Операции на уретре у женщин


Статья «Лечение стриктуры уретры»

Насколько актуальна проблема стриктуры уретры?

Стриктура уретры или сужение мочеиспускательного канала является одним из распространенных урологических заболеваний. По данным статистики, стриктурой уретры страдают до 1% мужского населения. У женщин стриктура уретры встречается значительно реже и бывает осложнением травм, некоторых операций и лучевой терапии онкологических заболеваний. 

В крупных мегаполисах каждый год в результате только автомобильных аварий или травм на производстве более 150 человек получают переломы костей таза, которые сопровождаются развитием стриктуры уретры и, безусловно, требуют хирургического лечения. 

Помимо травм, частыми причинами возникновения стриктур уретры являются медицинские вмешательства на мочеиспускательном канале, такие как трансуретральная резекция, различные методы эндоскопического удаления камней мочевой системы, малоинвазивные лечебные вмешательства по поводу новообразований простаты (HIFU, брахитерапия и др.). 

Даже травматичная установка уретрального катетера или его длительное нахождение в мочеиспускательном канале могут привести к развитию стриктуры уретры, особенно у больных, страдающих ишемической болезнью сердца.

Другими частыми причинами стриктур уретры являются воспалительные заболевания мочеиспускательного канала, среди которых сегодня преобладает склерозирующий лихен (Lichen Sclerosus, Balanitis xerotica obliterans). 

Гонорея и другие инфекции, передаваемые половым путем, и связанный с ними уретрит, осложненный стриктурой уретры, сегодня встречаются редко. Они, как правило, хорошо и своевременно лечатся антибиотиками. Таким образом, стриктура уретры является второй по частоте, после аденомы предстательной железы, причиной затрудненного мочеиспускания у мужчин.

Стриктура уретры: симптомы 

Стриктура уретры проявляется ослаблением струи мочи, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря и затрудненным мочеиспусканием. 

Иногда опорожнить мочевой пузырь совсем невозможно, и развивается задержка мочеиспускания. В этом случае пытаться вывести мочу с помощью катетера рискованно, можно повредить уретру, что осложнит течение стриктурной болезни.

Если пациент знает о существовании у него стриктуры уретры, при задержке мочеиспускания необходимо обратиться к врачу-урологу, который установит в мочевой пузырь специальный дренаж – эпицистостому, через который и будет выделяться моча до операции по восстановлению проходимости уретры.

Стриктура уретры: диагностика

Обследование при стриктуре уретры начинается с подробной беседы с больным, анализа его жалоб и истории развития заболевания. Специфическая часть обследования включает в себя проведение нескольких процедур. 

К ним относятся:

1. Определение скорости потока мочи, или урофлоуметрия. Ниже на рис.1 Вы видите типичную картинку кривой скорости мочеиспускания у пациента со стриктурой уретры. Она именуется «плоская кривая». В норме максимальная скорость потока мочи (Qmax) должна быть выше 15 мл/сек. На представленной картинке Qmax = 5,1 мл/сек. При Qmax ≤ 5 мл/сек вероятность полного прекращения мочеиспускания в течение ближайшего месяца превышает 50%.

2. Рентгеновское исследование мочеиспускательного канала, или уретрография. Суть его заключается в том, что в мочеиспускательный канал вводится рентген-контрастное вещество, которое позволяет определить сам факт наличия стриктуры уретры, ее расположение в определенном отделе мужской уретры (висячий или пенильный, бульбозный, мембранозный, простатический), протяженность или длину стриктуры. На рис. 2 представлена уретрограмма короткой стриктуры бульбозой уретры (указана стрелкой).

Возникновение таких стриктур может быть связано с тупой травмой промежности (удар, падение), введением в мочеиспускательный канал различных инструментов (уретроцистоскоп, катетер и т.д.), реже как последствие инфекций, например гонореи.

Такие стриктуры как правило возникают в результате травматичных инструментальных манипуляций на мочеиспускательном канале (уретроскопия, цистоскопия, катетеризация), химических ожогов уретры (введение растворов антисептиков несоответствующей концентрации), а также в результате таких воспалительных процессов, как склерозирующий лихен.

3. Достаточно часто для визуальной оценки стриктуры и мочеиспускательного канала в целом требуется проведение оптического осмотра уретры и мочевого пузыря или уретроцистоскопии. Эта процедура как правило выполняется с помощью гибкого оптического инструмента, уретроцистоскопа, и при правильном выполнении практически не причиняет дискомфорта. На рис. 4 представлено изображение стриктуры уретры, полученное при уретроцистоскопии. Информация, полученная при уретроцистоскопии позволяет лучше спланировать хирургическое лечение и определить его вид и объем.

Для диагностики степени повреждения окружающего мочеиспускательный канал и обеспечивающего его кровоснабжение спонгиозного тела (степень спонгиофиброза) используются такие методы исследования, как магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) уретры. Эти методы диагностики носят вспомогательный характер, но иногда позволяют спрогнозировать эффективность того или иного метода хирургического лечения.

Почему важно избавиться от стриктуры уретры?

Если мочеиспускание происходит с затруднением и нарушается отток мочи, то в мочевой системе начинает размножаться инфекция, в результате чего, в первую очередь, страдают почки. 

Самым грозным осложнением стриктуры уретры является почечная недостаточность, то есть неспособность почек работать, что может угрожать жизни пациента. 

Стриктура уретры может приводить к образованию камней мочевой системы, способствовать ухудшению функции мочевого пузыря. При тяжелом течении стриктурной болезни уретры, последняя полностью теряет свою проходимость и самостоятельное мочеиспускание становится невозможным. 

Если не восстановить проходимость мочеиспускательного канала, выведение мочи в такой ситуации может осуществляться только через катетер, установленный в мочевой пузырь через прокол внизу живота (эпицистостома). Нужно помнить, что мочеиспускательный канал у человека один. Если он сужается, то нет парного органа, который мог бы его заменить. Неработающий мочеиспускательный канал представляет большую проблему для функций всей мочевой системы.

Как лечится стриктура уретры?

Если стриктура уретры выявлена, то ее лечением должен заниматься опытный специалист, который владеет всем современным арсеналом методов лечения стриктуры уретры, так как зачастую окончательный выбор наиболее эффективной методики происходит непосредственно во время операции. 

Современный реконструктивный хирург-уролог должен получить соответствующее образование и подготовку в ведущих центрах реконструктивной урологии у известных специалистов. Оно должен постоянно повышать свою квалификацию и участвовать в международных съездах и симпозиумах по данной тематике. 

Главное же, он должен иметь достаточный практический опыт для поддержания своих хирургических навыков и, согласно общему мнению экспертов в области реконструктивной урологии, выполнять не меньше 30 – 40 реконструктивно-пластических операций на уретре в год. 

Как правило, не более 5% урологов даже в самых развитых странах мира полностью соответствуют таким требованиям. После обследования, квалифицированный специалист, на основании его результатов, предложит пациенту оптимальный метод хирургического лечения. 

При коротких, не более 1 – 1,5 см длиной стриктурах бульбозного отдела уретры, методом выбора является эндоскопическая операция, которая называется внутренняя оптическая уретротомия (ВОУ). Суть этой операции заключается в том, что место сужения мочеиспускательного канала под контролем глаза рассекается с помощью эндоскопического ножа уретротома. Таким образом, увеличивается просвет уретры и восстанавливается мочеиспускание. Важно отметить, что эффективность впервые выполненной уретротомии может достигать 60-70%, при условии, что она выполнена по показаниям. Вторая уретротомия при рецидиве стриктуры уретры будет эффективной не более чем в 20-30% случаев. Третья не эффективна практически никогда.

Если стриктура уретры расположена в висячем (пенильном) или мембранозном отделах уретры, а также имеет большую длину, чем 1 – 1,5 см пациенту будет показана реконструктивная хирургическая операция пластика стриктуры уретры, которая может проводиться несколькими методами. При стриктурах бульбозной и мембранозной уретры широко применяются методики анастомотической пластики (по Хольцову, по Webster), когда пораженный суженный участок уретры полностью иссекается, а здоровые и неизмененные края мочеиспускательного канала сшиваются между собой. Эффективность таких операций в опытных руках превышает 90%.

При расположении стриктуры уретры в висячем (пенильном) отделе, а также при длине стриктуры более 3-4 см выполняются операции так называемой аугментационной уретропластики, когда просвет уретры расширяется за счет вставки в него здоровой ткани из других частей тела. Такими тканями может быть слизистая оболочка полости рта (щека, язык) в виде свободной заплатки или кожа крайней плоти полового члена в виде также свободной заплатки или кровоснабжаемого лоскута на питательной ножке. 

При таких операциях просвет уретры рассекается и в область рассечения вставляется перемещенная ткань, что приводит к расширению уретры до нормальных размеров. Эффективность аугментационной пластики уретры находится в пределах 75 – 85%.

При полном закрытии (облитерации) просвета уретры при расположении стриктуры в висячем (пенильном) отделе или при длине зоны облитерации более 3-4 см, используются методики полного замещения уретры на вновь создаваемую из других тканей (как правило слизистая оболочка полости рта). Подобные операции выполняются в минимум в 2 этапа. На первом этапе полностью иссекается пораженный сегмент уретры и на его мес о импланируется лоскут слизистой полости рта, которая приживается на хорошо крвоснабжаемых тканях. Минимум через 6 месяцев выполняется второй этап операции – формирование уретральной трубки. Если после 1-го этапа слизистая полости рта плохо прижилась, он выполняется повторно. Эффективность данных методик пластики уретры варьирует от 65 до 85%.

От чего зависит эффективность лечения стриктуры уретры

Эффективность хирургического лечения стриктуры уретры безусловно зависит в первую очередь от квалификации оперирующего специалиста. Немаловажным фактором является наличие хорошо оборудованной операционной (качественный операционный стол, специальные подставки для ног, головной осветитель и многое другое). Важно иметь в своём распоряжении полный спектр необходимых хирургических инструментов, шовных материалов, специальных катетеров и многое другое. При наличии стриктуры уретры рекомендуем сразу ответственно подойти к выбору клиники о оперирующего хирурга, т.к. первая операция является самой эффективной. Повторные операции намного сложнее и имеют меньшую частоту успеха. 

В Урологической клинике ЕМС имеется все необходимое оборудование для проведения реконструктивных операций на уретре и других органах мочеполовой системы. Операционная имеет лучшие операционные столы, системы подачи очищенного воздуха и стерилизации хирургических инструментов гарантируют отсутствие бактериальных агентов в зоне проведения операции. Комфортные палаты стационара оборудованы всем необходимым для удобства наших пациентов. Ну а сестринских и врачебный уход за послеоперационными больными в EMC находится на уровне лучших стационаров мира. Мы ответственно заявляем, что лечение стриктуры уретры в Клинике Урологии EMC отвечает самым современным стандартам и нашим пациентам нет необходимости ехать за рубеж для лечения стриктуры уретры.

Операции на уретре - найдено 2220 цен в Москве, 544 адреса

Цены: от 450р. до 705040р.

544 адреса, 2220 цен, средняя цена ?р.

Чудо Доктор на Школьной 11

ул. Школьная, д. 11

ул. Школьная, д. 11

Рассечение наружного отверстия мочеиспускательного канала (меатотомия)

8800 р.

Удаление инородного тела из уретры

3190 р.

Коагуляция полипов уретры до 5 см аппаратом «Сургитрон»

5500 р.

показать еще 14

Московский Доктор на Коктебельской

ул. Коктебельская, д. 2, корп. 1

ул. Коктебельская, д. 2, корп. 1

Удаление полипа уретры (дистальный отдел) методом Сургитрон

4500 р.
Чудо Доктор на Школьной 49

ул. Школьная, д. 49

ул. Школьная, д. 49

Рассечение наружного отверстия мочеиспускательного канала (меатотомия)

8800 р.

Удаление инородного тела из уретры

3190 р.

Коагуляция полипов уретры до 5 см аппаратом «Сургитрон»

5500 р.

