на всякий случай», если вас ничего не беспокоит. При подозрении на острый панкреатит пациент почти всегда экстренно обследуется лабораторно, в том числе и на амилазу.
  • Повышение амилазы в 5 и более раз в сочетании с болями в животе почти всегда свидетельствует о панкреатите.
  • При подозрении на хронический панкреатит сдавать кровь на амилазу нужно во время болевого приступа. У нее достаточно быстрый период полувыведения, и отдельные обострения хронического процесса довольно трудно уловить, через 2-3 суток уровень панкреатического фермента в крови снижается до нормы. Это тот случай, когда сдать кровь можно самостоятельно и прийти к врачу уже с готовым анализом.
  • Повышает специфичность диагностики при панкреатите одновременное увеличение амилазы и липазы.
  • Бессимптомное, «случайное» выявление повышенной альфа амилазы в крови, скорее всего не связано с патологией поджелудочной железы. В этом случае необходимо исследовать фракции фермента: S и Р- типы. Если преобладает S-фракция, необходимо искать заболевания, не связанные с поджелудочной железой.
  • Если альфа амилаза в крови повышена, а в моче снижена, это свидетельствует о нарушении выведения ее почками.
  • Некоторые состояния могут провоцировать повышение амилазы: беременность, прием противозачаточных средств, кортикостероидов, фуросемида, анальгетиков.

Амилаза мочи - как сдается анализ, его расшифровка

Альфа-амилазой мочи именуется лабораторное исследование, изучающее количество данного фермента в организме. По результатам анализа можно судить о функционировании пищеварительной системы человека. В норме амилаза мочи обнаруживается, но в ограниченном количестве. Этот фермент вырабатывается поджелудочной железой и присутствует в слюне. Он отвечает за качество переваривания отдельных питательных веществ. Если количественные показатели отклоняются от нормы, то можно вести речь о патологии.

Несмотря на то, что амилаза входит в группу пищеварительных ферментов, она вырабатывается не только поджелудочной железой. Небольшое количество данного вещества выделяется почками, яичниками, толстым и тонким отделом кишечника и даже маточными трубами.

Что это такое и для чего назначается анализ

Амилаза в моче – это особый фермент, без которого в организме не будет расщепляться глюкоза. Данное вещество необходимо для облегчения работы кишечника и всего пищеварительного тракта. Различают два показателя амилазы: слюнной и панкреатический. Они идентичны по своей структуре и строению.

При правильном функционировании организма часть фермента проникает в кровь. Обнаружить это вещество можно путем исследования альфа-амилазы. Другая часть в процессе жизнедеятельности проникает в почки. После фильтрации фермент попадает в урину, где его можно обнаружить при проведении диагностических мероприятий. Диастаза мочи – второй тип диагностики. Обобщив слюнное и панкреатическое значение, диагностика показывает амилазу в пропорции 2:3. При этом последний вид считается информативным в большей степени, чем первый.

Прямыми причинами для изучения количественного показателя амилазы мочи у ребенка или взрослого человека являются следующие состояния:

  • панкреатит – воспалительный процесс в поджелудочной железе различного происхождения;
  • травма, нанесенная в области поджелудочной железы;
  • дисфункциональные патологии слюнных желез;
  • раздражение слизистых поверхностей органов брюшины;
  • сахарный диабет или подозрение на него.

Анализ мочи на амилазу назначается при плановом обследовании каждому пациенту с целью предупреждения развития проблем в будущем. У женщин исследование мочи выполняется не один раз во время беременности, а также на этапе подготовки к зачатию. Своевременное выявление позволит избежать проблем с пищеварительной системой в период вынашивания. Диагностика рекомендуется, согласно ВОЗ, младенцам первого года жизни, а также детям при поступлении в дошкольные и школьные учебные заведения. Определить показатели в моче фермента амилазы необходимо при следующих жалобах пациента:

  1. частая тошнота без причины, сопровождающаяся рвотой, которая приносит облегчение на непродолжительное время;
  2. острые болезненные ощущения в области пупочной ямки, которые могут распространяться по всему животу;
  3. усиление газообразования, вздутие живота, кишечные колики;
  4. изменение частоты, объема и консистенции каловых масс;
  5. повышение показателей температуры тела без других симптомов простуды и гриппа;
  6. слабость, сонливость и недомогание;
  7. психоэмоциональные нарушения.

Правила сбора мочи

Для того, чтобы анализ показал достоверный результат, необходимо знать, как правильно собирать урину для исследования. Для каждой лаборатории есть свои нормы и правила, но в большинстве случаев они совпадают.

В течение нескольких суток перед исследованием необходимо придерживаться диеты. Следует исключить из рациона продукты, которые могут изменить цвет мочи и придать ей специфический запах: морковь, свеклу, томаты, чеснок, лук. За 2-3 дня перед анализом надо отказаться от алкоголя и не употреблять наркотики. Непосредственно перед мочеиспусканием нельзя курить. Повлиять на результат исследования могут лекарственные препараты. Необходимость их отмены стоит обговорить с врачом индивидуально. В обязательном порядке исключаются мочегонные лекарства, а вот антибиотики и гормональные медикаменты убираются только с разрешения специалиста.

Причиной недостоверного результата у мужчин и женщин может быть несоблюдение правил транспортировки собранной урины и отклонение от условий при подготовке к анализу.

Утренняя порция

Перед тем, как сдавать на анализ утреннюю порцию мочи, надо исключить из своего рациона острые, жирные, соленые и пряные блюда. Такая пища может повлиять на результат исследования. Анализ покажет, что в организме пациента повышение нормы солей. Данное состояние будет физиологической реакцией на неправильное питание, но его также могут вызывать и патологические причины. Так или иначе, исследование придется повторить. Поэтому лучше сразу правильно готовиться к диагностике.

Сбор мочи предполагает предварительное выполнение гигиенических процедур. Половые органы следует промыть с мыльным средством, не содержащим красителей или отдушек. Женщинам при сборе урины важно закрыть влагалище чистым тампоном или салфеткой, в противном случае можно столкнуться с увеличением количественного значения лейкоцитов и эритроцитов. В течение 1-2 секунд мочеиспускание осуществляется в унитаз, а затем в стерильную емкость. Для диагностики, как правило, достаточно 30 мл, но точные нормы лучше узнать в лаборатории.

Суточная порция

Более точный результат диагностики показывает суточный анализ мочи. Этот сбор урины осуществляется после аналогичной подготовки. Единственным отличием является то, что при взятии утренней порции нельзя предварительно кушать и пить жидкость.

Суточный анализ предполагает взятие дневной порции урины. Это значит, что биоматериал берется независимо от приемов пищи и потребления жидкости. В день взятия мочи важно придерживаться традиционной диеты и ограничить количество соли, сахара, острой и пряной пищи. Недопустимо пить алкоголь, кофе и травяные мочегонные чаи. Все это повлияет на результат исследования не в лучшую сторону.

Первое утреннее мочеиспускание производится в унитаз. Остальные походы в туалет предполагают сбор мочи в общий контейнер. Перед каждым разом выполняется туалет половых органов. Важно, чтобы биологическая жидкость в течение дня хранилась при низких температурах, в противном случае результат анализа будет искажен.

Отдать мочу на анализ необходимо следующим утром. Для этого общая порция за сутки перемешивается и из нее берется 20-50 мл. На стерильном контейнере следует обязательно сделать пометку о том, каким был общий объем собранной урины.

Оценка результатов исследования

В лабораторных условиях урина изучается и подвергается опытам. Что показывает диагностика, так это работу поджелудочной железы. Также при помощи анализа можно выявить патологии почек, мочевого пузыря или других органов, но такой результат исследования потребует дополнительной диагностики.

