Нефролитотрипсия что это такое


виды, симптомы, лечение камней в мочеполовой системе

Камни в почках – это четыре заболевания мочевыводящих путей с похожими симптомами, но с разными причинами. Лежащий в основе цистиновый литиаз является врожденным дефектом, остальные три – фосфатный литиаз, оксалатный литиаз и мочекаменная болезнь – результат неправильного питания. 

Узнайте, как лечить и предотвратить камни в почках.

Что такое нефролитиаз

Содержание статьи

Нефролитиаз иначе  уролитиаз развивается, когда в почках и/или других отделах мочевыводящих путей, активизируются химические вещества с образованием отложений (камней). Обычно первым признаком того, что у человека образовались камни в почках является приступ почечной колики.

Почечные камни

У мужчин мочекаменная болезнь встречается в четыре раза чаще, чем у женщин. Чаще заболевают мужчины в возрасте 30-50 лет. Женщины больше подвержены риску развития мочекаменной болезни во время беременности, так как в этот период может возникать застой мочи и бактериальные инфекции мочевыводящих путей. 

Бактерии подщелачивают мочу, а кальций быстрее осаждается в щелочной среде, что способствует образованию камней.

Приступ почечной колики

Сильная боль, сопровождающаяся тошнотой, рвотой и гематурией — симптомы приступа почечной колики, которая предвещает острую мочекаменную болезнь. Камень застревает в мочевыводящих путях, моча не может попасть в мочевой пузырь. Затем развивается инфекция, ведущая к острой почечной недостаточности.

Приступ начинается внезапно, например, после больших физических усилий, долгого путешествия на машине, после злоупотребления алкоголем. Боль появляется в поясничной области, иррадиирует вдоль мочеточника в нижнюю часть живота и наружные половые органы. 

Приступ почечной колики

Приступ сопровождается метеоризмом и болезненным мочеиспусканием. Боль может быть настолько сильной, что пациенты теряют сознание. Снимают боль сильными анальгетиками.

Причины камней в почках

Мочевые камни могут образовываться как из физиологических соединений в моче, так и из патологических. Почки фильтруют кровь, то есть отделяют от нее вредные или ядовитые вещества, а затем выводят их из организма вместе с мочой. Однако бывает, что некоторые отложения оседают на дне почечной чашки. Образуется слой осадка.

Если камень небольшой, он может быть удален естественным путем, то есть через мочевыводящие пути к мочевому пузырю, а затем через уретру наружу. 

Если камень большой или конкременты неподвижны, они остаются и обрастают новыми слоями. Это происходит, когда концентрация соединений, из которых могут образоваться камни в почках, превышает так называемый порог растворимости в организме. 

Этому способствуют:

  • наследственность;
  • дефекты в структуре мочевыделительной системы;
  • инфекции мочевыводящих путей;
  • прием определенных лекарств, например, глюкокортикостероидов;
  • гиперпаратиреоз;
  • желудочно-кишечные заболевания — воспалительные заболевания кишечника, например болезнь Крона, синдром мальабсорбции;
  • длительное лечение язвенной болезни подщелачивающими препаратами для снижения секреции желудочной кислоты;
  • чрезмерное сгущение мочи, вызванное, например, ограничением питья, обезвоживанием;
  • передозировка витамина D3, витамина С, кальция;
  • неправильная диета.
Гиперпаратиреоз

Симптомы почечных камней

Нефролитиаз не дает никаких симптомов в течение многих лет, и может быть обнаружен случайно, например, во время рентгенографии или на УЗИ брюшной полости. Пациент обычно узнает, что у него есть проблемы с камнями в почках, только когда начинаются приступы почечных колик.

Это происходит, когда камень закрывает просвет мочевыводящих путей, вызывая отек почек и провоцирует приступ почечной колики. Это состояние требует немедленного вмешательства уролога. 

  • Во-первых, нужно быстро снять невыносимую боль – ее интенсивность настолько велика, что часто сопровождается тошнотой и рвотой. 
  • Во-вторых, длительная анурия приводит к повреждению почек.