показать еще 14

Скандинавский Центр Здоровья на 2-й Кабельной

ул. 2-я Кабельная, д. 2, стр. 25, стр. 26, стр. 37

ул. 2-я Кабельная, д. 2, стр. 25, стр. 26, стр. 37

Меатотомия

10000 р.

Удаление полипа уретры

28000 р.

Иссечение парауретральной кисты

24000 р.
ТрастМед на Александра Солженицына

ул. Александра Солженицына, д. 5, стр. 1

ул. Александра Солженицына, д. 5, стр. 1

Меатотомия I кат. сложности

4000 р.

Меатотомия III кат. сложности

9200 р.
Бест Клиник на Новочерёмушкинской

ул. Новочерёмушкинская, д. 34, корп. 2

ул. Новочерёмушкинская, д. 34, корп. 2

Удаление полипа уретры

6820 р.

Иссечение парауретральной кисты

30360 р.

Уретральная меатотомия

3010 р.

показать еще 5

Клиника Здоровья в Климентовском переулке

Климентовский пер., д. 6

Климентовский пер., д. 6

Вылущивание парауретральной кисты с обезболиванием

33500 р.

Рассечение наружного отверстия уретры (меатотомия)

8500 р.

Удаление полипа уретры

12000 р.
Евро-Мед на Красина

ул. Красина, д. 14, стр. 2

ул. Красина, д. 14, стр. 2

Удаление инородного тела уретры

7315 р.
МедЦентрСервис в Коньково

ул. Миклухо-Маклая, д. 43

ул. Миклухо-Маклая, д. 43

Удаление инородного тела из уретры

4000 р.

Меатотомия

4500 р.

Пластика уретры при гипоспадии (I степени сложности)

30000 р.

показать еще 2

МедЦентрСервис в Лефортово

ул. Авиамоторная, д. 41Б

ул. Авиамоторная, д. 41Б

Удаление инородного тела из уретры

4000 р.

Меатотомия

4500 р.

Пластика уретры при гипоспадии (I степени сложности)

30000 р.

показать еще 2

МедЦентрСервис в Солнцево

ул. Главмосстроя, д. 7

ул. Главмосстроя, д. 7

Удаление инородного тела из уретры

4000 р.

Меатотомия

4500 р.

Пластика уретры при гипоспадии (I степени сложности)

30000 р.

показать еще 2

МедЦентрСервис на ул. 1905 года

ул. 1905 года, д. 21

ул. 1905 года, д. 21

Удаление инородного тела из уретры

4000 р.

Меатотомия

4500 р.

Пластика уретры при гипоспадии (I степени сложности)

30000 р.

показать еще 2

МедЦентрСервис на Черняховского

ул. Черняховского, д. 8

ул. Черняховского, д. 8

Удаление инородного тела из уретры

4000 р.

Меатотомия

4500 р.

Пластика уретры при гипоспадии (I степени сложности)

30000 р.

показать еще 2

МедЦентрСервис в Марьино

ул. Новомарьинская, д. 32

ул. Новомарьинская, д. 32

Удаление инородного тела из уретры

4000 р.

Меатотомия

4500 р.

Пластика уретры при гипоспадии (I степени сложности)

30000 р.

показать еще 2

Евро-Мед на Мневниках

ул. Мневники, д. 6

ул. Мневники, д. 6

Удаление инородного тела уретры

7315 р.
МедЦентрСервис на Ленинградском проспекте

Ленинградский пр-т, д. 67, корп. 1

Ленинградский пр-т, д. 67, корп. 1

Меатотомия

4500 р.

Удаление инородного тела из уретры

4000 р.

Пластика уретры при гипоспадии (I степени сложности)

30000 р.

показать еще 2

МедЦентрСервис в Отрадном

ул. Пестеля, д. 11

ул. Пестеля, д. 11

Удаление инородного тела из уретры

4000 р.

Меатотомия

4500 р.

Пластика уретры при гипоспадии (I степени сложности)

30000 р.

показать еще 2

Бест Клиник в Спартаковском переулке

Спартаковский пер., д. 2, стр. 11

Спартаковский пер., д. 2, стр. 11

Удаление полипа уретры

6820 р.

Иссечение парауретральной кисты

30360 р.

Уретральная меатотомия

3010 р.

показать еще 5

Бест Клиник на Ленинградском шоссе

Ленинградское шоссе, д. 116

Ленинградское шоссе, д. 116

Удаление полипа уретры

6820 р.

Иссечение парауретральной кисты

30360 р.

Уретральная меатотомия

3010 р.

показать еще 5

МедикСити на Полтавской

ул. Полтавская, д. 2

ул. Полтавская, д. 2

Меатотомия

9000 р.

Удаление эндоуретрального полипа (1 категория)

7300 р.
Детская клиника ЕМЦ на Трифоновской

ул. Трифоновская, д. 26

ул. Трифоновская, д. 26

Меатотомия простая

25620 р.

Удаление инородных тел (конкрементов) из дистальной уретры

28719 р.

показать еще 28

ЦЭЛТ на шоссе Энтузиастов

Шоссе Энтузиастов, д. 62

Шоссе Энтузиастов, д. 62

Меатотомия

2500 р.

Удаление полипа уретры

10000 р.

Иссечение парауретральной кисты

87000 р.

показать еще 3

GMS Clinic на 2-й Ямской

ул. 2-я Ямская, д. 9

ул. 2-я Ямская, д. 9

Внутренняя уретротомия простая

135000 р.

Пластика уретры по Хольцову

274290 р.

Пластика уретры букальным лоскутом

363430 р.

показать еще 7

GMS Clinic в 1-м Николощеповском переулке

1-й Николощеповский пер., д. 6, стр. 1

1-й Николощеповский пер., д. 6, стр. 1

Выпадение слизистой уретры - причины, симптомы, диагностика и лечение

Выпадение слизистой уретры – это патологическое состояние, характеризующееся выходом складки слизистой оболочки из отверстия мочеиспускательного канала. Симптомами патологии являются нарушения мочеиспускания (затрудненность или, напротив, недержание), наличие видимого образования, выступающего из уретры, редко – гематурия. Диагностика производится на основании данных общего осмотра, дополнительно используют уретроцистоскопию, изучение анамнеза жизни. В процессе лечения применяют катетеризацию и хирургические методики, вспомогательная терапия включает гормональные и противомикробные средства.

Общие сведения

Выпадение слизистой уретры, или пролапс слизистой оболочки мочеиспускательного канала – почти исключительно женское заболевание, обусловленное рядом анатомических особенностей мочеполовой системы. Выделяют два возрастных пика данного состояния – препубертатный период (до 14-15 лет) и климактерический возраст (45-55 лет). Порядка 80% всех случаев патологии регистрируется у девочек и женщин данных возрастных групп. Это обусловлено гормональными особенностями женского организма в данные периоды жизни и влиянием эндокринных показателей на функционирование мочеполовой системы. Точные статистические данные относительно пролапса слизистой неизвестны.

Выпадение слизистой уретры

Причины

Непосредственной причиной выпадения слизистой является опущение (птоз) мочевого пузыря на фоне повышенной рыхлости околопузырной жировой клетчатки и подслизистого слоя уретры. Такие нарушения возникают при изменении гормонального фона, вызванном процессами полового созревания, беременностью или климаксом. Анатомические особенности мочеполовой системы у женщин – увеличенная ширина и уменьшенная длина мочеиспускательного канала по сравнению с мужской уретрой – также способствуют развитию пролапса. Имеется ряд предрасполагающих факторов, наличие которых значительно увеличивает риск патологии:

  • Травмы мочеиспускательного канала. Травматизация уретры может уменьшить сцепление слизистого слоя с подлежащими тканями и облегчить процесс выхода в виде складки наружу. Травмы могут быть нанесены в результате медицинских манипуляций (цистоскопия, катетеризация), прохождения конкремента (при мочекаменной болезни), очень редко – во время полового акта.
  • Многократные роды. Неоднократный процесс родов способствует развитию патологии посредством сразу нескольких механизмов. Беременность изменяет гормональный фон, влияющий на состояние мочеполовой системы, рождение ребенка может травмировать уретру и значительно повышает внутрибрюшное давление, что тоже способствует выпадению.
  • Хронические запоры. Статистически определено, что примерно у 40% женщин с таким состоянием в анамнезе имеются эпизоды длительных запоров. Возникновение выпадения слизистой оболочки обусловлено переполнением толстого кишечника и скачкообразным изменением внутрибрюшного давления при попытках дефекации.
  • Тяжелые физические нагрузки. При наличии определенных предрасполагающих факторов (рыхлость подслизистого слоя) возможно выпадение слизистой мочеиспускательного канала под действием физических нагрузок. Они повышают внутрибрюшное давление, «выталкивая» ткани в ослабевших участках.
  • Хронические воспалительные процессы. Уретриты и циститы сопровождаются отеком тканей, их инфильтрацией иммунокомпетентными клетками и поэтому ослабляют связь слизистого слоя с подлежащими оболочками. Ткани приобретают патологическую подвижность, что в определенных условиях может приводить к выпадению.

Патогенез

В основе патологического состояния лежит целый ряд факторов, которые приводят к ослаблению связи слизистой с подслизистой пластинкой уретры. В большинстве случаев причиной является нарушение гормонального фона – недостаток или резкие изменения уровня эстрогенов, что наблюдается у подростков и во время климакса. Гормоны сложным образом воздействуют на процессы кровообращения и функционирования женской мочеполовой системы, колебания их количества ведут к увеличению подвижности слизистой уретры. Повышение внутрибрюшного давления (в результате физических нагрузок), травмы малого таза, врожденная слабость связочного аппарата также способствуют выходу участка слизистой из просвета мочеиспускательного канала.

В процессе выпадения конечные отделы слизистой формируют складку, которая собственно и выходит наружу. Нетипичное положение в совокупности с давлением, оказываемым краями отверстия, нарушает процессы кровоснабжения в тканях. Формируется венозный застой, из-за которого складка приобретает синюшный оттенок и отекает, что еще больше осложняет кровообращение. Это сопровождается болезненностью, раздражением нервных окончаний уретры, становится причиной частых позывов к мочеиспусканию. В некоторых ситуациях отек фрагмента мочеиспускательного канала приводит к затрудненному оттоку мочи и рефлюксу жидкости обратно в мочевой пузырь. Повышается риск инфекции уретры, мочевого пузыря, лоханок почек.

Классификация

Существует несколько клинических разновидностей выпадения слизистой уретры, различающихся между собой патанатомической картиной и возрастом возникновения патологии. Необходимость выделения отдельных типов заболевания обусловлена разными подходами к лечению, неодинаковыми прогностическими перспективами и другими обстоятельствами. В связи с этим в современной урологии разработаны две параллельные системы классификации, которые разделяют все случаи данного состояния на несколько форм. По клинической картине выделяют два основных типа патологии:

  • Сегментарный пролапс. Складка слизистой представлена только сегментом или одной стороной уретры. Протекает с меньшими по выраженности проявлениями – болезненность умеренная или отсутствует, нарушений оттока мочи не наблюдается. В ряде случаев такой тип состояния может самопроизвольно излечиваться.
  • Циркулярный пролапс. Выпадению подвергается вся окружность слизистой уретры. Считается формой патологии с более серьезным течением. Может сопровождаться выраженными болями и сильным отеком с нарушением оттока мочи. Нередко является сопутствующим признаком такой патологии, как опущение мочевого пузыря.