На сегодняшний день наиболее популярным методом определения показателей ферментов в моче становится использование крахмала. Первоначально его нагревают до температуры 37 градусов, после чего смешивают с йодом и уриной. Путем коррекции доз получаются смеси различной концентрации, которые потом разливаются по стерильным пробиркам. Об активности фермента говорит цветовой показатель. Если в моче амилаза повышена, то раствор приобретает насыщенный синий оттенок. При отсутствии окраса говорят о том, что фермент не активен.

Норма у взрослых укладывается в диапазон 200-1000 Ед/л или 28-100 мккатал/л. Нормы амилазы в моче у ребенка практически не отличаются от показателей для взрослого. Единственным нюансом будет обследование малышей. Норма у детей в период новорожденности не превышает 10 Ед/л. Если лабораторное исследование выявило, что показатели выше или ниже нормы, то возникает подозрение на патологические процессы в организме.

Повышенные показатели

Если норма амилазы в моче не определяется, а выявляются увеличенные показатели, то следует обязательно провести исследование крови на количество данного фермента. Результат диагностики урины является косвенным.

Повышение значений амилазы в моче говорит о том, что у человека есть заболевания органов, участвующих в пищеварении. Причинами данных показателей становятся:

  • избыточная секторная активность желудочного сока;
  • препятствие оттока панкреатического секрета и неполноценное проникновение в кишечник;
  • воспалительные заболевания поджелудочной железы или других органах, располагающихся рядом;
  • острый аппендицит;
  • панкреонекроз;
  • опухоли злокачественного или доброкачественного происхождения;
  • эпидемический паротит;
  • желчнокаменная болезнь, проникновение конкрементов в протоки;
  • воспаление брюшной полости;
  • непроходимость кишечника;
  • беременность у женщин, развивающаяся вне полости матки.

Если диагностика показывает, что показатели повышены незначительно, то это не вызывает паники у специалистов. Причинами данного состояния могут быть отклонения в питании. К увеличению амилазы в моче приводит прием оральных контрацептивов, кортикостероидов, анаболиков и обезболивающих медикаментов. О явной патологии говорят, когда количество фермента превышает нормальные значения более, чем в два раза.

Пониженные показатели

Причины того, что количественные показатели амилазы в моче резко снижены могут быть разные, однако их не так много, как для ситуаций с повышением. Несмотря на это, изменение количества фермента в меньшую сторону является не менее опасным состоянием, требующим обязательной врачебной консультации.

Выработка фермента уменьшается, когда функция поджелудочной железы резко снижена. Это может быть признаком панкреонекроза, когда орган начинает переваривать сам себя. Также недостаток фермента диагностируется после оперативных вмешательств, проведенных на этой области. Резекция или полное удаление железы вызывает резкое снижение амилазы в моче.

Что делать?

Метод коррекции выявленного состояния определяется индивидуально для каждого пациента. При этом учитывается возраст, состояние здоровья, исключаются возможные сопутствующие заболевания пищеварительного тракта и других органов брюшной полости. В зависимости от того, понижен или повышен фермент, подбирается индивидуальная схема лечения. Важно определить причины патологического состояния.

При повышении показателей фермента пациенту назначается строгая диета, предполагающая отказ от всех продуктов, провоцирующих рост диастазы. В качестве симптоматической помощи рекомендуют анальгетики наркотического происхождения, капельницы, выводящие избыток вещества из организма, а также медикаменты, снижающие ферментную активность.

В дальнейшем для профилактики рекомендуется постоянно придерживаться деты, полностью отказаться от алкогольных напитков и вовремя лечить патологии органов пищеварения.

Амилаза в моче | Анализы на EUROLAB

Навигация по статье:

Что такое Амилаза в моче?

Широко использующийся индикатор поражения поджелудочной железы.

Амилаза - фермент, вырабатывающийся в поджелудочной железе и слюнных железах. При отсутствии патологии слюнных желез - маркер поражений поджелудочной железы (панкреатитов). Существенные количества сывороточной амилазы экскретируются с мочой, поэтому увеличение значений амилазы сыворотки отражается и в увеличении содержания амилазы в моче. Активность амилазы в моче при острых панкреатитах увеличена чаще и более значительно, чем активность амилазы в сыворотке, возрастание значений держится более длительный период после приступа. В отличие от амилазы крови амилаза мочи иногда остается повышенной до двух недель после приступа панкреатита. При некоторых патологических состояниях амилаза может образовывать комплексы с высокомолекулярными белками плазмы (макроамилаземия). Эти комплексы не проходят через мембрану почечных клубочков. В этом случае, хотя содержание амилазы в сыворотке крови возрастает, в моче определяется нормальная активность фермента. Тест неэффективен также при почечной недостаточности.

При каких заболеваниях делается Амилаза в моче?

Показания к назначению анализа:

  • Поражение поджелудочной железы (панкреатит, травма поджелудочной железы),

  • Поражение околоушных желез.

  • Острый живот.

  • Вирусные инфекции:

  • Декомпенсированный диабет.

Для проверки/улучшения работоспособности каких органов нужно делать амилазы в моче?

Поджелудочная железа

Как подготовиться к сдаче амилазы в моче?

Подготовка к исследованию: Придерживаться стандартной диеты и уровня потребления жидкости. Избегать чрезмерных физических нагрузок. Желательно проводить исследование вне приема лекарственных препаратов (по согласованию с лечащим врачом).

Материал для сдачи амилазы в моче

Моча (разовая порция или суточная моча).

Срок выполнения амилазы в моче

1 рабочий день.

Повышения нормы наблюдаются при следующих заболеваниях амилазы в моче

Повышение значений:

  • Паротит.

  • Панкреатит.

  • Непроходимость или инфаркт кишки.

  • Эктопическая беременность.

  • Перфорация полого органа.

  • Заболевания желчных путей всех типов.

  • Диабетический кетоацидоз.

  • Киста поджелудочной железы.

  • Перитонит.

  • Некоторые опухоли легких и яичников.

  • Почечная недостаточность.

  • Травма живота.

  • Повреждение черепа.

  • Вирусные инфекции.

  • Послеоперационный период.

  • Алкогольная интоксикация.

Понижения нормы наблюдаются при следующих заболеваниях амилазы в моче

Снижение значений (значения близкие к нулю):

  • Недостаточность поджелудочной железы.

  • Выраженный муковисцидоз.

  • Тяжелое поражение печени.

  • Панкреатэктомия.

К каким докторам следует обращаться для консультаций по амилазе в моче?

Гастроэнтеролог

Хирург

причины и лечение высокого уровня, что это значит

Анализы крови делаются для своевременного выявления многих заболеваний и патологических состояний организма. Они диагностируются по изменению количества клеток крови или ферментов в ней. Одним из показателей здоровья внутренних органов, в частности, поджелудочной железы, является альфа амилаза. Этот фермент вырабатывается поджелудочной железой и используется для расщепления сложных углеводов из пищи. Обычно у здорового человека уровень амилазы низкий, она только немного попадает в кровь за счет естественных процессов обновления клеток. Но при различных патологических процессах ее количество повышается. Причем с такими ситуациями легче справиться при своевременной их диагностике.

Общая характеристика

Амилаза – это пищеварительный фермент, присутствующий в ротовой полости и желудочно-кишечном тракте человека. Он участвует в углеводном обмене и расщепляет сложные углеводы. Иногда она может быть обнаружена в почках, печени и даже молочных железах. Существует три вида амилазы, у человека в организме встречается обычно альфа. В крови она представлена двумя разновидностями.