Очень сильная колическая боль обычно охватывает живот, бок, пах, а также в зависимости от пола – яички или половые губы. Кроме того, наблюдается гематурия (кровь в моче), боль при мочеиспускании, частое мочеиспускание, постоянные позывы в туалет. Также обычно наблюдается повышение температуры, бледность кожи, чувство беспокойства.

Типы почечных камней

Таблица 1. Характерные особенности различных почечных камней

Виды камней

Цвет

Структура

Плотность

Фосфаты

Белые, светло-серые

Гладкие

Мягкие

Оксалаты

Серые, чёрные

С острыми краями

Плотные, твёрдые

Ураты

Кирпичного цвета

Гладкие

Плотные

Цистины

Желтоватые, светло-коричневые

Гладкие

Мягкие

Белковые камни

Белые, светлые

Гладкие

Мягкие

Цистиновые камни. Диагностируется у 1% пациентов.

  • Причины: врожденный дефект, выражающийся в нарушении всасывания цистина (аминокислоты). 
  • Лечение: основой является диета, которая ограничивает цистин и метионин. Можно вводить пеницилламин, который образует растворимые соединения с цистином.
  • Диета: основой должно быть молоко и его продукты, а также растительные продукты. Необходимо пить много жидкости. Потребление мяса и мясных изделий должно быть ограничено.

Фосфатные камни (струвит). Диагностируется у  5-10% пациентов.

  • Причины: частые инфекции мочевыводящих путей уреаз-продуцирующими бактериями, то есть Proteus, Klebsiella и Pseudomonas. Уреаза – это распад мочевины на аммиак и щелочная реакция мочи. 
  • Лечение: наиболее важным является подкисление мочи. Однако этого нельзя достичь только с помощью диеты. Необходимо принимать подкисляющие препараты. 
  • Диета: состоит в том, чтобы избегать продуктов, богатых кальцием и фосфатами, то есть бобовых, картофеля, большого количества овощей, фруктов, молока и яиц. Рекомендуются рыба, крупы, макароны, хлеб, масло, мясо.

Оксалатная мочекаменная болезнь (оксалат кальция). Диагностируется у 70-80% пациентов с мочекаменной болезнью.

  • Причины: это может быть гиперпаратиреоз, передозировка витамина D3, чрезмерное выведение из организма кальция, цитратов и оксалатов. 
  • Лечение: увеличение потребления жидкости до 4-5 литров в сутки. Препараты, которые удерживают кальций в пищеварительном тракте и уменьшают экскрецию с мочой. 
  • Диета: в основном состоит из ограничения потребления оксалатов. Нельзя есть шоколад, какао, шпинат, ревень, щавель, лимоны, свекла, острые специи, алкоголь, апельсины. Запрещены кока-кола, кофе и чай. В очень небольших количествах можно картофель, помидоры, горох, сливы, клубнику. Рекомендуются дрожжи, яйца, хлеб из непросеянной муки, крупы, постное мясо, рыба, птица, огурцы, салат, масло, лук и фрукты.

Холелитиаз подагра. Диагностируется у 5-10% пациентов.

  • Причины: развивается, когда pH мочи кислый или организм вырабатывает избыток мочевой кислоты. Это также затрагивает пациентов с лимфомой, лейкемией и с болезнями костного мозга.
  • Лечение: эти камни можно растворить, принимая соответствующие таблетки. Также используются агенты, меняющие кислотность мочи на щелочную.
  • Диета: необходимо уменьшить кислотность мочи. Это может быть достигнуто путем употребления молочных блюд и большого количества овощей и фруктов. Второе правило заключается в ограничении продуктов – источников пурина (пуриновых оснований), которые содержатся в субпродуктах (печень, легкие, языки, почки, мозг и сердце), отварах, желе, мясных соусах, сардинах и сельди. Богаты пуринами бобовые (горох, фасоль, чечевица и бобы) и грибы. Также их содержат какао, кофе и чай. Нужно избегать свинины, говядины и баранины. Лучше всего готовить мясо на пару и в большом количестве воды. Рекомендуются нежирная птица и телятина. Однако их количество в суточном рационе не должно превышать 100-150 г. Рекомендуются овощи, фрукты, сахар, сливочное масло в небольших количествах, молоко, обезжиренный сыр, картофель. Общая суточная калорийность продуктов не должна превышать 2000-2200 ккал.