Другая классификация пролапса слизистой разработана с учетом возраста больных, точнее – возрастных особенностей их мочеполовой системы. От разновидности патологии зависит вид комплекса лечебных мероприятий, выбор консервативной или хирургической методики устранения состояния, рекомендации по предотвращению рецидива. Также у разных (по данной системе классификации) типов патологии неодинаковая этиология, что накладывает свой отпечаток на прогноз заболевания. По этой схеме выделяют следующие виды выпадения:

  • Препубертатная форма. Возникает у девочек младше 15 лет, основные причины развития – врожденные особенности мочеполовых органов, нестабильность гормонального фона в период полового созревания. Хорошо поддается консервативному лечению, при беременности существует риск рецидива.
  • Постменопаузальная форма. Регистрируется преимущественно у женщин старше 40-50 лет, обусловлена резким снижением функционирования яичников и падением уровня эстрогенов. С переменным успехом устраняется консервативными методами, нередко требуется хирургическая коррекция.
  • Парадоксальная форма. Может развиваться в любом возрасте под влиянием различных факторов – беременности, физических нагрузок, травм, операций на органах мочеполовой системы. Методы лечения определяются выраженностью патологии и наличием сопутствующих заболеваний.

Симптомы

Выраженность проявлений при пролапсе слизистой может различаться, что зависит от вида патологии (сегментарное или циркулярное выпадение), объема вышедших во внешнюю среду тканей и ряда других факторов. Большинство женщин отмечают ощущение наличия постороннего предмета в области выхода мочеиспускательного канала, которое сменяется чувством болезненности и жжения. При ощупывании и осмотре половых органов в зоне отверстия уретры обнаруживается плотное образование розового или синюшного цвета, болезненное при прикосновениях. Отечные явления могут распространяться и на половые органы – малые половые губы и уздечка клитора увеличиваются, наблюдается их покраснение, при ходьбе возникают неприятные ощущения.

Расстройства мочеиспускания при выпадении слизистой довольно разнообразны. Нередко отмечаются жалобы на частые и болезненные позывы к опорожнению мочевого пузыря (императивные или повелительные позывы). У ряда женщин может возникать недержание мочи, выражающееся в выделении небольших объемов жидкости во время сна или неспособности задерживать мочеиспускание при позывах к нему. В тяжелых случаях отек слизистой способен приводить к нарушению оттока мочи и ее острой задержке (ишурия), в моче обнаруживается примесь крови. Иногда кровянистые выделения из уретры (уретроррагии) могут отмечаться и без мочеиспускания – при пальпации половых органов, в виде пятен на нижнем белье или средствах гигиены.

Осложнения

Наиболее распространенным осложнением выпадения слизистой является развитие воспалительных заболеваний мочевыделительных путей – уретритов и циститов, которые могут осложняться другими, более серьезными патологиями (пиелонефритом). Инфекция возникает по причине нарушения кровообращения в мочеполовой системе и уродинамических расстройств, способствующих проникновению болезнетворных микроорганизмов. Редко наблюдаются сильные и частые кровотечения из защемленного участка оболочки, способные вызывать анемию. Пролапс иногда становится проявлением более серьезных внутренних патологических процессов (например, птоза или опущения мочевого пузыря), поэтому при наличии такого состояния необходимо полное обследование мочеполовой системы.

Диагностика

В урологической и гинекологической практике определение выпадения слизистой уретры обычно не представляет особых сложностей из-за выраженности симптомов и специфичности клинической картины. Диагностикой и лечением состояния занимается врач-уролог или гинеколог, иногда в кооперации с хирургами и эндокринологами. Постановка диагноза основывается на ряде факторов – картине гинекологического осмотра и эндоскопических исследований, изучении возрастных и анатомических особенностей пациента, лабораторных анализов. Чаще всего определение пролапса слизистой уретры производится по следующему алгоритму:

  • Опрос и общий осмотр. Специалист анализирует жалобы (болезненность в области половых органов, расстройства мочеиспускания), выясняет их длительность, условия возникновения. При осмотре в зоне отверстия уретры определяется эластичное плотное выбухание слизистой, часто отечное и синюшного цвета, отек также распространяется на область малых половых губ. Иногда возможны кровянистые выделения, усиливающиеся при прикосновении или надавливании.
  • Эндоскопические исследования. Уретроцистоскопия позволяет определить локализацию поражения (в случае выпадения – терминальные отделы мочеиспускательного канала) и сохранность проходимости мочеиспускательного канала. Как альтернатива при задержке мочи применяется лечебно-диагностическая катетеризация.
  • Лабораторные исследования. Общий анализ мочи может выявлять макрогематурию, обусловленную (при микроскопическом изучении) наличием неизмененных эритроцитов. Изменения в крови не обнаруживаются, при присоединении инфекции мочевыводящих путей возможны неспецифические признаки воспаления, при хронических уретроррагиях – анемия. Анализ крови на уровень женских половых гормонов иногда подтверждает снижение эстрогенов, что косвенно указывает на возможность развития пролапса.

Во многих случаях для постановки диагноза достаточно осмотра и расспроса больной, другие методы определения состояния в основном направлены на выявление его причин и возможных осложнений, проведение дифференциальной диагностики. Последняя осуществляется с неопластическими процессами в уретре (папилломы, опухоли), опущением мочевого пузыря и пролапсом мочеиспускательного канала (ПМК). ПМК отличается от выпадения слизистой выходом через отверстие всех слоев уретры, что приводит к более тяжелым нарушениям кровообращения, выраженной симптоматике и часто требует хирургического лечения.

Лечение выпадения слизистой уретры

Терапевтические мероприятия при пролапсе достаточно разнообразны, включают как консервативные методики местного и общего характера, так и хирургические вмешательства. Выбор схемы лечения зависит от причин, вызвавших заболевание, его выраженности, наличия или отсутствия сопутствующих патологий и иных обстоятельств. Немаловажную роль играет вспомогательная терапия, направленная на предупреждение инфекционных осложнений, снижение риска рецидива данного состояния. В целом лечение выпадения включает следующие методики:

  • Консервативные мероприятия. Предполагают использование теплых сидячих ванн с экстрактами трав и некоторыми лекарственными препаратами, цель назначения которых – снизить выраженность отечных явлений. Такая терапия может применяться как изолированно (при легких неосложненных случаях выпадения), так и в качестве подготовительного этапа к другим методам.
  • Установка катетера. Катетеризация мочевого пузыря используется не только для облегчения оттока мочи или уменьшения уродинамических нарушений, но и как метод «вправления» выпавшей складки и фиксации слизистой. Катетеризация на 10-12 дней эффективно показала себя при данном состоянии, является альтернативой хирургическому вмешательству.
  • Хирургическое лечение. При тяжелых и рецидивирующих случаях выпадения, выраженных кровотечениях из уретры показано оперативное вмешательство. В зависимости от ситуации оно может сводиться к укреплению мочеиспускательного канала (слинговая уретропексия TVT, TVT-O), подтягиванию слизистой оболочки (пликация) или иссечению вышедшего за пределы уретры участка тканей (резекция слизистой). Иногда операция может быть комплексной – например, проводиться одновременно с устранением птоза мочевого пузыря.

Вспомогательная терапия при наличии пролапса слизистой включает использование антибактериальных средств (для лечения и профилактики инфекционных осложнений), общережимные мероприятия, гимнастику по укреплению мышечной фиксации органов мочеполовой системы. Если причиной патологии выступают гормональные нарушения (дефицит эстрогенов), то под контролем эндокринолога назначают препараты для их устранения. Хорошие результаты показывает местное использование эстрогенсодержащих средств в виде вагинальных суппозиториев и мазей.

Прогноз и профилактика

Прогноз выпадения слизистой уретры, как правило, благоприятный, данное состояние редко приводит к серьезным и жизнеугрожающим осложнениям. При своевременно начатом лечении пролапс устраняется достаточно быстро, не успевает привести к таким проблемам как затруднение оттока мочи или анемия вследствие хронического кровотечения из уретры. Препубертатные формы патологии являются основанием для более тщательного контроля состояния мочеполовой системы во время беременности, поскольку в этот период велик риск развития рецидива. Профилактика выпадения сводится к общетерапевтическим рекомендациям – своевременному лечению инфекций мочевыводящих путей, контролю массы тела, исключению чрезмерных физических нагрузок, ведению активного образа жизни.

Транспозиция уретры у женщин: подготовка, методика проведения

Пластическая операция, применяемая для смещения внешнего прохода мочеиспускательного канала на 1−1,5 см выше от влагалищного входа, называется «транспозиция уретры». Суть данного хирургического вмешательства состоит в том, что специалисты увеличивают расстояние между мочеиспускательным каналом и влагалищем, а также уменьшают подвижность мочевого пузыря, прибегая к умеренному растяжению.

Аномалии в почках или мочевом пузыре и каналах не редко требуют хирургии.

Показания

Показания к выполнению хирургического вмешательства:

  • хронический или посткоитальный цистит;
  • дистопия уретры;
  • гипермобильность уретры.
Вернуться к оглавлению

Цистит, дистопия и гипермобильность уретры

Цистит представляет собой воспалительные процессы, которые происходят в мочевой полости женщин. Зачастую в появлении данного заболевания виноваты бактерии. Инфекции в мочевом пузыре нередко вызывают острые болевые ощущения, к тому же, могут дать осложнение и переместиться на почки. В случае, когда терапия цистита была неправильной, воспаление принимает хроническую форму и именуется хроническим циститом.

Посткоитальный цистит — это разновидность цистита, обостряющегося после сексуальной близости и дающая о себе знать спустя 24−48 часов. Это заболевание усугубляется почти после любого полового акта, независимо от того, имело ли место использования презерватива. Сопровождается данный цистит сильной болью.

Нарушение структуры уретры из-за цистита, дистопии или гипермобильности требует оперирования.

Дистопия внешнего отверстия уретры является унаследованной патологией, для нее характерно низкое местоположение наружного прохода мочеиспускательного канала, базирующегося практически на фронтальной стенке влагалища. Дистопия почти постоянно выступает возбудителем цистита, который впоследствии перерастает в хронический цистит.

Гипермобильность уретры — чрезмерная подвижность дальнего отдела мочеиспускательного канала, благодаря чему он покидает зону манометрической впадины во время физического напряжения или же полового акта. Из-за этого во время сексуальной близости уретра перемещается во влагалище, а за счет возвратно-поступательных движений, несвойственная для мочевой системы микрофлора попадает в уретру, впоследствии — в мочевой пузырь, становясь причиной воспалительных процессов.

Вернуться к оглавлению

Противопоказания к транспозиции уретры у женщин

Отмечают следующие противопоказаниями к операции:

  • острые воспаления в уретре или же во влагалище, а также наличие молочницы;
  • случаи, когда женщина еще не перенесла роды, ибо уменьшение подвижности мочеиспускательного канала нередко пагубно сказывается на будущих родах и повышает вероятность травмирования уретры.

Вернуться к оглавлению

Подготовка к операции

Транспозиция мочеиспускательного канала включает в себя стандартную подготовку, как и к другому хирургическому вмешательству. Врач назначает обследование, в которое входит общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, который показывает функциональное состояние всех органов, а также анализ крови на гепатит. В ситуациях, когда присутствуют и другие патологии, пациентке потребуется обратиться за консультацией к еще одному доктору.

Вернуться к оглавлению

Методика проведения операции

Оперирование уретры чаще проводят под местным наркозом, с иссечением органа и подъёмом входа во влагалище на полтора сантиметра.

Операция по транспозиции уретры проводится как амбулаторно, так и в дневном стационаре. При операции применяется и местный, и общий наркоз, однако, многие специалисты сходятся во мнении, что проводить хирургическое вмешательство нужно под местным наркозом. За наркозом проводят катетеризацию мочевой полости, после чего хирурги крепят мочеприемник к катетеру. Затем специалист производит сечение и подгоняет наружный проход уретры вверх разреза, зафиксировав его специальными швами. При помощи операции отклоненное отверстие поднимается на 1−1,5 см выше влагалищного входа, из-за этих манипуляций происходит удлинение и ужимание мочеиспускательного канала.

В завершении транспозиции во влагалище вводится ватный тампон, пропитанный антисептиком, который поможет предотвратить различные воспалительные процессы и гниение. Катетер зачастую остается в мочевой полости на срок до 7-и дней, пока рана не заживет, дабы не допустить контакта раны с мочой. В ситуациях, если операция проходила под местной анестезией, пациентка уходит из операционной уже спустя 2 часа после транспозиции мочеиспускательного канала. Если же транспозиция уретры осуществлялась под общим наркозом, то больной потребуется остаться под наблюдением специалистов в стационаре до утра. Важно сказать, что хирургическое вмешательство лучше перенести, если операция приходится на время критических дней или же на срок 1−2 дня до или после менструации.