Панкреатическая амилаза вырабатывается поджелудочной железой. Эта разновидность присутствует в сыворотке до 40%. Остальное – около 60%. Это слюнная амилаза. При анализах крови считается повышение общей амилазы, обычно это происходит за счет ее панкреатической разновидности. Но иногда патологии слюнных желез тоже вызывают повышение этого вида фермента.

У здоровых взрослых женщин и мужчин норма амилазы в крови приблизительно одинакова. Она составляет от 25 до 125 Ед/л. У новорожденных этот фермент еще не вырабатывается, поэтому его количество постепенно увеличивается, нормализуясь только к году. Обычно у ребенка на первом году жизни оно не превышает 5–65 Ед/л. Отличия могут быть также у пожилых людей. После 70 лет уровень амилазы может составлять как меньше 20 Ед, так и больше 160 Ед, и это является нормой.

Иногда также при диагностике используются нормы содержания панкреатической амилазы. Ведь именно она является показателем нормальной работы поджелудочной железы. Обычно панкреатическую амилазу определяют у женщин, так как у них чаще происходят колебания этого уровня из-за гормональных сбоев, например, во время беременности или лактации. Нормы содержания панкреатической амилазы у женщин после 19 лет составляют от 8 до 51 Ед/л. У младенцев до полугода она не превышает 8 Ед. А от полугода до 2 лет панкреатическая амилаза в крови составляет от 1 до 31 Ед.

Анализы крови

Выявляется уровень амилазы при биохимическом анализе венозной крови. Ее сдают утром натощак. Перед этим нельзя пить, есть и курить, принимать медикаменты. Желательно предупредить врача о тех лекарствах, которые пациент принимает постоянно, так как они могут повлиять на результаты.


Определение уровня амилазы происходит при биохимическом анализе крови

Чаще всего анализ проводят при комплексной диагностике различных заболеваний, а также с профилактическими целями. Назначают такой анализ при обследовании яичников, поджелудочной железы, органов дыхания. Обязательно его делают при дифференциальной диагностике острого или хронического панкреатита, холецистита и других заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также при подозрении на муковисцидоз.

Определение количества амилазы в крови помогает диагностировать причины болей в животе и других симптомов нарушения пищеварения. Небольшое отклонение показателей от нормы не является причиной для паники. Если амилаза в крови повышена всего на несколько единиц, но самочувствие у пациента хорошее, это может быть свидетельством повышенного уровня холестерина или почечной недостаточности. Но такие показатели могут также быть следствием приема некоторых лекарственных препаратов, например, контрацептивов, анальгетиков или диуретиков, злоупотребления алкогольными напитками или беспорядочного питания. Обычно это временное состояние, которое не представляет для пациента опасности.

Тревожным симптомом является повышение амилазы в крови в 2–3 раза. Это обязательно означает, что есть серьезные нарушения в состоянии здоровья. Причем чем раньше они выявлены, тем легче с ними справиться.

Обычно анализ на амилазу назначают в следующих случаях:

  • диагностика работы поджелудочной железы;
  • определение причин болей в животе;
  • контроль правильности лечения панкреатита и других заболеваний поджелудочной железы;
  • вирусный паротит;
  • муковисцидоз;
  • комплексная диагностика других патологий желудочно-кишечного тракта.

Обратиться к врачу для проведения подобного анализа человеку необходимо при появлении таких симптомов: боли в животе, особенно если они локализуются в правой части живота, расстройство стула, тошнота, нарушение аппетита. Также это необходимо, когда человек ощущает снижение работоспособности, слабость и вялость, замечает беспричинное снижение веса.

Причины повышения

Когда сильно повышена альфа амилаза в крови, это говорит о том, что в организме протекают патологические процессы. Обычно они связаны с ненормальной активностью поджелудочной железы. Из-за воспалительных процессов она может продуцировать большое количество панкреатического сока, который и содержит амилазу. Кроме того, поступление фермента в кровь может увеличиться из-за наличия препятствий в продвижении панкреатического сока, а также при разрушении тканей железы.


Чаще всего такие показатели в анализах обнаруживаются при нарушении работы поджелудочной железы

Именно поэтому определение уровня этого фермента информативно для диагностики многих патологий поджелудочной. Это прежде всего острый панкреатит, который чаще всего встречается у взрослых людей, злоупотребляющих алкогольными напитками или жирной пищей. Из-за острого воспалительного процесса ферменты железы попадают в кровь. Кроме того, возможно разрушение тканей поджелудочной и развитие панкреонекроза. При остром панкреатите обычно наблюдается повышенный уровень амилазы в 8 и более раз.

При хроническом панкреатите работа поджелудочной железы нарушается постепенно. При этом повышается уровень амилазы от 3 до 5 раз. Подобное увеличение ее количества наблюдается также при развитии опухолей поджелудочной железы, после травм живота с ее повреждением, при панкреонекрозе.

Но есть и другие причины повышения амилазы в крови. Это могут быть патологии других органов пищеварительного тракта, особенно тех, что расположены рядом с поджелудочной железой. Обычно количество фермента повышается незначительно – в 2–3 раза. Это случается при таких патологиях:

  • эпидемическом паротите;
  • остром или хроническом холецистите;
  • желчнокаменной болезни;
  • инфекционном гепатите;
  • перитоните;
  • язвенной болезни желудка;
  • кишечной непроходимости;
  • болезни Крона;
  • остром аппендиците;
  • внематочной беременности.

Кроме того, иногда повышенное содержание амилазы выявляется при различных обменных патологиях организма. Это прежде всего муковисцидоз – тяжелое врожденное заболевание всего организма, поражающее пищеварительный тракт, а также сахарный диабет. Именно эти заболевания приводят к нарушению углеводного обмена, в результате чего амилаза расходуется неравномерно.

Существует также такая патология, как макроамилаземия. Характеризуется она тем, что этот фермент соединяется в сыворотке с молекулой белка и не может выводиться из организма. Из-за этого амилаза накапливается в крови. Это становится причиной высокого ее уровня при биохимическом анализе.

Что делать

Если при анализе крови выявлен повышенный уровень амилазы, не всегда это значит, что человек болен. Сам по себе такой показатель не опасен, он просто указывает на сбои в обменных процессах организма или на нарушение работы поджелудочной железы. Если у пациента нет никакого недомогания и самочувствие хорошее, можно ничего не предпринимать. Но обычно назначается дополнительное обследование, чтобы исключить риск патологий.

Только сопоставив данные комплексного обследования, врач может определить, почему уровень этого фермента повышен. После выявления причины патологии и тяжести состояния больного он может выбрать правильное лечение.

При незначительном увеличении количества этого фермента не требуется приема специальных препаратов. Обычно назначаются общеукрепляющие методы. Это нормализация режима дня и сна, увеличение физической активности. Полезны прогулки на свежем воздухе. Но при наличии острого воспалительного процесса необходим постельный режим и ограничение нагрузок. При остром панкреатите обязательно назначают медикаментозную терапию.

Обычно она включает препараты, направленные на уменьшение активности поджелудочной железы, например, Фамотидин или Квамател. Нужны также спазмолитики – Дюспаталин, Но-Шпа, Бускопан, Папаверин, обезболивающие препараты – Баралгин и антигистамины для снятия отека – Тавегил.

Лечить патологии поджелудочной железы или нарушения обменных процессов, приводящих к повышению уровня амилазы, невозможно без нормализации питания. Особая диета необходима, чтобы ферменты вырабатывались поджелудочной железой в нужных количествах. Обязательно исключается из диеты алкоголь, крепкий кофе и чай, шоколад, газированные напитки. Нельзя есть жирную и острую пищу, жареные блюда, копчености. Питаться таким больным необходимо небольшими порциями 5–6 раз в день.