Растения, которые желательно принимать при этой форме литиаза: листья брусники, черной смородины, листья и почки березы. Стакан отвара такой смеси следует пить как минимум 3 раза в день между приемами пищи.

Отвар

Лечение камней в почках

70% пациенты могут лечиться фармакологически. Операции используются только для крупных камней, хотя урологи все чаще выбирают неинвазивные методы.

Фармацевт дает лекарство

Хирургическое удаление мочевых камней используется редко, потому что современные, менее инвазивные методы не менее эффективны.

  • Бесконтактная литотрипсия. Заключается в разрушении мочевого камня в теле пациента с использованием так называемой ударной волны. Процедура обычно проводится амбулаторно и не требует анестезии. Раздробленный камень затем выводится естественным путем.
  • Чрескожная нефролитотрипсия. Проводится под наркозом. Процедура заключается во введении в почечный таз через небольшой разрез кожи в области почек нефоскопа, с помощью которого врач может осмотреть камень, определить его местоположение и раздавить его с помощью соответствующих инструментов, а затем удалить его.
  • Уретерореноскопия. Проводится под наркозом. Врач вводит гибкий зонд через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, а затем в мочеточник. Он может увидеть камень и удалить его целым или заранее раздробить его на более мелкие кусочки.

ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА

Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Поделиться ссылкой:

дренаж при литоэкстракции, осложнения операции

Формирование камней в почках является распространённым патологическим процессом. Примерно у одного из 10 пациентов, обратившихся с характерными симптомами, обнаруживаются конкременты разного размера. Если разрушить камни при помощи лекарственных препаратов не получается, то назначается операция. Лучшим способом хирургического удаления является перкутанная нефролитотрипсия.

Показания

С латыни название операции переводится как «чрескожное разрушение камней почки». Перкутанная нефролитотрипсия представляет собой современный малотравматичный метод удаления камней из мочевыводящих путей через специальный аппарат, введенный в прокол в спине.

Применяется этот способ в сложных ситуациях, к которым относятся:

  • крупные камни;
  • трудно разбиваемые конкременты, например, оксалатные, цистиновые;
  • инфицированные камни;
  • большое скопление конкрементов, расположение камней в нижнем полюсе почек;
  • коралловые образования;
  • формирование камней в пересаженном органе;
  • особенности организма, например, ожирение, опущение почки, деформация скелета;
  • нет положительного эффекта от применения других методов;
  • почечные колики.

Перкутанная нефролитотрипсия проводится при образовании камней от 0,5 до 2,5 см в диаметре.

Противопоказания

Хирургическое вмешательство проводится со стороны спины, поэтому абсолютным противопоказанием будет затруднённый доступ к почке в такой позиции. Это может быть при ожирении высокой степени, увеличении селезёнки или нефизиологическом расположении толстого кишечника. В таких случаях применяют иные способы удаления камней.

Другие противопоказания для операции:

  • нарушение свёртываемости крови;
  • состояния после инфаркта или инсульта;
  • психические отклонения;
  • расположение камней в труднодоступных местах;
  • патологии сердца и сосудов в период обострения;
  • наличие «вколоченных» (ущемленных) конкрементов;
  • воспалительные, инфекционные заболевания мочеполовой сферы в острой стадии;
  • онкология;
  • повреждения кожного покрова, открытые раны, ссадины в области проведения операции;
  • сужение мочеточника;
  • период менструации;
  • беременность, кормление ребёнка грудью.

Все вопросы с противопоказаниями решаются в индивидуальном порядке. С разработкой новых препаратов в анестезиологии противопоказаний для применения перкутанной нефролитотрипсии становится меньше. При необходимости проводится дополнительное лечение, используются иные способы избавления от камней в зависимости от их химического состава, формы и размера.