Вернуться к оглавлению

Эффективность транспозиции уретры и осложнения

Операция с каждым годом доказывает свою эффективность, как наилучший способ лечения при смещениях внешнего отверстия мочеиспускательного канала. Проведено огромное число клинических исследований, которые показывают, что приблизительно у 80% женщин, подвергшихся транспозиции уретры, число повторений данной патологии уменьшается в 7−10 раз.

Невзирая на то, что данная операция считается нетрудной и длится от 30 до 60 минут, она может иметь и послеоперационные осложнения. Наиболее часто встречающиеся: инфекционно-септические осложнения, а также травмирование целостности мочеиспускательного канала. Имеются меры профилактики послеоперационных воспалений, для которых врачи обычно рекомендуют принимать антибактериальный препарат под названием «Монурал».

Транспозиция уретры: особенности и отдаленные результаты

Кафедра урологии МГМСУ, которую возглавляет профессор Дмитрий Юрьевич Пушкарь, — одна из самых известных кафедр в России, одним из основных направлений которой является урогинекология. Сотрудники кафедры давно признаны самыми опытными специалистами в этой области.

О скрытых моментах, связанных с популярным сегодня хирургическим методом — транспозицией дистального отдела мочеиспускательного канала у женщин — в программе «Час с ведущим урологом» рассказал Михаил Юрьевич Гвоздев, доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова. Тема эта дискутабельная, в том числе из-за того, что врачи зачастую не знают, когда следует прибегать к методике, а когда — воздержаться от ее применения.

М. Ю. Гвоздев Д.м.н., профессор кафедры урологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова

Статистика ИМП и история вопроса

По данным актуальных на сегодня исследований, в США происходит 7 млн случаев инфекций мочевых путей (ИМП) у женщин в год, из них 2 млн приходится на острый цистит. Затраты на внебольничное лечение при этом превышают $1,6 млрд ежегодно (Forman B., 2002). В России же ежегодно имеют место 26–37 млн эпизодов острого цистита и 0,9–1,3 млн случаев острого пиелонефрита. Частота рецидивов после первого эпизода цистита составляет при этом порядка 50%. Всего рецидивирующим циститом страдают около 10% женщин (Лоран О. Б., 1999).

По словам Михаила Юрьевича, тема ИМП — слабое место любого специалиста. Отдельное место в этой большой группе занимает цистит, ассоциированный с половым актом: цистит «медового месяца», дефлорационный, или посткоитальный. Причиной его развития зачастую является смещение женской уретры в просвет влагалища при введении полового члена. Несмотря на крайнюю распространенность проблемы, сейчас существует всего 8 современных научных публикаций, посвященных ее рассмотрению. Стандартной схемой лечения посткоитального цистита во всем мире является назначение антибактериальных или уроантисептических препаратов после полового акта. Как подчеркнул профессор, это вполне оправданный с точки зрения принципов доказательной медицины метод. Почему же тогда речь заходит о транспозиции уретры?

Пик интереса к этой теме пришелся на 60–70-е годы, когда американскими авторами (Hirschhorn R. C; Barr S. J.; Reed J. F. и др.) были описаны уретро-гименальные спайки и предложена концепция возникновения поскоитального цистита вследствие анатомического строения половых органов. В дальнейшем проводились различные изыскания и предлагались разные методики лечения для удаления спаек, в частности, предлагались простые операции по типу гименопластики. Затем, с наступлением эры антибактериальной терапии и появлением новых препаратов эта тема перестала обсуждаться.

Далее Михаил Юрьевич рассказал о том, как ему самому при поступлении в аспирантуру было предложено обратиться к этой проблеме. В составе коллектива под руководством акад. О. Б. Лорана он занимался разработкой нескольких модифицированных оперативных методик. Впоследствии метод транспозиции наружного отверстия уретры у женщин был запатентован – при операции производится выделение дистального отдела мочеиспускательного канала и перемещение его в созданное ложе под клитором с последующей фиксацией. При необходимости производится также иссечение уретрогименальных спаек.

Суть методики транспозиции уретры

Как подчеркнул профессор Гвоздев, суть любой методики транспозиции дистального отдела мочеиспускательного канала заключается в том, чтобы вывести наружное отверстие из зоны агрессивного воздействия, фактически — из зоны вхождения полового члена. Обычно при такой операции используются узловые швы, чтобы избежать дальнейшего возникновения рубцовых изменений. Операция, по словам Михаила Юрьевича, является несложной, но требует скрупулезного подхода. Восстановительный период в стационаре занимает не менее трех суток, при этом пациентке устанавливается уретральный катетер и проводится необходимая симптоматическая терапия, как правило, введение обезболивающих препаратов.

Профессор также привел результаты наблюдений 137 пациенток, прооперированных в 2008–2011 гг. Средний возраст женщин составил 28,4 года, длительность жалоб — 4,6 года. В числе жалоб превалировали различные проявления дизурии, связанные с половым актом, возникающие через 8 и более часов после него. Также встречались проявления женской сексуальной дисфункции, такие как боль и сухость слизистых покровов влагалища в ходе полового акта. Что касается общей удовлетворенности результатами вмешательства, 76% наблюдаемых пациенток оценили результаты положительно, 7% — негативно, а 17% заявили об отсутствии изменений. По словам Михаила Юрьевича, эти цифры — повод задуматься о правильности поставленных в ряде случаев диагнозов.

Отдаленные результаты лечения. Вопросы ятрогении

Другое исследование, также рассматривавшее отдаленные результаты лечения, включало три группы больных. Пациентки в первой группе перенесли хирургическое лечение, женщинам во второй рекомендовалась посткоитальная профилактика, а к третьей группе применялся стандартный алгоритм лечения мочевой инфекции. Эффективность оперативного лечения составила 74%, для посткоитальной профилактики этот показатель оказался равен 25%, а для классического метода лечения мочевой инфекции — 58%. Улучшение результатов при неполном излечении отметили 15% пациенток в первой группе, 25% во второй и 11% в третьей. Неэффективность лечения отмечена у 11% пациенток в первой группе, 38% во второй и 9% в третьей.

Как подчеркнул профессор Гвоздев, в его клинику неоднократно обращались пациентки после операций по транспозиции уретры, выполненных в различных медицинских учреждениях. Речь в ряде случаев шла о тяжелых деструкциях мочеиспускательного канала, которые потребовали многоэтапного реконструктивного вмешательства. Более того, по словам Михаила Гвоздева, у многих пациенток просто не было показаний к выполнению такой операции изначально, стало быть, можно предположить, что они были прооперированы из коммерческих соображений, что, разумеется, недопустимо.

Также профессор коснулся вопроса ятрогенной дистопии. На прием обращались пациентки с жалобами на дизурию после полового акта, развившуюся, как удавалось выяснить, вследствие различных пластических вмешательств. Например, в ряде случаев формируется так называемая «высокая промежность», когда вход во влагалище находится под таким углом, что основное давление полового члена приходится на наружное отверстие мочеиспускательного канала. Часто проблемы подобного характера развиваются после родов.

Клинический пример №1

Как подчеркнул Михаил Юрьевич, и он сам, и его коллеги по кафедре считают, что со временем эволюционирует не столько сам метод транспозиции уретры, сколько отношение к методу. Он добавил, что методика, примененная так или иначе, хорошо работает только при правильном выборе пациентки. Такая операция, по его словам, не может быть поставлена на поток.

В качестве иллюстрации профессор привел клинический пример.

Пациентка 27 лет обратилась с жалобами на жжение и тупые, ноющие боли в промежности, усиливающиеся при эмоциональных переживаниях, во время менструации, ОРВИ, при мочеиспускании; частые позывы к мочеиспусканию, а также плохой сон и тревожность. Больной себя женщина считала с 2005 года, когда впервые после полового акта появились боли над лоном и в промежности. С 2008 года наблюдалась урологом. Проводились курсы антибактериальной терапии со временным положительным эффектом. В 2016 году гинекологом была высказана мысль о возможном наличии влагалищной дистопии. В этом же году выполнена транспозиция дистального отдела уретры. Улучшения не последовало.

В 2017 году женщина была госпитализирована в неврологическое отделение. Диагноз — хронический миофасциальный болевой синдром пельвиоабдоминальной области, стихающее обострение. Астено-депрессивный синдром. Умеренный остеохондроз, спондилоартроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с нарушением статики. Назначенное лечение — амитриптилин, сонапакс, реланиум, глицин и физиотерапия. Михаил Юрьевич отметил, что сам бы не стал расценивать эту пациентку как хорошего кандидата для транспозиции дистального отдела уретры — в том числе, из-за не до конца проясненной этиологии проблемы, недоказанной связи с половым актом и обилия разнородных жалоб.

Клинический случай №2

Другой, более успешный клинический пример — пациентка 23 лет с жалобами на боль и жжение при мочеиспускании, возникающие спустя 12–36 часов после полового акта. Больной себя считала с начала половой жизни. Обращалась к урологу по месту жительства. Проводились курсы антибактериальной терапии со временным положительным эффектом до следующего полового акта. В посевах мочи роста микрофлоры не выявлено. От предложенной посткоитальной профилактики пациентка решила воздержаться, настаивая на оперативном лечении. Ей была выполнена транспозиция дистального отдела уретры, а спустя 6 недель после операции и возобновления половой жизни женщина сообщила об исчезновении жалоб.

Клинический случай №3

Еще один пример — женщина 28 лет, обратившаяся с жалобами на боль и жжение при мочеиспускании, возникающие через 12–36 часов после полового акта, переохлаждения или употребления «агрессивной» пищи. Больной себя считала с детства. Госпитализировалась в больницу с диагнозом «острый пиелонефрит». С начала половой жизни стала отмечать возникновение симптомов цистита после полового акта. Неоднократно проводились курсы антибактериальной терапии со временным положительным эффектом. В посевах мочи отмечалось наличие E. coli в 108 КОЕ/мл. Женщине была выполнена транспозиция дистального отдела уретры, однако спустя 6 недель после операции и возобновления половой жизни она отметила отсутствие улучшений. Михаил Юрьевич предположил, что симптомы у этой пациентки не прекратятся до выявления и устранения факторов, провоцирующих рецидивирование инфекции.

Клинический случай №4

Последний пример — пациентка 32 лет с жалобами на учащенное болезненное мочеиспускание, возникающее спустя 12–24 часа после полового акта, а также диспареунию. Больной себя считала после вторых родов, сопровождавшихся разрывами влагалища и эпизиотомией. Выполнялось ушивание промежности и задней стенки влагалища. После возобновления половой жизни стала отмечать у себя названные выше симптомы и обратилась к урологу по месту жительства. Проводились курсы антибактериальной терапии со временным положительным эффектом (до следующего полового акта). В посевах мочи роста микрофлоры не выявлено. Пациентке выполнены рассечение задней спайки и пластика входа во влагалище. Спустя 6 недель после операции и возобновления половой жизни она отметила исчезновение симптомов.

В заключение Михаил Юрьевич подчеркнул, что в каждом случае, когда рассматривается возможность выполнения транспозиции уретры, к пациентке должен применяться персонализированный подход. Оперативная коррекция наружного отверстия мочеиспускательного канала возможна, но при этом операция должна выполняться специалистом, прошедшим обучение данной методике, а лечение — проводиться в специализированных центрах. Кроме того, возможно рассмотрение вопроса об аккредитации врачей на право применения этой методики.

Статья опубликована в журнале «Дайджест урологии» №2/2018 г., стр. 18-24

Лечение посткоитального цистита (транспозиция при дистопии и гипермобильности уретры)

Частое развитие и рецидивирование цистита у женщин связано с анатомическими особенностями уретры - малой длиной, большей шириной и близостью к влагалищу и анальному отверстию.