Выводы

Если анализы крови показали высокий уровень амилазы, необходимо проконсультироваться с врачом и провести дополнительное обследование. Это состояние может указывать на серьезное нарушение работы поджелудочной железы или на другие патологические процессы. Только врач может определить причину повышенного уровня амилазы и порекомендовать меры для ее снижения.

Причины увеличения и уменьшения амилазы

При остром панкреатите уровень амилазы крови и мочи повышается в 10-30 раз. Гиперамилаземия возникает в дебюте заболевания (через 4-6 часов), достигает максимума через 12-24 часа, затем быстро уменьшается и нормализуется на 2-6 сутки. Уровень повышения активности амилазы в сыворотке не коррелирует с тяжестью панкреатита.

Активность амилазы в моче начинает увеличиваться через 6-10 часов после острого приступа панкреатита и возвращается к норме через 3 дня.В некоторых случаях активность амилазы в моче имеет две волны повышения в течение 3 дней. Диагностическая чувствительность определения амилазы в сыворотке крови при остром панкреатите составляет 95%, специфичность - 88%.

Острый панкреатит может возникать без повышения активности амилазы (в частности, при панкреонекрозе). В первые сутки от начала заболевания нормальный уровень активности амилазы мочи выявляется у 25% пациентов с абортивным панкреатитом, у 20% - с жирным и у 10% - с геморрагическим.Более точная информация получается при изучении активности амилазы в суточном объеме мочи. Важным, а в некоторых случаях решающим фактором для распознавания рецидивирующей формы острого панкреатита является многократное повышение активности амилазы крови и мочи во время повторяющихся рецидивов болевого синдрома. При различных формах острого панкреатита динамика увеличения альфа-амилазы в крови и моче носит разный характер. Так, для отечного панкреатита кратковременное действие амилазы характерно на 1-3 дня болезни; при жировом панкреонекрозе - высокая и длительная амилаза, при геморрагическом панкреонекрозе - кратковременная гиперамилаземия на 3-й день болезни.Патогенетически гиперамилаземия развивается в результате блокады отечной интерстициальной тканью выводных протоков поджелудочной железы и наиболее характерна для жирового панкреонекроза. При геморрагическом панкреонекрозе отмечается резкое повышение активности α-амилазы в крови с последующим ее быстрым снижением, что отражает прогрессирование некроза.

Гиперамилаземия и гиперамилазурия важны, но не специфичны для острого панкреатита; кроме того, повышение их активности может быть кратковременным.Для повышения информативности полученных результатов исследования полезно совместить активность амилазы крови и мочи с параллельным определением концентрации креатинина в моче и сыворотке. На основании этих данных рассчитывается индекс клиренса амилазы и креатинина по следующей формуле:

[(AM × CrC) / (CrM × AC)] × 100,

Где AM - амилаза мочи; АЦ - амилаза сыворотки крови; КрМ - креатинин в моче; KrS - креатинин сыворотки.

В норме амилазно-креатининовый индекс составляет не более 3, его повышение считается признаком панкреатита, так как при панкреатите повышается уровень истинной панкреатической амилазы, а ее клиренс на 80% быстрее, чем клиренс амилазы слюны.Тем не менее установлено, что при остром панкреатите клиренс как бета-, так и S-амилаз значительно увеличивается, что объясняется следующим. У здоровых людей амилаза сыворотки сначала фильтруется в почечных клубочках, а затем реабсорбируется эпителием канальцев. При остром панкреатите канальцевую реабсорбцию подавляет чрезмерная экскреция бета- и S-амилазы. Поскольку активность амилазы сыворотки при остром панкреатите в основном обусловлена ​​бета-амилазой, клиренс бета-амилазы увеличивается с увеличением клиренса общей амилазы.При остром панкреатите активность сывороточной амилазы и клиренс амилазы-креатинина обычно повышаются за счет подавления реабсорбции амилазы в канальцах почек. При заболеваниях под маской панкреатита активность амилазы в сыворотке крови может увеличиваться, но клиренс амилазы-креатинина остается нормальным, так как дефект канальцев отсутствует. Для этого исследования очень важно собирать кровь и мочу одновременно.

При хроническом панкреатите активность амилазы в крови и моче повышается (у 10-88% и 21-70% пациентов соответственно) при обострении процесса и при наличии препятствий оттоку панкреатического сока (воспаление, отек головка поджелудочной железы и сдавление протоков, рубцовый стеноз двенадцатиперстной кишки и др.). При склеротической форме панкреатита гиперамилаземия определяется также степенью нарушения пластичности и функциональной емкости оставшейся части железы. Для повышения чувствительности исследования активности амилазы крови и мочи при хроническом панкреатите А.И. Хазанов (1997) рекомендует анализировать их в первый день пребывания в стационаре, затем не менее двух раз после инструментального исследования (фиброгастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование желудка и кишечника и др.)), а также в момент появления болей в животе. При этом чувствительность теста возрастает с 40 до 75-85%.

При хроническом панкреатите с фиброзными изменениями поджелудочной железы обострения, часто выраженные и частые, сопровождаются относительно небольшим повышением активности амилазы.

Из-за нарушения функциональной способности поджелудочной железы гиперамилаземия часто может отсутствовать при остром гнойном панкреатите (с обширным «тотальным» некрозом поджелудочной железы).

При раке поджелудочной железы активность амилазы в крови и моче может увеличиваться, но часто остается в пределах нормы или даже снижается.

Оценка результатов исследования активности амилазы в крови и моче осложняется тем, что фермент также содержится в слюнных железах, толстом кишечнике, скелетных мышцах, почках, легких, яичниках, фаллопиевых трубах, предстательной железе. Следовательно, активность амилазы может быть увеличена при ряде заболеваний, имеющих сходную картину с острым панкреатитом: острый аппендицит, перитонит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, холецистит, тромбоз мезентериальных сосудов, а также феохромоцитома, диабет ацидоз, при пороках сердца, после резекции печени, для приема больших доз алкоголя, для приема сульфаниламидов, для морфина, для тиазидных диуретиков, для оральных контрацептивов.Повышение активности амилазы при этих заболеваниях связано с рядом причин и в большинстве случаев является реактивным. Из-за больших запасов амилазы в ацинарных клетках любое нарушение их целостности или малейшее затруднение оттока секрета поджелудочной железы может привести к значительному попаданию амилазы в кровь. У пациентов с перитонитом повышение активности амилазы может отражать размножение бактерий, образующих амилазу. Обычно активность альфа-амилазы при этих заболеваниях увеличивается в крови в 3-5 раз.

Снижение активности альфа-амилазы в крови возможно при тиреотоксикозе, инфаркте миокарда, некрозе поджелудочной железы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

.

Причины повышения уровня амилазы поджелудочной железы в крови и моче

Референтные значения (норма) активности альфа-амилазы поджелудочной железы: в сыворотке крови - 30-55% от общей амилазы (в среднем 43%) или 17-115 МЕ / л; в моче 60-70% общей амилазы (в среднем 65%).

В сыворотке крови обнаруживается до 3-х изоферментов альфа-амилазы, главными из которых являются бета- и S-типы, то есть панкреатические и слюнные железы. Амилаза поджелудочной железы лучше выводится с мочой, чем изофермент слюнных желез.Повышение активности амилазы слюны отмечается при стоматите, паркинсонизме, снижении психического возбуждения или депрессии, при анацидном состоянии желудочной секреции.