Хирургия располагает большим арсеналом средств для оказания помощи при мочекаменной болезни. Хорошими возможностями обладают медицинские центры не только в Москве, но и других городах страны.

Преимущества

Нефролитотрипсия считается передовым методом при удалении камней. Высокая эффективность (до 98%) операции позволяет убрать большинство конкрементов через маленький прокол в спине. При этом на теле пациента не остаётся швов, рубцов, шрамов.

Рана после операции не подвергается риску инфицирования и другим негативным последствиям. Соседние органы не травмируются, здоровые ткани остаются неповреждёнными. Кровотечение во время хирургического вмешательства по объёму невелико, по сравнению с полостными операциями.

Восстановительный период проходит легче. Пациент находится в стационаре примерно 5 дней. Не нужно снимать швы. Требуются минимальные ограничения в режиме. Негативные последствия возникают редко.

Подготовка

Для проведения нефролитотрипсии пациент госпитализируется в больницу. Перед операцией проводится обследование состояние здоровья. Оно включает электрокардиограмму, стандартный анализ мочи и крови, при необходимости делают рентген грудной клетки.

Если в моче обнаруживается инфекция, то за неделю до операции пациент проходит курс антибактериальной терапии. Это позволяет очистить мочевыделительную систему от патологических бактерий, избежать осложнений после операции.

Пациент должен предупредить врача о приёме лекарственных средств на постоянной основе. При употреблении препаратов для разжижения крови их приём прекращается за несколько дней до операции. Так снижается риск развития кровотечения во время медицинских манипуляций.

Перед операцией делают очистительные клизмы. Они снижают загазованность кишечника. Трубка нефроскопа будет установлена более безопасно, проведению операции не будут препятствовать скопления кишечных газов.

Прокол производится в поясничной области. Для лучшей обработки этого участка волосы на нём предварительно сбривают.

На подготовительной беседе с хирургом, анестезиологом пациент может задать все волнующие его вопросы о ходе операции, технике её проведения, последствиях и осложнениях. Врачи расспрашивают больного о наличии аллергии на лекарственные средства. Накануне операции рекомендуется лёгкий ужин, на следующий день нельзя кушать и пить.

Техника проведения

Операция с литоэкстракцией (удалением инструментами камней) длится от одного до трёх часов в зависимости от сложности и запущенности заболевания. Тонкий, гибкий катетер, проходя мочеточник и мочеиспускательный канал, проникает в полость почки. Далее аккуратно вводят контраст. Это помогает просмотреть границы почки на аппаратуре, определить расположение камня. Если нужно, ставится стент.

Затем в поясничной области выполняется разрез не более 8 мм. Его расширяют для введения нефроскопа (специальный эндоскоп для выполнения лечебных и диагностических манипуляций в урологии, оборудован рабочими и осветительными элементами). Камень разрушают при помощи лазера или ультразвука, постепенно убирают части. В конце операции устанавливают дренажную трубку для отхождения мочи в восстановительный период. Все действия контролируются при помощи УЗИ и рентгеновского аппарата.

Послеоперационный период

Перкутанная нефролитотрипсия является щадящей операцией. Но это вмешательство в работу организма, поэтому могут возникнуть осложнения даже после идеального исполнения. Для исключения негативных последствий принимаются меры для их предотвращения, которые представлены в таблице.

Осложнение

Описание

Кровотечение

Риск возникновения составляет 4%. При подготовке подписывается соглашение о переливании донорской крови, чтобы снизить вероятность большой потери.

Повреждение соседних органов

Вероятность маленькая, так как операция проходит под контролем УЗИ и рентгеновского оборудования.

Неполное удаление камней

Если камень имеет большой размер или находится в труднодоступном месте, то за одну процедуру его невозможно удалить. Такие тонкости обговариваются на предварительной беседе.

Необходимость полостной операции

При обнаружении трудностей или осложнений возникает необходимость в открытом вмешательстве.