Вероятность инфицирования значительно возрастает при влагалищной эктопии и/или гипермобильности наружного отверстия уретры.

Влагалищная эктопия –расположение  наружного отверстия уретры на границе или на передней стенке влагалища

Гипермобильность – повышенная подвижность наружного отверстия и дистального отдела уретры у женщин в связи с наличием уретрогименальных спаек

При каждом половом акте происходит  смещение наружного отверстия уретры во влагалище, ввиду чего осуществляется непрерывный ретроградный заброс микрофлоры влагалища в уретру, которая в свою очередь является постоянным источником инфицирования нижних мочевыводящих путей. Это получило название посткоитальный цистит

У большинства больных этой группы наличие гименальных спаек, тесно связанных с дистальным отделом уретры, приводит так же к болезненному половому акту, что снижает качество жизни пациенток.

Уретрогименальные спайки (остатки девственной плевы)

Иссечение уретрогименальной спайки

Малая эффективность консервативной терапии, длительность и тяжесть заболевания приводит к эмоциональным и психическим расстройствам. Немаловажный факт, что пациентки отмечающие рецидив после каждого коитуса и болезненные ощущения при половом акте, вынуждены отказываться от половой жизни, что может повлиять на семейные взаимоотношения.

Диагноз позволяют подтвердить характерные жалобы и анамнез заболевания, а также осмотр с проведением специального теста О”Доннел-Хиршхорна, позволяющего выявить дистопию уретры, оценить степень смещения наружного отверстия уретры во влагалище (рисунки снизу).

Транспозиция дистального отдела уретры является эффективным хирургическим методом лечения при гипермобильности и влагалищной эктопии уретры у женщин.

ОПЕРАЦИЯ: ЭКСТРАВАГИНАЛЬНАЯ ТРАНСПОЗИЦИЯ УРЕТРЫ ПО Б. К. КОМЯКОВУ

Транспозиция уретры – перемещение наружного отверстия мочеиспускательного канала – операция, которая заключается в том, что выходное отверстие уретры перемещается чуть выше места его расположения, на 1-1,5 см ближе к клитору (рисунки снизу). Тем самым, во время полового акта снижается вероятность его инфицирования и возникновения посткоитального цистита или уретрита. Операция выполняется под общей или спинальной анестезией, достаточно легко переносится пациентками. После операции на 1 день устанавливается мочевой катетер. Затем в течение 2-3 недель необходимо соблюдать рекомендации по ограничению тяжелой физической нагрузки и половой покой.

Уважаемые женщины!

 Если вы длительное время страдаете от рецидивирующего цистита, при котором:

  • обострения заболевания имеют явную связь с половым актом,
  • антибактериальная терапия, дает лишь кратковременный эффект,

возможно, Вам показана именно эта непродолжительная, но эффективная операция, позволяющая в 85-90% устранить причину заболевания. Санкт-Петербургский научно-практический центр урологии располагает наибольшим в Северо-Западном регионе опытом хирургии женской уретры. Нами разработана и запатентована новая техника выполнения данной операции, позволяющая более надежно фиксировать наружное отверстие уретры и предотвратить смещение его при половом акте во влагалище. Мы будем рады Вам помочь!

Подробнее: Экстравагинальная транспозиия уретры по Б.К. Комякову в лечении посткоитального цистита

Показательные операции и мастер-класс по хирургическому лечению гипермобильности Уретры

18 мая в Александровской больнице Санкт-Петербурга доцентом кафедры урологи СЗГМУ им И.И. Мечникова Очеленко Виктором Алексеевичем по приглашению коллег проведены показательные операции и мастер-класс по хирургическому лечению гипермобильности Уретры и посткоитального цистита по авторской методике профессора Комякова. Описаны и обсуждены с оперирующими урологами технические особенности и нюансы выполнения данной операции.


Урологическй конгресс Европейского общества урологов
Копенгаген 16-20 марта 2018г.

Сотрудники Научно-практического центра урологии приняли участие в работе крупнейшего урологического конгресса Европейского общества урологов, принявшего делегатов с различных стран Европы, Азии и США. В рамках работы конгресса, проходившего в Копенгагене с 16 по 20 марта 2018г. профессор Комяков Борис Киррилович и доцент Очеленко Виктор Алексеевич представили мировой урологической общественности результаты разработанной в центре операции - Экстравагинальной транспозиции уретры по Комякову, применяемой при посткоитальном цистите. Доклад и постерная презентация вызвали оживленный интерес со стороны зарубежных коллег. В рамках дискуссии достигнуты договоренности о проведении мастер-классов и показательных операций для специалистов из клиник Германии, Швейцарии и коллег из Украины в нашем центре.

Уретральный слинг при недержании мочи у женщин

Обзор хирургии

Операция слинга уретры, также называемая операцией слинга средней части уретры, проводится для лечения недержания мочи. Вокруг уретры накладывается повязка, чтобы поднять ее в нормальное положение и оказывать давление на уретру, чтобы способствовать задержке мочи. Стропа крепится к брюшной (брюшной) стенке.

Материалом для перевязки может быть ткань мышц, связок или сухожилий, взятых у женщины или животного, например свиньи.Он также может состоять из синтетического материала, такого как пластик, совместимого с тканями тела, или из рассасывающегося полимера, который со временем распадается.

Чего ожидать после операции

Эти операции включают разрезы, поэтому требуется госпитализация. Чтобы мочевыводящие пути зажили, в мочевой пузырь через уретру или брюшную стенку вводят тонкую гибкую трубку (катетер), чтобы моча могла стекать.

Скорее всего, вы вернетесь домой через 2–3 дня после операции, если не будет никаких осложнений.После того, как вы окажетесь дома, ожидайте периода восстановления от 2 до 4 недель, в течение которого вам следует воздерживаться от слишком большой работы или каких-либо физических нагрузок.

Количество боли, которая у вас возникает после операции, зависит от точного характера вашей процедуры, вашего физического состояния во время операции и вашей собственной реакции на боль. Вы, вероятно, почувствуете некоторую боль в месте разреза и можете почувствовать спазмы в животе. Врач пропишет лекарство, чтобы облегчить дискомфорт в течение первых нескольких дней после операции.Обязательно позвоните своему врачу, если не можете избавиться от боли.

У многих женщин после этой операции возникают запоры. Вы можете попробовать кое-что, чтобы избежать запора:

  • Включите в свой рацион фрукты, овощи, бобы и цельнозерновые продукты каждый день. Эти продукты содержат большое количество клетчатки.
  • Пейте много жидкости, чтобы моча стала светло-желтой или прозрачной, как вода.
  • Принимайте пищевые добавки с клетчаткой, такие как Citrucel или Metamucil, при необходимости каждый день. Прочтите и следуйте всем инструкциям на этикетке.
  • Ежедневное расписание для дефекации. Может помочь распорядок дня. Не торопитесь и не напрягайтесь при дефекации.

Сообщите своему врачу, если у вас все еще есть запор после того, как вы попробовали эти методы.

Зачем это делают

Процедура слинга уретры может быть использована женщинам, страдающим стрессовым недержанием:

  • Вызвано провисанием уретры и / или шейки мочевого пузыря.
  • В анамнезе предыдущие неудачные операции.
  • Осложнено такими факторами, как ожирение, которые создают риск неудачи при других типах операций.
  • Вызвано проблемами с мышечным выходом мочевого пузыря (сфинктером).

Как хорошо это работает

Слинговые операции так же эффективны, как и другие операции, для лечения стрессового недержания мочи у женщин. Около 8 из 10 женщин выздоравливают после этой операции. сноска 1

Риски

Осложнения операции слинга уретры могут включать:

Все операции с использованием общей анестезии несут небольшой риск осложнений или смерти.

Что думать?

Процедура слинга уретры сложнее других хирургических методов коррекции стрессового недержания мочи и связана с большим риском повреждения уретры. Иногда это делается после того, как другая операция по поводу стрессового недержания не увенчалась успехом.

Использование женской ткани в качестве материала для перевязки устраняет проблемы с отклонением перевязки. Это также снижает риск истирания (эрозии) уретры или влагалища. Но использование собственной ткани женщины увеличивает время операции и увеличивает количество необходимых разрезов.Это связано с тем, что ткань слинга должна быть снята с тела женщины.

Перед операцией по поводу недержания мочи спросите своего врача о следующем:

  • Насколько успешно врач вылечил недержание мочи хирургическим путем? Успех хирургических вмешательств при недержании мочи зависит от опыта и навыков хирурга.
  • Могу ли я что-нибудь сделать, чтобы повысить вероятность успешной операции? Похудание, отказ от курения или выполнение упражнений для тазового дна (Кегеля) перед операцией могут повысить вероятность восстановления удержания мочи после операции.

Список литературы

Цитаты

  1. Американская урологическая ассоциация (2009 г.). Руководство по хирургическому лечению стрессового недержания мочи у женщин: Обновление (2009 г.). Доступно в Интернете: http://www.auanet.org/content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines.cfm.

Кредиты

Текущий по состоянию на: 7 ноября 2019 г.,

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
E.Грегори Томпсон, врач внутренних болезней
Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина
Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина
Эйвери Л. Зайферт, доктор медицины, урология

По состоянию на 7 ноября 2019 г.

Автор: Здоровый персонал

Медицинское обозрение: E. Грегори Томпсон, врач внутренних болезней и Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина и Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина и Эйвери Л.Зайферт MD - Урология

.

Уретральный синдром у женщин - Медицинский центр Tufts Community Care

Что такое уретральный синдром?

Уретра - это трубка, по которой моча выводится из мочевого пузыря. Уретральный синдром - это долговременная проблема, которая вызывает отек или раздражение уретры не из-за инфекции. По ощущениям симптомы похожи на инфекцию мочевыводящих путей. Уретральный синдром может улучшиться с возрастом, но это может быть проблемой на всю жизнь.

Женщины страдают уретральным синдромом намного чаще, чем мужчины.Уретра у женщин короткая (около 1,5 см в длину). Его отверстие находится чуть выше влагалища и недалеко от ануса (ректальная область).

В чем причина?

Обычно причину симптомов не удается найти. Уретральный синдром может быть вызван раздражением области половых органов от:

  • Спазмы мышц вокруг уретры
  • Трение или давление тесной одеждой или сексом
  • Физическая активность, например езда на велосипеде
  • Раздражители, такие как мыло, пудра для тела и спермициды
  • Красители или парфюмерия в туалетных бумагах и средствах женской гигиены, такие как прокладки, тампоны и спреи
  • Травма
  • Нервные проблемы, вызванные такими заболеваниями, как диабет или герпес
  • Напряжение
  • Недостаток женского гормона эстрогена, из-за которого ткани вокруг входа во влагалище и уретры становятся тоньше и суше после менопаузы

Каковы симптомы?

Симптомы могут включать:

  • Боль и дискомфорт внизу живота
  • Чувство позывов к мочеиспусканию часто
  • Ощущение, что мочевой пузырь никогда не бывает пустым
  • Боль при мочеиспускании
  • Боль во время секса

Как диагностируется?

Ваш лечащий врач спросит о ваших симптомах и истории болезни и осмотрит вас.Тесты могут включать:

  • Анализы крови или мочи.
  • Уродинамические тесты, которые показывают, насколько хорошо ваш мочевой пузырь может накапливать и выделять мочу.
  • Цистоскопия - процедура, при которой используется тонкая, гибкая, освещенная трубка с крошечной камерой для исследования уретры и мочевого пузыря.

Как лечится?

Ваш лечащий врач может прописать вам лекарство, чтобы уменьшить боль при мочеиспускании.

Если вы женщина, достигшая менопаузы, и не принимаете эстроген, рецептурный вагинальный крем с эстрогеном может помочь предотвратить истончение и сухость тканей.

Если сексуальная активность вызывает у вас симптомы, ваш врач может прописать лекарство для облегчения боли или антибиотик. Возможно, вам придется избегать секса до тех пор, пока симптомы не исчезнут.