Основная ценность определения альфа-амилазы бета-типа заключается в том, что повышение ее активности очень специфично для заболеваний поджелудочной железы. Альфа-амилаза поджелудочной железы увеличивается при остром панкреатите. Активность общей амилазы в этом случае повышается за счет фракции поджелудочной железы. Диагностическая чувствительность панкреатической фракции амилазы в сыворотке крови при остром панкреатите составляет 92%, специфичность - 85%.

Определение активности фракции альфа-амилазы поджелудочной железы особенно важно при хроническом панкреатите у пациентов с нормальным уровнем общей амилазы. У больных хроническим панкреатитом амилаза поджелудочной железы составляет 75-80% от общей амилазы крови. Повышение уровня амилазы поджелудочной железы свидетельствует об обострении хронического панкреатита, а уменьшение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы с атрофией ацинарной ткани и фиброзом органов у пациентов, длительно страдающих этим заболеванием.

Активность альфа-амилазы поджелудочной железы, помимо диагностики острого панкреатита, определяется также после операций на органах брюшной полости с целью ранней диагностики развития осложнения - послеоперационного панкреатита. Альфа-амилаза поджелудочной железы в моче повышается при остром панкреатите и составляет основную часть общей амилазы, так как она лучше выводится с мочой, чем фракция слюны.

Активность панкреатической фракции альфа-амилазы, в отличие от общей, не повышается при паротите, диабетическом кетоацидозе, раке легких, острых гинекологических заболеваниях.Однако тест может быть ложноположительным при других заболеваниях, не влияющих на поджелудочную железу.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

.

Амилаза поджелудочной железы в крови и моче

Амилаза поджелудочной железы в крови и моче - важный анализ, который помогает определить панкреатит как основное заболевание, наряду с другими лабораторными исследованиями, а также любые другие аномалии в функционировании поджелудочной железы. Рентген, дуоденография, УЗИ и ФГДС могут быть назначены врачом вместе с анализами крови, слюны и мочи.

Поджелудочная железа ежедневно выделяет до одного литра, а иногда и больше панкреатического сока, который, в свою очередь, поступает в тонкий кишечник, двенадцатиперстную кишку.В этом соке и содержатся столь необходимые ферменты пищеварения, нейтрализующие кислоты желудочного сока и расщепляющие питательные вещества до нужного состояния. Пока протеаза работает над расщеплением белков, липаза - над жирами, амилаза успешно справляется с углеводами.

Изофермент поджелудочной железы называется панкреатической амилазой, большая его часть переваривается с гидролизующим трипсином в кишечном тракте и попадает в кровоток. Поскольку молекулы изоамилазы маленькие, они могут проходить фильтрацию в почках, поэтому они также могут содержаться в другой среде - в моче.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

.

Лабораторная диагностика заболеваний поджелудочной железы

К концу этого сеанса читатель должен иметь возможность :

  • Опишите наиболее частые неспецифические биохимические исследования в сыворотке крови при остром панкреатите
  • Обсудить использование сывороточной амилазы в лабораторных исследованиях острого панкреатита
  • Обсудить изоферменты амилазы
  • Обсудить использование сывороточной липазы в лабораторных исследованиях острого панкреатита
  • Выявить непанкреатитические состояния, при которых уровень амилазы в сыворотке крови может быть повышен
  • Выявить непанкреатитические состояния, при которых может быть повышена сывороточная липаза
  • Расчет и интерпретация отношения клиренса амилазы к креатинину
  • Обсудить механизм гипокальциемии при остром панкреатите
  • Обсудить понятие макроамилаземии

Острый панкреатит - диффузная ферментативная деструкция поджелудочной железы

Амилаза - фермент, контролируемый на предмет повреждения поджелудочной железы; гидролизует полисахариды до простых сахаров

Хронический панкреатит - хроническое воспаление поджелудочной железы, как правило, необратимое

Глюкагон - гормон островковых клеток, который имеет несколько действий по повышению уровня глюкозы в плазме.

Инсулин - Вырабатываемый островковыми клетками анаболический гормон, контролирующий усвоение глюкозы, синтез жира и синтез белков.

Островок Лангерганса - скопления клеток поджелудочной железы, которые производят эндокринные секреции железы. Они составляют около 1% массы поджелудочной железы.

Липаза - фермент, контролируемый на предмет повреждения поджелудочной железы; отщепляет жирные кислоты от триглицеридов

Проток поджелудочной железы - Канал, который проходит через поджелудочную железу, собирает экзокринные выделения ферментов, воды и электролитов поджелудочной железы и переносит их в ампулу Фатера.

Острый панкреатит встречается у 1 из 500 пациентов с острой госпитализацией, а смертность от тяжелых приступов составляет 20-50%. Большинство случаев возникают у пожилых пациентов (старше 50 лет) и часто связаны с алкоголизмом, гиперлипидемией и заболеванием желчевыводящих путей. Однако примерно 2% случаев острого панкреатита вызваны лекарственными препаратами. Лаборатория играет важную роль в быстрой диагностике острого панкреатита, позволяя клиницистам принимать соответствующие терапевтические решения.

Функции поджелудочной железы

  • Секретирует все основные пищеварительные ферменты (липаза, амилаза и трипсин)
  • Экзокринная секреция, контролируемая секретином и CCK
  • Выделяет 800-3000 мл жидкости, богатой бикарбонатом (pH от 8 до 8.3) в сутки
  • Эндокринные функции включают секрецию инсулина и глюкагона

Осложнения острого панкреатита

  • Образование псевдоцисты
  • Асцитная жидкость
  • Плевральный выпот
  • Образование абсцесса

В диагностике острого панкреатита наиболее полезными с диагностической точки зрения являются следующие тесты:

Эталонный диапазон

Сывороточная амилаза и изоферменты 30-150 Ед / л

Сывороточная липаза 20-250 Ед / л

Острый панкреатит часто сопровождается изменениями других биохимических показателей, которые менее специфичны:

Кальций в сыворотке (разл.)
Билирубин в сыворотке (инк.)
Сывороточный метгемальбумин (инк.)
Триглицериды (инк.)
Глюкоза в плазме (инк.)

Амилаза сыворотки

Небольшое количество панкреатической амилазы обычно проникает в циркулирующую кровь и, имея молекулярную массу всего около 45000, легко выводится почками с мочой.Таким образом, повышенное поступление в кровь или снижение почечной экскреции обычно приводит к повышению уровня в крови.

Через несколько часов после начала острого панкреатита уровни амилазы в сыворотке повышаются, но возвращаются к нормальным уровням в течение двух-трех дней. Повышение уровня> 5 × верхнего референтного предела (URL) считается патогномоничным для панкреатита.

Амилаза также обнаружена в других тканях, особенно в слюнных железах и фаллопиевых трубах (может вызывать повышение уровня амилазы в сыворотке при внематочной беременности), но активность амилазы в меньшей степени также присутствует во многих других тканях (печени, мышцах, жировой ткани, почки, мозг, легкие, кишечник, селезенка, серозные опухоли яичников, некоторые опухоли легких и большинство биологических жидкостей и выделений).Однако в нормальных условиях 50% амилазы циркулирующей крови происходит из поджелудочной железы. Клиническая специфичность этого теста невысока.

В отличие от некоторых других ферментов сыворотки, амилаза сыворотки относительно стабильна; даже при комнатной температуре он стабилен несколько дней.