Инфекции, воспаления

Даже при тщательной подготовке у 8% пациентов развиваются инфекционные осложнения, наблюдаются воспаления.

Меньше всего осложнений возникает при лазерной перкутанной нефролитотрипсии.

На восстановительном этапе большое значение придаётся физической активности. Пациента заставляют вставать и ходить почти сразу после операции даже при общей слабости. Рекомендуется спокойная пешая прогулка, скандинавская ходьба. Так удаётся избежать застоя крови в нижних конечностях, снижения кровоснабжения в почках.  

Дренаж при чрескожной перкутанной нефролитотрипсии убирают через 3 дня, тогда можно свободнее совершать прогулки. Не следует поднимать тяжести более 5 кг. Физические нагрузки постепенно увеличиваются, через 2 недели уже можно вести обычный образ жизни.

Лечение мочекаменной болезни не нужно откладывать. Положение может осложняться, камни имеют способность сдвигаться, перекрывая протоки, тогда требуется срочная госпитализация.

Цена операции зависит от количества конкрементов, состояния здоровья пациента. В государственной клинике нефролитотрипсия может стоить меньше, но в частных медицинских центрах будет более современное оборудование. Нужно записаться на приём к специалисту, обговорить все волнующие вопросы, это поможет принять правильное решение.

показания, подготовка к процедуре и отзывы

Проблема мочекаменной болезни весьма актуальна в урологии. Число страдающих нефролитиазом с каждым годом только увеличивается. Если не предпринимать никаких терапевтических мер, то заболевание быстро приводит к различным нарушениям всех систем организма. Самым эффективным способом избавления от нефролитиаза считается хирургическое вмешательство. Одним из вариантов такого лечения является перкутанная нефролитотрипсия. Процедура малоинвазивная и показывает высокую эффективность.

Что такое перкутанная нефролитотрипсия?

Впервые данный метод в качестве альтернативы открытого удаления камней в почках применили в 1973 году. Перкутанная (чрезкожная контактная) нефролитотрипсия – способ лечения мочекаменной болезни путем дробления почечных конкрементов при прямом контакте с ними. Метод дает возможность удалить крупные (более 1 см), одиночные и множественные камни в почках, а также разрушить коралловидные камнеобразования, расположенные во внутреннем пространстве чашечно-лоханочной системы фасолевидного органа.

Измельчение камней осуществляется посредством воздействия на них ударной волны. Выведение осколков происходит через нефроскоп с помощью двух- или трехлопастного захвата, корзинки Дормиа (литоэкстрактор) или других инструментов: иглы, эвакуатора Ellik.

Показания к хирургическому вмешательству

Врачи среди хирургических методов лечения мочекаменной болезни чаще всего отдают предпочтение дистанционной литотрипсии. Однако в некоторых случаях данная процедура неэффективна и существенно уступает другим методикам. Опираясь на результаты обследований, врач выбирает оптимальный способ удаления почечных конкрементов.

Перкутанную нефролитотрипсию назначают при следующих показаниях:

  • Одиночные или множественные крупные камни (более 20 мм).
  • Коралловидные конкременты в полости чашечно-лоханочной системе почки.
  • Инфицированные, оксалатные, цистиновые камни.
  • Обструктивные осложнения.
  • Противопоказания к дистанционной литотрипсии или слишком быстрое рецидивирование болезни после применения данного способа.
  • Неэффективность других методов лечения.

Противопоказания

Перкутанная нефролитотрипсия – это прежде всего хирургическая манипуляция, имеющая ряд особенностей, препятствующих применению данного метода. Противопоказаниями к проведению процедуры являются:

  • Все триместры беременности.
  • Нарушения гемокоагуляции.
  • Изменения почечной структуры, при которых затруднен доступ к конкрементам.
  • Стриктура мочеточника.
  • Сердечно-сосудистые заболевания.
  • Наличие злокачественных новообразований.

При инфекциях и острых воспалительных процессах операцию переносят. Хирургическое вмешательство можно провести только через две недели после окончания антибактериальной терапии. Также процедуру не проводят во время менструации.