Если уретра сузилась, возможно, вы не сможете полностью опорожнить мочевой пузырь. Ваш врач может расширить уретру, чтобы расширить отверстие и облегчить мочеиспускание. Вам могут сделать уколы стероидов в уретру и вокруг нее, чтобы уменьшить воспаление.

Упражнения Кегеля могут помочь укрепить мышцы, поддерживающие мочевой пузырь, влагалище, матку и прямую кишку.Вы задействуете эти мышцы при мочеиспускании, дефекации и во время секса. Ваш лечащий врач может научить вас выполнять упражнения Кегеля.

Как я могу позаботиться о себе?

Выполните полный курс лечения, назначенный вашим врачом. Дополнительно:

  • Пейте много жидкости каждый день. Жидкости помогают промыть мочевой пузырь и остальные мочевыводящие пути.
  • Избегайте кофеина, шоколада и алкоголя. Также рекомендуется избегать кислых или острых продуктов, таких как цитрусовые, острая горчица, острый перец и сальса.
  • Держите половые органы в чистоте, используя мягкое моющее средство и воду.
  • Мочиться до и после секса.
  • Женщинам следует:
    • Протирать спереди назад после мочеиспускания. Используйте туалетную бумагу без красителей и ароматизаторов.
    • Избегайте действий, химических веществ или других раздражителей, вызывающих покраснение, жжение или зуд в области гениталий. Сюда входят крепкие мыла, пена для ванн, масла для ванн или другие парфюмированные средства для ванн, спреи для женской гигиены, спринцевания, ароматические тампоны, гигиенические салфетки или прокладки для трусов.

Спросите своего провайдера:

  • Как и когда вы услышите результаты своих тестов
  • Если есть какие-то действия, которых следует избегать и когда вы можете вернуться к своим обычным занятиям
  • Как позаботиться о себе дома
  • На какие симптомы или проблемы следует обращать внимание и что делать, если они у вас есть

Убедитесь, что вы знаете, когда вам следует вернуться на обследование. Соблюдайте все записи на прием к врачу или на тесты.

Как я могу предотвратить уретральный синдром?

В дополнение к вышеуказанным действиям может помочь:

  • Носите нижнее белье из хлопка или с хлопковой промежностью. Колготки также должны иметь промежность из хлопка. Хлопок охлаждает ваше тело, чем нейлон. Меняйте белье и колготки каждый день.
  • Избегайте тесной одежды в области гениталий, например колготок с контролируемым верхом и узких джинсов.
  • Избегайте частых или длительных поездок на велосипеде, особенно если у вас велосипедное сиденье с длинным носом.
  • Используйте лубрикант, если у вас легкая боль во время секса. Глицерин или вагинальные лубриканты на водной основе, такие как желе K-Y, могут помочь уменьшить боль во время секса. (Не рекомендуется использовать вазелин, как и вазелин.) Избегайте запахов, красителей или ароматизаторов в презервативах.

Разработано RelayHealth.

Это содержимое периодически проверяется и может изменяться по мере появления новой информации о здоровье. Информация предназначена для информирования и просвещения и не заменяет медицинское обследование, совет, диагностику или лечение со стороны медицинского работника.

Авторское право © 1986-2015 McKesson Corporation и / или одна из ее дочерних компаний. Все права защищены.

.

Рекомендации EAU: Первичная карцинома уретры

7.1.Лечение локализованной первичной карциномы уретры у мужчин

Ранее лечение мужской дистальной карциномы уретры проводилось в соответствии с процедурой рака полового члена с агрессивным хирургическим иссечением первичного поражения с большим запасом прочности [37]. Дистальные опухоли уретры демонстрируют значительно более высокую выживаемость по сравнению с проксимальными опухолями [59]. Таким образом, оптимизация лечения карциномы дистального отдела уретры стала целью клиницистов для улучшения функциональных результатов и качества жизни при сохранении онкологической безопасности.Ретроспективная серия не обнаружила свидетельств местного рецидива даже с краями резекции <5 мм (средний период наблюдения: 17-37 месяцев) у мужчин с карциномой дистального отдела уретры pT1-3N0-2, получавших четко определенную операцию с сохранением полового члена и дополнительная подвздошно-паховая лимфаденэктомия при клиническом подозрении на поражение ЛУ [60]. Это говорит о том, что прогноз в основном определяется узловой стадией. Аналогичные результаты о возможности хирургического лечения с сохранением полового члена также были опубликованы в недавних сериях [61,62].Тем не менее, серия исследований пациентов, перенесших операцию по сохранению полового члена по поводу рака дистального отдела уретры, сообщила о более высоком риске прогрессирования у пациентов с положительными проксимальными краями, что также чаще присутствовало в случаях лимфоваскулярной и периневральной инвазии первичной опухоли [63 ].

7.1.1. Краткое изложение данных и рекомендации по лечению локализованной первичной карциномы уретры у мужчин


Резюме доказательств

LE

При дистальных опухолях уретры выполняют частичную уретрэктомию с минимальный запас прочности не увеличивает риск местного рецидива.

3

Рекомендации

LE

Рейтинг силы

Предлагаем дистальную уретрэктомию в качестве альтернативы ампутации полового члена при локализованных опухолях дистального отдела уретры. отрицательный.

3

Слабая

Обеспечьте полную окружную оценку проксимального края уретры, если планируется операция с сохранением полового члена.

3

Strong

7.2. Лечение локализованной карциномы уретры у женщин

7.2.1. Уретрэктомия и уретра-сохраняющая хирургия

У женщин с локализованной карциномой уретры наибольший шанс вызвать Для местного лечения первичная радикальная уретрэктомия должна удалить всю периуретральную ткань от бульбокавернозной мышцы с двух сторон и дистально, с цилиндром из всех прилегающих мягких тканей до лобкового симфиза и шейки мочевого пузыря.Закрытие шейки мочевого пузыря и аппендиковезикостомия при первичных поражениях дистального отдела уретры показали удовлетворительные функциональные результаты у женщин [37].

В предыдущих исследованиях сообщалось об исходах у женщин с преимущественно дистальными опухолями уретры, подвергавшихся первичному лечению с сохранением уретры с дополнительной лучевой терапией (ЛТ) или без нее, по сравнению с первичной уретрэктомией, с целью сохранения целостности и функции нижних мочевыводящих путей [64 , 65]. В долгосрочной серии со средним периодом наблюдения 153-175 месяцев частота местных рецидивов у женщин, перенесших частичную уретрэктомию с интраоперационным анализом замороженных срезов, составила 22-60%, а резекция дистальной части рукава более 2 см приводила к вторичному недержанию мочи у 42% пациентов, которым впоследствии потребовалась дополнительная реконструктивная операция [64,65].

Абляционные хирургические методы, например, трансуретральная резекция (ТУР) или лазер, используемые при небольших дистальных опухолях уретры, также привели к значительному количеству местных неудач, составляющих 16%, с частотой CSS 50%. Это подчеркивает критическую роль местного контроля опухолей у женщин с карциномой дистального отдела уретры для предотвращения местного и системного прогрессирования [64].

7.2.2.Радиотерапия

У женщин ЛТ исследовалась в нескольких более старых долгосрочных сериях со средним периодом наблюдения 91-105 месяцев [66].При средней кумулятивной дозе 65 Гр (диапазон: 40-106 Гр) частота местного контроля за 5 лет составила 64%, а за 7 лет CSS - 49% [66]. Большинство местных неудач (95%) произошло в течение первых двух лет после первичного лечения [66]. Было обнаружено, что степень вовлечения опухоли уретры является единственным параметром, независимо связанным с локальным контролем опухоли, но тип лучевой терапии (EBRT против интерстициальной брахитерапии) не был [66]. В одном исследовании добавление брахитерапии к ДЛТ снизило риск местного рецидива в 4 раза.2 [67]. Следует отметить, что токсичность для органов малого таза у тех, кому удалось достичь местного контроля, была значительной (49%), включая стеноз уретры, свищ, некроз, цистит и / или кровотечение, при этом 30% сообщенных осложнений были классифицированы как тяжелые [66].

7.2.3. Краткое изложение доказательств и руководящие принципы лечения локализованной карциномы уретры у женщин


Резюме доказательств

LE

При дистальных опухолях, при операциях с сохранением уретры и местных ЛТ представляет собой альтернативу первичной уретрэктомии, но связана с повышенным риском рецидива опухоли и местной токсичностью.

3

Рекомендации

LE

Рейтинг прочности

Предлагать уретра-щадящую операцию в качестве альтернативы первичной уретрэктомии женщинам с дистальным отделом уретры , если отрицательные хирургические поля могут быть достигнуты во время операции.

3

Слабый

Предложите местную лучевую терапию в качестве альтернативы операции на уретре женщинам с локализованными опухолями уретры, но обсудите местную токсичность.

3

Слабое

7.3. Мультимодальное лечение местнораспространенного рака уретры у обоих полов

7.3.1. Введение

Мультимодальная терапия первичного рака уретры включает в себя радикальную хирургию возможность дополнительного РТ [68]. Мультимодальная терапия часто недостаточно используется (16%) при местнораспространенных заболеваниях, несмотря на многообещающие результаты [68]. Он оказывает положительное влияние на общую выживаемость при первичной карциноме уретры уротелиального происхождения [69–71].Крупное ретроспективное когортное исследование пациентов с местнораспространенным раком уретры, получавших адъювантную лучевую терапию и хирургическое вмешательство, показало, что добавление лучевой терапии улучшило ОС [72].

7.3.2. Предоперационная химиотерапия на основе цисплатина

В отношении местной стадии появляется все больше доказательств того, что МРТ является точным инструментом для мониторинга ответа опухоли на неоадъювантную химиолучевую терапию и оценки степени локального заболевания до экстренной хирургии [73].

Ретроспективные исследования показали, что современные схемы комбинированной химиотерапии на основе цисплатина могут быть эффективными при запущенной первичной карциноме уретры, обеспечивая длительную выживаемость даже при LN-положительном заболевании.Более того, они подчеркнули решающую роль хирургического вмешательства после химиотерапии для достижения длительного выживания у пациентов с местнораспространенным раком уретры.

В серии из 124 пациентов 39 (31%) получали периоперационную химиотерапию на основе платины по поводу запущенной первичной карциномы уретры (двенадцать пациентов получали неоадъювантную химиотерапию, шесть получали неоадъювантную химиолучевую терапию и 21 адъювантную химиотерапию). Пациенты, получавшие неоадъювантную химиотерапию или химиолучевую терапию по поводу местнораспространенной первичной карциномы уретры (≥ cT3 и / или cN +), по-видимому, продемонстрировали более высокую выживаемость по сравнению с теми, кто перенес предварительную операцию с адъювантной химиотерапией или без нее [74].Другая ретроспективная серия, включающая 44 пациента с запущенной первичной карциномой уретры, сообщила об исходах у 21 пациента, который до операции получал комбинированную химиотерапию на основе цисплатина в соответствии с основным гистологическим подтипом. Общая частота ответа на различные схемы составила 72%, а медиана выживаемости - 32 месяца [50].

7.3.3. Хеморадиотерапия при местнораспространенном плоскоклеточном раке уретры

Клиническая осуществимость местной лучевой терапии с одновременной химиотерапией в качестве альтернативы хирургическому вмешательству при местнораспространенном ПКР описывалась в нескольких сериях.Такой подход предлагает потенциал для сохранения гениталий [75–79]. В самой крупной и недавно обновленной ретроспективной серии сообщалось об исходах у 25 пациентов с первичным местнораспространенным SCC уретры, получавших два цикла 5-фторурацила и митомицина C с одновременной EBRT. Полный ответ на первичную химиолучевую терапию наблюдался у ~ 80%. 5-летняя выживаемость и выживаемость при конкретном заболевании составили 52% и 68% соответственно. В этой обновленной серии не сообщалось, что операция по спасению, начатая только у пациентов, не ответивших на лечение, или в случае местной неудачи, не была связана с улучшением выживаемости [75].