Повышение уровня амилазы в сыворотке крови наблюдается в:

  1. Острый панкреатит
  2. Хронический рецидивирующий панкреатит
  3. Карцинома поджелудочной железы - в основном головки поджелудочной железы
  4. Непроходимость протока поджелудочной железы
  5. Диабетический кетоацидоз
  6. Холецистит
  7. Язвенная болезнь
  8. Резекция желудка
  9. Кишечная непроходимость
  10. Тромбоз брыжейки
  11. Перитонит
  12. Абдоминальная хирургия
  13. Внематочная беременность и сальпингит (амилаза фаллопиевых труб)
  14. Лечение морфином, кодеином (спазм сфинктера Одди)
  15. Макроамилаземия
  16. Сиалит (амилаза слюны)
  17. Свинка
  18. Почечная недостаточность
  19. Внематочная продукция (злокачественные новообразования)
  20. Посттравматический

Амилаза и изоферменты

Изоферменты амилазы: S (слюнная) и P (панкреатическая).Их легко измерить иммунохимически; Использование P-изофермента увеличивает специфичность при остром панкреатите.

Макроамилаземия

Это доброкачественное состояние, при котором нормальная амилаза образует макромолекулярные комплексы с иммуноглобулинами (IgG, IgM) или существует в виде большого полимерного агрегата, в результате чего образуются различные «макроамилазы», ​​которые из-за их большого молекулярного размера не выводятся. по почкам. Это приводит к повышению уровня амилазы в сыворотке. Это состояние наблюдалось после лечения экстрактами поджелудочной железы свиней, а иногда и при синдромах мальабсорбции, но в остальном обычно безвредно.Его клиническое значение заключается в том, что гиперамилаземия или макроамилаземия могут привести к неправильной интерпретации дифференциальной диагностики абдоминального дистресса. Макроамилаземия составляет 2,5% гиперамилаземических состояний. У одного процента здоровых людей есть макроамилаземия. Он не требует лечения и, по сути, может быть временным. В этом состоянии отношение клиренса амилазы / креатинина, описанное ниже, обычно составляет <1% (в норме 1-5%), а амилаза мочи обычно низкая.

Липаза сыворотки

Активность липазы сыворотки обусловлена ​​действием ряда ферментов из различных источников, преимущественно из поджелудочной железы.Липазы реабсорбируются почками, и активность липазы в моче не определяется.

Уровни липазы в сыворотке, вызванные заболеваниями поджелудочной железы, во многом совпадают с изменениями сывороточной амилазы, за исключением того, что сывороточная липаза может оставаться повышенной дольше, чем амилаза (до 2 недель). Повышенное содержание амилазы и липазы в сыворотке является убедительным свидетельством панкреатического процесса. Когда уровень амилазы в сыворотке повышен и липаза в норме, непанкреатические причины гиперамилаземии более вероятны. (Примечание: повышение липазы в 3-5 раз от верхнего контрольного предела является патогномоничным для панкреатита.)

Повышение уровня липазы в сыворотке крови наблюдается в:

  1. Острый панкреатит
  2. Карцинома головки поджелудочной железы
  3. Цирроз алкогольный
  4. Тяжелая азотемия (почечная)
  5. Травма жировой ткани
  6. Жировая эмболия
  7. Гипералиментационная терапия - индуцирует активность липазы

Амилаза мочевой

Эталонный диапазон: 1-20 Ед / ч или 20-480 Ед / ч 34ч

Почечная экскреция амилазы зависит от уровня в сыворотке, и при гиперамилаземии повышенное количество амилазы появляется в моче.Поскольку это выведение происходит относительно быстро после приступов панкреатита средней степени, сывороточные уровни могут быть пограничными или нормальными, а амилаза в моче может быть повышена.

Определение амилазы в моче наиболее полезно в:

  1. Макроамилаземия, при которой показатели мочи нормальные или низкие.
  2. Пациенты с клинической картиной панкреатита при нормальном уровне амилазы сыворотки.

Почечный клиренс амилазы

  • Референсный диапазон клиренса амилазы / креатинина: 1-5%
  • При панкреатите значения варьируются от 5% до более 20%
  • При макроамилаземии значения обычно меньше 1%

Примечание: Этот тест используется нечасто, поскольку УЗИ и компьютерная томография часто могут обеспечить быструю диагностику холецистита или холецистита.панкреатит.

Было показано, что почечный клиренс амилазы составляет от 1 до 3 мл / мин и остается постоянным в широком диапазоне потока мочи. Повышенный уровень амилазы в крови сопровождается повышенным выведением с мочой. Было показано, что это увеличение экскреции при панкреатите дополнительно увеличивается за счет увеличения скорости почечного клиренса амилазы (см. Амилаза в моче). Тест может быть очень полезен при подтверждении макроамилаземии.

Для того чтобы скорректировать индивидуальные различия в функции почек, было обнаружено, что целесообразно выражать клиренс амилазы как процент клиренса креатинина: так называемое соотношение клиренса амилазы / креатинина.

(1)

\ begin {align} \ frac {Amylase \ Clearance} {Creatinine \ Clearance} = \ frac {\ frac {Urine \ Amylase} {Serum \ Amylase} \ times Urine \ Volume \ per \ unit \ of \ time} {\ frac {Моча \ Креатинин} {Сыворотка \ Креатинин} \ раз Моча \ Объем \ на \ единицу \ времени} \ раз 100процентов \ end {align}

(2)

\ begin {align} = \ frac {Амилаза мочи} {Амилаза сыворотки} \ times \ frac {Креатинин сыворотки} {Креатинин мочи} \ times 100percent \ end {align}

Обратите внимание, что факторы объема и времени мочи исключаются из уравнения, что устраняет необходимость в громоздких, синхронизированных сборах мочи и крови.Таким образом, тест можно проводить просто на одновременно взятых случайных пробах крови и мочи.

Референсный диапазон : от 1 до 5%
При панкреатите значения варьируются от 5% до более 20%.
При макроамилаземии значения обычно меньше 1%.

Примечание : Этот тест используется нечасто, так как УЗИ и компьютерная томография часто могут обеспечить быструю диагностику холецистита по сравнению с панкреатитом.

Повышенный клиренс не является специфической реакцией на панкреатит, но может быть вызван конкуренцией за реабсорбцию низкомолекулярных белков почечными канальцами.Повышение клиренса амилазы и соотношения клиренса амилазы к креатинину наблюдается при ряде непанкреатических заболеваний, таких как ожоги, миелома, перфорация двенадцатиперстной кишки и после экстраперитонеальных хирургических процедур. Сравнение анализов сыворотки и мочи показало, что тесты на ферменты сыворотки имеют большую диагностическую ценность, чем тесты мочи.

Текучая амилаза изотопа

Острый панкреатит часто сопровождается скоплением выпотной жидкости в перитонеальном и даже плевральном пространствах.Если дифференциальный диагноз вызывает сомнения, особенно при нормальных или близких к норме значениях амилазы и липазы в сыворотке и моче, высокое значение амилазы, обнаруженное в выпоте, подтверждает диагноз панкреатита. Референсные диапазоны такие же, как и в сыворотке.

Другие биохимические маркеры

A) Кальций сыворотки

Гипокальциемия панкреатита - сложное явление, включающее омыление, а также высвобождение глюкагона и гастрина из поджелудочной железы, что, в свою очередь, стимулирует высвобождение кальцитонина из щитовидной железы, что приводит к фосфатурии и кальциурии.Поскольку 50% кальция связано с белками, гипоальбуминемия еще больше снижает уровень кальция. Кальций остается низким, несмотря на вливания кальция.

По всей видимости, существует корреляция между степенью гипокальциемии и клинической тяжестью панкреатита с уровнем кальция ниже 7 мг / дл, что является очень зловещим признаком, поскольку они связаны с высоким процентом летальных исходов. Здесь интересно отметить, что при остром «панкреатите гиперпаратиреоза» гипокальциемии не происходит, что указывает на важность роли гормонов в контроле уровня кальция в крови при панкреатите.