Виды операции

Перкутанная нефролитотрипсия выполняется различными способами. Их выбор зависит от вида и количества почечных камней.

  • При конкрементах, имеющих размер более 1,5 см, выполняют контактное дробление. По инструментальному каналу особого устройства, предназначенного для диагностирования почечной лоханки (нефроскоп), к камню подводят зонт литотриптора – инструмента для разрушения камня и производят дробление с одновременной аспирацией (засасывание) мелких осколков. Литолапаксия может проводиться при помощи ультразвукового либо пневматического литотриптора.
  • При коралловидных и множественных камнях применяют комбинирование контактной и дистанционной литотрипсии. Первоначально при помощи ригидных инструментов удаляют предельно допустимый объем коралловидного конкремента, в том числе и его лоханочный фрагмент. Оставшиеся чашечковые части камня дробят посредством дистанционной литотрипсии. Нередко дистанционную литотрипсию заменяют фибронефроскопией. Фиброскоп выводит на экран точное изображение, что улучшает качество операции и снижает риск осложнений.
  • Для удаления камней размером до 15 мм применяют перкутанную нефролитотрипсию с литоэкстракцией – это дробление камня с последующим извлечением осколков при помощи специальных аппаратов, предназначенных для захватывания камней.

Уролог в каждом конкретном случае применяет именно тот способ лечения, который поможет пациенту избавиться от камня с минимальным травмированием больного и почки.

Подготовка к операции

Назначает операцию уролог после консультации с терапевтом, нефрологом и анестезиологом. Изначально необходимо выявить все противопоказания, чтобы в процессе и после хирургической манипуляции не возникло осложнений, например, отека Квинке. Из-за аллергии на компоненты наркоза может появиться отек горла, и пациент может задохнуться. Подготовка к процедуре перкутанной нефролитотрипсии заключается в прохождении комплекса обследований.

  • Исследования крови: ОАК, биохимический анализ, определение резус-фактора, коагулограмма, антитела к ВИЧ, маркеры гепатита В, С.
  • Исследования мочи: общий анализ и бактериальный посев.
  • Анализ кала на яйца глист.
  • Иммуноглобулин IgE.
  • Ультразвуковое сканирование почек.
  • Экскреторная урография.
  • Флюорография, ЭКГ с расшифровкой.

Также необходимо получить заключение профильных специалистов: эндокринолога (наличие или отсутствие сахарного диабета), флеболога (выявление варикозной болезни). Срок годности таких заключений 1 месяц.

Техника выполнения

Хирургическая манипуляция, направленная на лечение нефролитиаза путем дробления камней с последующим их выведением, чаще всего проводится по плановым показаниям. Операция перкутанная нефролитотрипсия выполняется под общей анестезией и состоит из двух этапов.

  1. Формирование доступа к почечным конкрементам. Осуществление доступа – значимый этап процедуры, оказывающий влияние на конечный результат и благополучный исход операции. Правильный доступ дает возможность убрать наибольший объем коралловых камней. Конкремент любых размеров, расположенный в лоханке, удаляют полностью без вспомогательных вмешательств. Прокол стенки почки делают под рентгенологическим и ультразвуковым контролем. Для страховки в мочеточник устанавливают струну, которая служит ориентиром при расширении нефростомического прохода. Струну удаляют по завершении операции.
  2. Удаление почечного камня. В почку устанавливают трубку и по ней вводят ригидные инструменты (нефроскоп, ультразвуковой буж или лазерное волокно, щипцы), с помощью которых осуществляют дробление и эвакуацию фрагментов конкремента из чашечно-лоханочной системы почки. После чего почку скрупулезно осматривают. Удостоверившись, что камень извлечен полностью, в проход вставляют нефростомический дренаж или мочеточниковый стенд. Трубки удаляют спустя 3-4 дня после операции.

Осложнения

Перкутанная нефролитотрипсия считается щадящим и относительно безопасным методом лечения мочекаменной болезни. Но так как процедура инвазивная, всегда существует риск осложнений.