7.3.4. Спасательная терапия при рецидивирующей первичной карциноме уретры после хирургического вмешательства для первичного лечения

В многоцентровом исследовании сообщалось, что пациенты, которым была проведена хирургическая операция для первичной терапии, и перенесшие операцию или лечение на основе лучевой терапии по поводу рецидивирующей одиночной или сопутствующей уретры болезнь, продемонстрировала аналогичные показатели выживаемости по сравнению с пациентами, у которых никогда не развивался рецидив после первичного лечения [58].

7.3.5. Лечение регионарных лимфатических узлов

Узловой контроль при карциноме уретры может быть достигнут либо с помощью регионарной диссекции LN [37], лучевой терапии [66], либо химиотерапии [50].В настоящее время до сих пор нет четких доказательств, подтверждающих профилактическую двустороннюю паховую и / или тазовую лимфаденэктомию у всех пациентов с карциномой уретры [52]. Однако у пациентов с клинически увеличенными лимфатическими узлами паховой / тазовой области или инвазивными опухолями регионарная лимфаденэктомия должна рассматриваться как начальное лечение, поскольку излечение все еще возможно при ограниченном течении болезни [37].

7.3.6. Краткое изложение данных и руководящие принципы комплексного лечения распространенной карциномы уретры у обоих полов


Резюме доказательств

LE

При местнораспространенной карциноме уретры, вызванной цисплатином химиотерапия с лечебной целью до операции может улучшить выживаемость по сравнению с одной химиотерапией или операцией с последующей химиотерапией.

3

При местнораспространенном SCC уретры лечение химиолучевой терапией может быть альтернативой хирургическому вмешательству.

3

Рекомендации

LE

Рейтинг силы

Обсудить лечение пациентов с местнораспространенным раком уретры в мультидисциплинарной команде уркологов и радиологов и онкологи.

3

Strong

При местнораспространенном раке уретры перед операцией используйте химиотерапевтические схемы на основе цисплатина с лечебной целью.

3

Слабый

При местнораспространенном плоскоклеточном раке уретры предлагается комбинация лечебной лучевой терапии (ЛТ) с радиочувствительной химиотерапией для окончательного лечения и сохранения гениталий.

3

Слабый

Предлагает спасательную операцию или лучевую терапию пациентам с рецидивом уретры после первичного лечения.

3

Слабая

7.4. Лечение уротелиальной карциномы простаты

Местное консервативное лечение с обширной ТУР и последующей инстилляцией БЦЖ эффективно у пациентов с карциномой уретры простаты Ta или Tis [80] .Аналогичным образом, у пациентов, перенесших ТУР простаты до БЦЖ, показатели полного ответа улучшились по сравнению с теми, кто этого не делал (95% против 66%) [81]. Риск недооценки местного распространения рака простаты уретры при ТУР повышен, особенно у пациентов с поражением протоков или стромы [82]. В более мелких сериях частота ответа на БЦЖ у пациентов с поражением протоков простаты варьировала от 57% до 75% [80,83]. В некоторых более ранних сериях исследований сообщалось о превосходных онкологических результатах первоначального использования радикальной цистопростатэктомии в качестве основного метода лечения пациентов с поражением протоков [84,85].У 24 пациентов с инвазией стромы предстательной железы, получавших радикальную цистопростатэктомию, исследование LN-картирования показало, что у двенадцати пациентов были положительные LN, причем увеличенная доля располагалась над бифуркацией подвздошной кости [86].

7.4.1. Краткое изложение доказательств и руководящие принципы лечения уротелиальной карциномы простаты


Резюме доказательств

LE

Пациенты, перенесшие ТУР простаты по поводу уротелиального рака простаты до лечения БЦЖ показали более высокую частоту полного ответа по сравнению с теми, кто этого не делал.

3

Рекомендации

LE

Рейтинг силы

Предложите уретра-щадящий подход с трансуретральной резекцией (TUR) и бактериями бактерий Guécillus ) пациентам с неинвазивной карциномой уретры или карциномой простаты уретры и протоков предстательной железы.

3

Strong

Выполните ТУР простаты перед лечением БЦЖ, чтобы улучшить ответ на БЦЖ.

3

Слабая

У пациентов, не ответивших на БЦЖ, или у пациентов с обширным поражением протоков или стромы, выполните цистопростатэктомию с расширенной тазовой лимфаденэктомией.

3

Strong

7.5. Метастатическое заболевание

Отдельных данных, касающихся лечения метастатического заболевания у пациентов с первичной карциномой уретры, нет.Системную терапию при метастатическом поражении следует выбирать на основании гистологии опухоли. Рекомендации ЕАУ по метастатическому раку мочевого пузыря можно выполнять, если ЯК является преобладающим гистологическим исследованием [2]. Несмотря на то, что пациенты с карциномой уретры были включены в крупные клинические испытания иммунотерапии, до сих пор, с точки зрения скорости ответа, анализы подгрупп не доступны [87].

Рисунок 7.1: Ведение первичной карциномы уретры

* Обеспечьте полное периферическое обследование, если планируется сохранить половой член / уретру или частичную уретрэктомию.
** Плоскоклеточный рак.
*** Региональная лимфаденэктомия должна рассматриваться при клинически увеличенных лимфатических узлах.
**** Рассмотреть возможность неоадъювантной химиотерапии.
***** При обширном заболевании или заболевании без реакции на БЦЖ: рассмотреть возможность (первичной) цистопростатэктомии +/- уретрэктомии + лимфаденэктомии.

BCG = палочка Кальметта-Герена; КТ = компьютерная томография; МРТ = магнитно-резонансная томография; PUC = первичная карцинома уретры; ТУР = трансуретральная резекция.

1. Boorjian, S.A., et al. Факторы риска и исходы рецидива уретры после радикальной цистэктомии. Eur Urol, 2011. 60: 1266.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21871713

2. Witjes, J.A., et al. Рекомендации ЕАУ по мышечно-инвазивному и метастатическому раку мочевого пузыря. Эдн. представлены на 35-м ежегодном конгрессе EAU в Амстердаме, In: EAU Guidelines 2020: Arnhem. Нидерланды.

https://uroweb.org/guideline/bladder-cancer-muscle-invasive-and-metastatic/

3.Gakis, G., et al. Рекомендации ЕАУ по первичной карциноме уретры. Eur Urol, 2013. 64: 823.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23582479

4. Guyatt, G.H., et al. ОЦЕНКА: формирующийся консенсус по оценке качества доказательств и силы рекомендаций. BMJ, 2008. 336: 924.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18436948

5. Guyatt, G.H., et al. Что такое «качество доказательств» и почему это важно для врачей? BMJ, 2008. 336: 995.

https: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18456631

6. Филлипс Б. и др. Оксфордский центр доказательной медицины. Уровни доказательности. Обновлено Джереми Ховиком, март 2009 г. 1998 г.

https://www.cebm.net/2009/06/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/

7. Гайятт, Джорджия , и другие. От доказательств к рекомендациям. BMJ, 2008. 336: 1049.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18467413

8. Gatta, G., et al. Редкие виды рака не так уж редки: это редкое бремя рака в Европе.Eur J Cancer, 2011. 47: 2493.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22033323

9. Brierley, J.D., et al. Классификация злокачественных опухолей TNM. UICC Международный союз борьбы с раком. 2017, Уайли / Блэквелл. п. 208.

https://www.uicc.org/resources/tnm/publications-resources

10. RARECARENet - Информационная сеть по редким видам рака, эпиднадзор за редкими видами рака в Европе. 2019.

http://www.rarecare.eu/default.asp

11. Шварц, М.A., et al. Заболеваемость первичной карциномой уретры в США. Urology, 2006. 68: 1164.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17141838

12. Krukowski J. et al. Первичная карцинома уретры - неожиданная причина стриктуры уретры. Клинический случай и обзор литературы. Med Ultrasonograph, 2019. 21: 494.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31765461

13. Guo H., et al. Склеротический лишай в сочетании с плоскоклеточной карциномой уретры: ретроспективное исследование из уретрального центра.Am J Men's Health, 2018. 12: 1692.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29926751

14. Colapinto, V., et al. Первичная карцинома мужской уретры, развивающаяся после уретропластики по поводу стриктуры. J. Urol, 1977. 118: 581.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/916053

15. Mohanty, N.K., et al. Плоскоклеточный рак при перинеальной уретростомии. Urol Int, 1995. 55: 118.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8533195

16. Sawczuk, I., et al.Плоскоклеточный рак после уретропластики. N Y State J Med, 1986. 86: 261.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3459083

17. Mohan, H., et al. Плоскоклеточный рак простаты. Int J Urol, 2003. 10: 114.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12588611

18. Arva, N.C., et al. Диагностические дилеммы плоскоклеточной дифференцировки в случае рака простаты и обзор литературы. Diagn Pathol, 2011. 6: 46.

https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21627811

19. Cupp, M.R., et al. Обнаружение ДНК вируса папилломы человека в первичной плоскоклеточной карциноме мужской уретры. Urology, 1996. 48: 551.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8886059

20. Wiener, J.S., et al. Онкогенный вирус папилломы человека 16 типа связан с плоскоклеточным раком мужской уретры. Cancer Res, 1992. 52: 5018.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1325290

21. Дивертикулярная карцинома уретры: обзор современных тенденций в диагностике и лечении.Int Urol Nephrol, 2010. 42: 331.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19649767

22. Chung, D.E., et al. Дивертикулы уретры у женщин: расхождения между результатами магнитно-резонансной томографии и хирургическими данными. J Urol, 2010. 183: 2265.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20400161

23. Thomas, A.A., et al. Дивертикулы уретры у 90 женщин: исследование с упором на неопластические изменения. J Urol, 2008. 180: 2463.

https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18930487

24. Libby, B., et al. Безоперационное лечение первичного рака уретры у женщин. Редкие опухоли, 2010. 2: e55.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21139970

25. Altman, D., et al. Риск рака после операции на мидуретральном слинге с использованием полипропиленовой сетки. Obstet Gynecol, 2018. 131: 469.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29420401

26. Gandhi, J.S., et al. Светлоклеточная аденокарцинома мужского уретрального тракта. Индийский журнал J Pathol Microbiol, 2012.55: 245.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22771656

27. Mehra, R., et al. Первичная светлоклеточная аденокарцинома уретры: комплексный анализ хирургической патологии, цитопатологии и секвенирование следующего поколения. Am J Pathol, 2014. 184: 584.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24389164

28. Visser O., et al. Заболеваемость и выживаемость редких видов рака мочеполовой системы в Европе. Eur J Cancer (Оксфорд, Англия: 1990) 2012, 48: 456.

https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22119351

29. Раббани Ф. Факторы прогноза рака уретры у мужчин. Cancer, 2011. 117: 2426.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24048790

30. Aleksic, I., et al. Первичная карцинома уретры: надзор, эпидемиология и анализ данных, определяющих предикторы выживаемости, специфичной для рака. Urol Ann, 2018. 10: 170.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29719329

31. Sui, W., et al. Исходы и прогностические факторы первичного рака уретры.Урология, 2017. 100: 180.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27720774.