B) Триглицериды

Уровень триглицеридов может заметно повышаться при остром панкреатите, что часто вызывает помутнение сыворотки. Это тоже считается зловещим знаком. Учтите, что гиперлипидемия может быть причиной панкреатита.

C) Глюкоза плазмы

Острый панкреатит часто приводит к непереносимости глюкозы с преходящей гипергликемией и аномальными кривыми толерантности к глюкозе («выгорание» поджелудочной железы).

D) Билирубин сыворотки

Гипербилирубинемия наблюдается даже у тех пациентов, у которых нет признаков обструкции желчевыводящих путей.Механизм этого повышения не определен, но может быть вызван кровотечением из поджелудочной железы.

E) Сывороточный метемальбумин

С помощью этого теста можно отличить отечный панкреатит от геморрагического. Считается, что экстравазированная кровь в области поджелудочной железы подвергается пищеварительному действию ферментов поджелудочной железы, высвобождая гемин, который соединяется с альбумином с образованием метгемальбумина. Однако метгемальбуминемия наблюдается при многих других состояниях, в том числе при гиперамилаземии, таких как разрыв внематочной беременности, перитонеальное кровоизлияние, тромбоз брыжейки и т. Д.

При хроническом панкреатите биохимические изменения весьма различны в зависимости от тяжести и стадии заболевания. Например, уровень амилазы в сыворотке может быть повышенным, нормальным или даже пониженным. При длительном панкреатите может произойти достаточное разрушение поджелудочной железы, поэтому выработка амилазы невозможна. Для установления диагноза часто требуется дуоденальная интубация. Более подробное обсуждение здесь выходит за рамки этой главы.

Корпус 1

(Ann.Фармакотер. 36 (12): 1883-1886, 2002)

33-летняя женщина поступила в больницу с сильной и постоянной болью в верхней части живота (уровень боли 8/10), связанной с тошнотой. Ей был поставлен диагноз первичной гипертонии, и она лечилась фелодипином без побочных эффектов. Из-за неадекватного контроля ее артериального давления за 10 дней до госпитализации фелодипин был прекращен и начато лечение ирбесартаном 300 мг и гидрохлоротиазидом 12,5 мг один раз в сутки. Она отрицала недавнее употребление алкоголя, алкоголизм или недавнюю вирусную инфекцию.В личном или семейном анамнезе не было панкреатита, холелитиаза или гиперлипидемии.

Обследование выявило женщину с ожирением (вес 107 кг, рост 169 см) с субфебрильной температурой (37,4 ° C), относительной гипотензией (116/55 мм рт. Ст.) И умеренной болезненностью в верхней части живота без звуков кишечника. Лабораторные данные показали повышенные концентрации липазы и амилазы в сыворотке крови; все остальные гематологические и биохимические показатели были нормальными (Таблица 1).

Таблица 1: Лабораторные показатели при поступлении
Лаборатория Значение Базовый диапазон
Аланинаминотрансфераза (Ед / л) 25 5-55
Щелочная фосфатаза (Ед / л) 82 20-110
Амилаза (Е / л) 152 20-110
Бикарбонат (мэкв / л) 26 22-26
Билирубин общий (мг / дл) 0.8 0,12–1,17
Креатинин (мг / дл) 0,66 0,45–1,02
Глюкоза (мг / дл) 92 63-108
Гемоглобин (мг / дл) 13,6 11,5-16,0
Липаза (Е / л) 1014 30-300
Кислород артериальный (мм рт. Ст.) 84 75-100
pH артериальный 7.39 7,34-7,44
Калий (мэкв / л) 4,2 3,5-5,0
Натрий (мэкв / л) 139 137-145
Триглицериды (мг / дл) 87 35-155
Общий анализ крови (× 10 3 / мм 3 ) 11,5 4,0-11,0
  1. Как вы интерпретируете эти лабораторные значения?
  2. Соответствуют ли симптомы и клиническая картина пациента лабораторным значениям?
  3. Как правильно поступить с этим пациентом?
  4. Это обычная нежелательная реакция для данной комбинации препаратов?

Футляр 2

Мужчина 35 лет поступил в больницу с внезапно возникшей болью в животе.У него также опухшие болезненные слюнные железы. Его сывороточная общая амилаза составляет 600 Ед / л.

  1. Какие клинические состояния могут объяснить гиперамилаземию?
  2. Какие лабораторные тесты следует провести для проверки каждой гипотезы?

Корпус 3

43-летний мужчина через три года после пневмонэктомии по поводу аденокарциномы легких с тревогой узнал, что уровень амилазы в его сыворотке составляет 450 Ед / л.

  1. Какие клинические состояния могут объяснить гиперамилаземию у пациента?
  2. Какие лабораторные тесты необходимо выполнить для оценки каждого состояния?

Ящик 4

Мужчина 38 лет поступает с восьмичасовым анамнезом острой боли в животе, возникшей после алкогольного запоя.Он был алкоголиком в течение нескольких лет и страдал гепатобилиарной болезнью. Он сел на носилки, подтянув колени, чтобы уменьшить боль. Он описал боль как очень сильную и «колющую» по своей природе, иррадиирующую в спину. Боль усиливалась, когда он лежал на спине. Также он жаловался на тошноту. Артериальное давление было нормальным, но пульс частый; температура 101,5 ° F. В левом подреберье чувствовалась болезненность и жесткость. Рентгенологическое исследование не показало воздуха под диафрагмами и плеврального выпота.Лабораторные показатели в сыворотке были нормальными, за исключением: глюкозы 182 мг / дл; кальций, 7,8 мг / дл; холестерин 125 мг / дл; триглицериды, 210 мг / дл; амилаза, всего 870 Ед / л; амилаза, Р-изофермент, 750 Ед / л;
липаза, 1400 Ед / л; количество лейкоцитов, 18 x 10 3 / мкл. Амилаза нормализовалась через 3 дня, а липаза - через 7 дней госпитализации.

  1. Какие заболевания следует учитывать при дифференциальной диагностике?
  2. Поскольку боль пациента, по всей видимости, носит внутрибрюшной характер, а не колики, какие заболевания можно исключить?
  3. Можно ли исключить ИМ на основании лабораторных данных?
  4. Поддерживают ли уровни амилазы и липазы в сыворотке крови панкреатит?
  5. Может ли компьютерная томография помочь подтвердить диагноз?
.

Амилаза | eClinpath

Физиология

Амилаза - это кальций-зависимый фермент, который гидролизует сложные углеводы по альфа-1,4-связям с образованием мальтозы и глюкозы. Амилаза фильтруется почечными канальцами и резорбируется (инактивируется) канальцевым эпителием. Активный фермент в моче не выводится. Небольшие количества амилазы поглощаются клетками Купфера в печени. У здоровых собак 14% амилазы связано с глобулинами. Из-за этой полимеризации амилаза собак имеет переменную (высокую) молекулярную массу и обычно не фильтруется почками.У собак с почечной недостаточностью эта полимеризованная (макроамилаза) амилаза обнаруживается в более высоких концентрациях (от 5 до 62% от общей активности амилазы) и вносит свой вклад в гиперамилаземию, наблюдаемую при этих заболеваниях.

У собак есть четыре различных изофермента амилазы: изофермент 3 обнаружен в поджелудочной железе (> 50%), тогда как изофермент 4 обнаружен во всех тканях.

Специфичность органа:

  • Поджелудочная железа : содержится в гранулах зимогена. В поджелудочной железе концентрация амилазы выше, чем в других тканях.
  • Кишечник : двенадцатиперстная кишка, подвздошная кишка
  • Яичник и семенники
  • Слюнная железа : Амилаза слюнной железы обнаруживается в высокой концентрации у свиней, что приводит к высоким контрольным интервалам для амилазы у этого вида. У собак отсутствует амилаза слюны.