32. Greiman A.K., et al. Дивертикул уретры: систематический обзор. Arab J Urol, 2019. 17: 49.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31258943

33. Eble J.N. и другие. Классификация опухолей ВОЗ: патология и генетика опухолей мочевыделительной системы и мужских половых органов (Классификация опухолей IARC ВОЗ). 2004 год, Лион.

https://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/pat-gen/bb7/BB7.pdf

34. Compérat, E., et al. Иммунохимическая и молекулярная оценка уротелиальных новообразований и аспекты классификации Всемирной организации здравоохранения 2016 г. Histopathology, 2016. 69: 717.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9730466

35. Shanks J.H., et al. Набор данных для сообщения о раке уретры (в образцах уретрэктомии): рекомендации Международного сотрудничества по отчетности о раке (ICCR). Гистопатология, 2019. 75: 453.

https: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31009090

36. Gheiler, E.L., et al. Лечение первичного рака уретры. Urology, 1998. 52: 487.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9730466

37. Karnes, R.J., et al. Хирургия рака уретры. Urol Clin North Am, 2010. 37: 445.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20674699

38. Blaivas, J.G., et al. Периуретральные новообразования: этиология и диагностика у большого числа женщин. Obstet Gynecol, 2004. 103: 842.

https: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15121554

39. Barkan, G.A., et al. Парижская система отчетности по цитологии мочи: поиски стандартизированной терминологии. Acta Cytol, 2016. 60: 185.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27318895

40. Touijer, A.K., et al. Роль цитологического исследования мочи в диагностике первичной карциномы уретры. Urology, 2004. 63: 33.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14751342

41. Gakis, G., et al. Онкологические исходы пациентов с сочетанной карциномой мочевого пузыря и уретры.Urol Int, 2016. 97: 134.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27462702

42. Samm BJ, Steiner MS. Пенэктомия: методика уменьшения кровопотери. Урология 1999; 53: 393-6.

43. Donat, S.M., et al. Эффективность трансуретральной биопсии для прогнозирования долгосрочного клинического воздействия инвазивного рака мочевого пузыря простаты. J Urol, 2001. 165: 1580.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11342921

44. Del Gaizo A., et al. Магнитно-резонансная томография солидных поражений уретры и периуретры.Insights into Imaging, 2013. 4: 461.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23686749

45. Itani, M., et al. МРТ женской уретры и периуретральных патологий. Int Urogynecol J, 2016. 27: 195.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26209954

46. Stewart S.B., et al. Визуализация опухолей полового члена и уретры. Urol Clinics North Am, 2010, 37: 353.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20674692

47. Kim, B., et al. Изображение мужской уретры.Semin Ultrasound CT MR, 2007. 28: 258.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17874650

48. Raman, S.P., et al. Визуализация уротелия верхних и нижних трактов с использованием урографии компьютерной томографии. Radiol Clin North Am, 2017. 55: 225.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28126213

49. Naumann, C.M., et al. Надежность динамической биопсии сторожевого узла в сочетании с удалением под ультразвуковым контролем подозрительных лимфатических узлов в качестве диагностического метода у пациентов с раком полового члена с пальпируемыми паховыми лимфатическими узлами.Урол Онкол, 2015. 33: 389.e9.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25934562

50. Dayyani, F., et al. Ретроспективный анализ результатов выживаемости и роли химиотерапии на основе цисплатина у пациентов с карциномами уретры, обращенных к онкологам. Urol Oncol, 2013. 31: 1171.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22534087

51. Gakis, G., et al. Прогностические факторы и исходы при первичном раке уретры: результаты международного сотрудничества по первичной карциноме уретры.World J Urol, 2016. 34: 97.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25981402

52. Werntz, R.P., et al. Роль паховой лимфодиссекции у мужчин с плоскоклеточным раком уретры. Урол Онкол, 2018. 36: 526 e1.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30446445

53. Carroll, P.R., et al. Хирургическая анатомия мужской и женской уретры. Urol Clin North Am, 1992. 19: 339.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1574824

54. Sharp, D., et al., Хирургия карциномы полового члена и уретры, В: Урология Кэмпбелла, Д. Макдугал, А. Вейн, Л. Кавусси, А. Новик, А. Партин, С. Петерс и П. Рамчандани, ред. 212, Saunders Elsevier: Филадельфия, Пенсильвания, США.

55. Abudurexiti M, Wang J, Shao N, et al. Прогноз при редкой патологической первичной карциноме уретры. Cancer Management Res, 2018. 10: 6815.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30584373

56. Champ, C.E., et al. Факторы прогноза и исходы после окончательного лечения рака уретры у женщин: популяционный анализ.Urology, 2012. 80: 374.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22857759

57. Derksen, J.W., et al. Первичная карцинома уретры у женщин: эпидемиологическое исследование демографических факторов, гистологических типов, стадии опухоли и выживаемости. World J Urol, 2013. 31: 147.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22614443

58. Gakis, G., et al. Прогностический эффект спасательной хирургии и лучевой терапии у пациентов с рецидивирующей первичной карциномой уретры. Урол Онкол, 2018.36: 10.e7.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2

18

59. Dalbagni, G., et al. Карцинома уретры у мужчин: анализ результатов лечения. Urology, 1999. 53: 1126.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10367840

60. Smith, Y., et al. Операция с сохранением полового члена при карциноме дистального отдела уретры у мужчин. BJU Int, 2007. 100: 82.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17488307

61. Pedrosa, J.A., et al. Дистальная уретрэктомия при локализованной плоскоклеточной карциноме полового члена in situ, распространяющейся в уретру: обновленная серия.Int Urol Nephrol, 2014. 46: 1551.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24633698

62. Kulkarni, M., et al. MP10-16 Заместительная уретропластика для лечения карциномы дистального отдела уретры и карциномы in situ. Дж. Урол 193: e117.

https://www.jurology.com/article/S0022-5347(15)00728-4/fulltext

63. Torbrand, C., et al. Диагностика карциномы дистального отдела уретры у мужчин может быть только верхушкой айсберга. Clin Genitourin Cancer, 2017. 15: e1131.

https: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28784424

64. Dimarco, D.S., et al. Хирургическое лечение для местного контроля карциномы уретры у женщин. Urol Oncol, 2004. 22: 404.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15464921

65. DiMarco, D.S., et al. Результат хирургического лечения первичной злокачественной меланомы женской уретры. J. Urol, 2004. 171: 765.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14713806

66. Garden, A.S., et al. Первичная карцинома женской уретры.Результаты лучевой терапии. Cancer, 1993. 71: 3102.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8490839

67. Milosevic, M.F., et al. Карцинома уретры у женщин: результаты лечения первичной лучевой терапией. Radiother Oncol, 2000. 56: 29.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10869752

68. Zinman L.N., et al. Лечение проксимального первичного рака уретры: должна ли мультидисциплинарная терапия стать золотым стандартом? Urol Clin North Am, 2016. 43: 505.

https: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27717436

69. Cahn, D.B., et al. Современные модели практики и результаты выживаемости для локально распространенных злокачественных новообразований уретры: анализ национальной базы данных рака. Урол Онкол, 2017. 35: 670 e15.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28803701

70. Dayyani, F., et al. Лечение распространенных первичных карцином уретры. BJU Int, 2014. 114: 25.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24447439

71. Peyton, C.C., et al. Результаты выживания, связанные с первичной карциномой уретры у женщин: обзор опыта одного учреждения.Clin Genitourin Cancer, 2018. 16: e1003.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29859736

72. Son, C.H., et al. Оптимизация роли хирургии и лучевой терапии при раке уретры на основе гистологии и степени заболевания. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2018. 102: 304.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29908944

73. Gourtsoyianni, S., et al. МРТ по завершении химиолучевой терапии может точно оценить степень заболевания у женщин с прогрессирующей карциномой уретры, перенесшей переднюю экзентерацию таза.Clin Radiol, 2011. 66: 1072.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21839430

74. Gakis, G., et al. Влияние периоперационной химиотерапии на выживаемость у пациентов с распространенным первичным раком уретры: результаты международного сотрудничества по первичной карциноме уретры. Ann Oncol, 2015. 26: 1754.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25969370

75. Kent, M., et al. Комбинированная химиолучевая терапия в качестве основного лечения инвазивного рака уретры у мужчин. Дж Урол, 2015.193: 532.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25088950

76. Гакис, Г. Редакционный комментарий к химиотерапии доцетакселом, цисплатином и 5-фторурацилом с одновременным облучением при неоперабельной распространенной карциноме уретры . Int J Urol, 2014. 21: 424.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24251884

77. Itoh, J., et al. Химиотерапия доцетакселом, цисплатином и 5-фторурацилом с одновременным облучением при неоперабельной распространенной карциноме уретры. Int J Urol, 2014.21: 422.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24251859

78. Hara, I., et al. Успешное лечение плоскоклеточного рака уретры у женщин с применением комбинированной лучевой и химиотерапии. Int J Urol, 2004. 11: 678.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15285764

79. Cohen, M.S., et al. Скоординированная химиолучевая терапия с сохранением половых органов для лечения первичной инвазивной карциномы уретры у мужчин. J Urol, 2008. 179: 536.

https: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18076921

80. Palou Redorta, J., et al. Внутрипузырные инстилляции бактерий Calmette-Guerin для лечения in situ карциномы с поражением протоков простаты. Eur Urol, 2006. 49: 834.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16426729

81. Gofrit, O.N., et al. Уротелиальная карцинома простаты: необходима ли трансуретральная простатэктомия перед иммунотерапией против бациллы Кальметта-Герена? BJU Int, 2009. 103: 905.

https: //www.ncbi.nlm.nih.gov / pubmed / 123

82. Njinou Ngninkeu, B., et al. Переходно-клеточная карцинома простаты: клинико-патологическое ретроспективное исследование 76 случаев. J. Urol, 2003. 169: 149.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12478124

83. Palou, J., et al. Уротелиальный рак простаты. Urology, 2007. 69: 50.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17280908

84. Hillyard, R.W., Jr., et al. Поверхностная переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря, связанная с поражением слизистой оболочки простатической уретры: результаты лечения внутрипузырной палочкой Кальметта-Герена.J. Urol, 1988. 139: 290.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3339727

85. Solsona, E., et al. Поражение предстательной железы как прогностический фактор у пациентов с поверхностными опухолями мочевого пузыря. J. Urol, 1995. 154: 1710.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7563328

86. Вазина А. и др. Постепенное картирование метастазов в лимфатических узлах в образцах после радикальной цистэктомии. J. Urol, 2004. 171: 1830.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15076287

87.Балар А.В. и др. Пембролизумаб первой линии у пациентов с местнораспространенным и неоперабельным или метастатическим уротелиальным раком, не отвечающим критериям цисплатина (KEYNOTE-052): многоцентровое исследование фазы 2 в одной группе. Lancet Oncol, 2017. 18: 1483.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28967485

.

% PDF-1.3 % 1 0 obj > endobj 2 0 obj [ 3 0 R 4 0 R 5 0 R 6 0 R 7 0 R 8 0 R 9 0 R 10 0 R 11 0 R 12 0 R 13 0 R 14 0 R 15 0 R 16 0 R 17 0 R 18 0 R 19 0 R 20 0 R 21 0 R 22 0 R 23 0 R 24 0 R 25 0 R 26 0 R 27 0 R 28 0 R 29 0 R 30 0 R 31 0 R 32 0 R 33 0 R 34 0 R 35 0 R 36 0 R 37 0 R 38 0 R 39 0 R 40 0 ​​R ] endobj 3 0 obj > endobj 4 0 obj > endobj 5 0 obj > endobj 6 0 obj > endobj 7 0 объект > endobj 8 0 объект > endobj 9 0 объект > endobj 10 0 obj > endobj 11 0 объект > endobj 12 0 объект > endobj 13 0 объект > endobj 14 0 объект > endobj 15 0 объект > endobj 16 0 объект > endobj 17 0 объект > endobj 18 0 объект > endobj 19 0 объект > endobj 20 0 объект > endobj 21 0 объект > endobj 22 0 объект > endobj 23 0 объект > endobj 24 0 объект > endobj 25 0 объект > endobj 26 0 объект > endobj 27 0 объект > endobj 28 0 объект > endobj 29 0 объект > endobj 30 0 объект > endobj 31 0 объект > endobj 32 0 объект > endobj 33 0 объект > endobj 34 0 объект > endobj 35 0 объект > endobj 36 0 объект > endobj 37 0 объект > endobj 38 0 объект > endobj 39 0 объект > endobj 40 0 объект > endobj 41 0 объект > / ExtGState> >> endobj 42 0 объект > ручей No3n # = FJ9D3p2 # ̖RS [IUm} 8% ԕqsuFUHFxti8` ߤ ޺ pCA | i {ȄosRU ГРАММ; / RWxv + IE''QAK_e zO2

.

Смотрите также

Свежие записи
Июнь 2018
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Авг    
 123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930