Методология

Анализ амилазы

Существует несколько различных анализов амилазы:

  • Ферментативный
    • Сахарогенные - Эта методика измеряет скорость появления редуцирующих сахаров (глюкозы, мальтозы).Этот метод не подходит для собак, поскольку сыворотка для собак содержит мальтазу. Мальтаза усиливает активность амилазы и производит повышенное количество редуцирующих сахаров.
    • Амилокластик - Этот метод измеряет гидролиз крахмала и скорость его исчезновения. Действительно для собак и других домашних животных. Липемические образцы могут показывать ингибирование активности фермента, которое можно преодолеть разбавлением.
  • Турбидометрический : Размер крахмального субстрата уменьшается при гидролизе, что снижает светорассеяние.
  • Хромогенные субстраты : В них используются красители, связанные с субстратами из синтетического крахмала, причем краситель высвобождается (и измеряется) после гидролиза субстрата. Методы хромогенного субстрата - это текущий клинический анализ амилазы.

Тип реакции

Ферментативный колориметрический анализ

Процедура

α-амилазы катализируют расщепление некоторых олигосахаридов. Полученные фрагменты полностью гидролизуются до p -нитрофенола и глюкозы с помощью α-глюкозидазы.Интенсивность окраски нитрофенола p прямо пропорциональна активности α-амилазы.

Единицы измерения (ссылка на калькулятор перевода)

Концентрация амилазы измеряется в Ед / л (условные единицы) и мккат / л (единицы СИ). Формула преобразования приведена ниже:

Ед / л x 0,0167 = мккат / л

Пример рассмотрения

Тип образца (сыворотка, плазма, моча, жидкости полости тела)

Сыворотка, плазма, моча

Антикоагулянт

ЭДТА или гепарин; цитрат и фторид ингибируют реакцию

Стабильность

Стабильность амилазы в образцах сыворотки, плазмы и мочи человека следующая: 30 дней при 2-8 ° C, 7 дней при 20-25 ° C.Он стабилен в моче в течение 10 дней при 2-8 ° C или 2 дней при 20-25 ° C.

Помехи

  • Липемия / помутнение: Сильная липемия / помутнение (индекс помутнения> 1500)
  • Гемолиз: (индекс гемолиза> 500)
  • Иктеричность: (желтушность> 60)
  • Глюкоза: > 2000 мг / дл. Снижение восстановления примерно на 10% при концентрации глюкозы 4500 мг / дл
  • Аскорбиновая кислота : снижает уровень амилазы при концентрации аскорбиновой кислоты> 100 мг / дл

Интерпретация теста

Повышенная активность амилазы (гиперамилаземия)

  • Патофизиологический
    • Острый панкреатит: Увеличение и уменьшение сывороточной амилазы имеет тенденцию к параллельному увеличению липазы.Чтобы считаться значимыми, значения должны быть как минимум двойными контрольными значениями, и часто могут достигать 7-10 раз больше нормы. Значения амилазы достигают максимума через 12-48 часов и становятся нормальными в течение 8-14 дней после приступа панкреатита у собак. Повышенное содержание амилазы у кошек с панкреатитом наблюдается редко. Обратите внимание, что у животных с панкреатитом (или кишечным заболеванием) концентрации амилазы часто выше в асцитической жидкости, чем в крови.
    • Хроническая почечная недостаточность: Как обсуждалось выше, повышение уровня амилазы происходит из-за образования макроамилазы (полимеризации с глобулинами).
    • Пониженная СКФ: Это может вызвать повышение уровня амилазы (до 2–3 раз выше нормы) при отсутствии серьезного заболевания поджелудочной железы. Если у пациента с азотемией показатели амилазы в 2–3 раза превышают контрольные значения, панкреатит следует рассматривать как диагноз. Уровень амилазы у кошек с нарушениями, связанными с почечной азотемией, варьируется. Однако этот механизм может не применяться к собакам. Собаки обычно не выводят амилазу через почки. Повышенная амилаза, наблюдаемая у собак с состояниями, связанными со сниженной СКФ (преренальная, почечная, постренальная азотемия), может быть связано с образованием макроамилазы.
    • Кишечное заболевание / непроходимость: Возможно умеренное повышение уровня амилазы.
.

Амилаза - информация о моче | Гора Синай

Выберите Failure SpecialtyAddiction MedicineAddiction PsychiatryAdolescent MedicineAdvanced сердца и TransplantAllergy и ImmunologyAlzheimer в DiseaseAnatomic Патология и клиническая PathologyAnesthesiologyBariatric SurgeryBlood Banking / Переливание MedicineBody ImagingBreast Рак - грудиПластика ImagingCancer (онкология) CardiologyCardiovascular компьютерной TomographyCardiovascular DiseaseCardiovascular SurgeryCerebrovascular Болезни / StrokeChild NeurologyChild и подростковая PsychiatryColon и ректальной хирургии / ProctologyCornea, Внешние болезни и Рефракционная хирургияМедицина критических состоянийКлиническая медицина - АнестезиологияСтоматологическая онкологияСтоматологияДерматологияДерматопатология - ДерматологияУхо, нос, горло / отоларингологияЭхокардиографияЭлектродиагностическая медицинаЭкстренная медицинаЭндокринная медицина, диабет и болезни костейГенерикологическая медицинаГенологическая медицина necologic OncologyHand SurgeryHead & шеи SurgeryHeadache MedicineHematology-OncologyHospital MedicineInfectious DiseaseInternal MedicineInterventional CardiologyInterventional NeuroradiologyInterventional RadiologyIntestinal TransplantationKidney / Поджелудочная TransplantationLiver MedicineLiver SurgeryLiver TransplantationMaternal и фетальный MedicineMetabolism / DiabetesNephrologyNeuro-OphthalmologyNeurocritical CareNeurologyNeuropsychologyNeuroradiologyNeurosurgeryNewborn MedicineNuclear CardiologyNuclear MedicineObesity MedicineObstetrics и GynecologyOccupational MedicineOcular OncologyOphthalmic PathologyOphthalmic Пластиковые SurgeryOphthalmologyOptometryOral / челюстно SurgeryOrthopedics & Ортопедические SurgeryPain ManagementPediatric & Подростков Гинекология, детская аллергия и иммунология, педиатрическая анестезия, детская кардиология, детская сердечно-сосудистая хирургия, детская реанимация, педиатрия, ухо, нос, горло / отоларингология, неотложная детская медицина, педиатрическая эндокринология, педиатрия врачебный GastroenterologyPediatric Гематология-OncologyPediatric HepatologyPediatric Инфекционного DiseasesPediatric нефрология и HypertensionPediatric NeurologyPediatric NeurosurgeryPediatric OphthalmologyPediatric PulmonologyPediatric RadiologyPediatric RheumatologyPediatric Спорт MedicinePediatric SurgeryPediatric UrologyPediatricsPlastic и реконструктивная SurgeryPodiatryPrimary CarePsychiatryPsychologyPublic здоровье и общий Профилактический MedicinePulmonary MedicineRadiation OncologyRadiologyRehabilitation и физической MedicineReproductive EndocrinologyRetina - Medical & SurgicalRheumatologyShoulder & Elbow SurgerySleep MedicineSpinal шнур Травма MedicineSpine SurgerySports медицина ( Реабилитация) КосоглазиеХирургияХирургическая реанимацияХирургическая онкологияТоракальная хирургияТрансплантацияУрогинекологияУрологияУвеитСосудистая хирургия

.

Смотрите также

Свежие записи
Июнь 2018
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Авг    
 123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930