  • Кровотечение. Почка состоит из нефронов, представляющих структурно-функциональную единицу органа. Нефрон – это клубочек кровеносных капилляров. При неаккуратном манипулировании инструментом развивается кровотечение.
  • Травмирование близлежащих органов. Вероятность возникновения нарушения целостности очень низкая, но все же существует.
  • Ожог от ультразвукового литотриптора.
  • Разрыв чашечки почки под воздействием ударной волны электрогидравлического литотриптора.
  • Перфорация полых структур, выводящих мочу.

Частым осложнением перкутанной нефролитотрипсии с литоэкстракцией является разрыв стенки лоханки при «выталкивании» камня в почечную паренхиму. А также утеря конкремента в мышцах при его извлечении.

Последствия

Часто после операции развивается пиелонефрит. Это связано с занесением инфекции во время процедуры или в ранний реабилитационный период. Способствуют формированию заболевания недолеченные инфекционно-воспалительные патологии.

Перкутанная нефролитотрипсия – это метод лечения. Никто не может гарантировать, что камни снова не появятся в почках. Уменьшить или даже исключить такую вероятность можно лишь при соблюдении диеты, распорядка дня, нужно избегать факторов, способствующих формированию мочекаменной болезни. Также стоит учитывать, что если фрагменты конкрементов были удалены не полностью, то впоследствии рецидив гарантирован.

Прогноз

По статистике в 95 % прогноз на выздоровление благоприятный. Пациенты больше не испытывают неудобств, сопутствующих наличию камней в почках. Но не стоит забывать, что эффективность терапии зависит от соблюдения всех врачебных рекомендаций.

Удаление камней из почки не подразумевает удаление органа, следовательно, человеку инвалидность не положена. Естественным становится вопрос о том, через сколько дней человек считается трудоспособным после перкутанной нефролитотрипсии и когда можно выходить на работу. При успешно проведенной операции без осложнений пациент может вернуться к привычной жизни и трудовой деятельности через неделю.

Реабилитация

После операции на протяжении нескольких дней пациент наблюдается в медучреждении. Ему назначают курс антибиотиков для предупреждения воспалительного процесса, делают перевязки. Больной каждый день сдает мочу и кровь на анализ для прослеживания динамики процесса выздоровления.

Многих интересует: при перкутанной нефролитотрипсии на сколько дают больничный лист? Продолжительность нахождения в стационаре - неделя, при условии, что ни возникло никаких осложнений. Больничный лист можно получить в день выписки с указанием количества дней нахождения в больнице.

Отзывы пациентов и врачей

Мочекаменная болезнь и ее лечение изучается довольно давно. Дробление камней считается наиболее эффективным методом терапии. Врачебные отзывы о перкутанной нефролитотрипсии только положительные. Урологи отмечают, что применение современной аппаратуры увеличивает эффективность операции и значительно снижает риск негативных последствий. С помощью гибких нефоскопов осуществляется доступ в самые трудные места почки, в особенности это актуально при коралловидных камнеобразованиях.

Большинство пациентов, перенесших операцию, положительно отзываются о ней. Женщины основным достоинством считают отсутствие безобразного шрама и короткий период реабилитации.

Перкутанная нефролитотрипсия: показания, подготовка к процедуре и отзывы


22.09.2020 Алёна Машева Здоровье

Проблема мочекаменной болезни весьма актуальна в урологии. Число страдающих нефролитиазом с каждым годом только увеличивается. Если не предпринимать никаких терапевтических мер, то заболевание быстро приводит к различным нарушениям всех систем организма. Самым эффективным способом избавления от нефролитиаза считается хирургическое вмешательство. Одним из вариантов такого лечения является перкутанная нефролитотрипсия. Процедура малоинвазивная и показывает высокую эффективность.

Что такое перкутанная нефролитотрипсия?

Впервые данный метод в качестве альтернативы открытого удаления камней в почках применили в 1973 году. Перкутанная (чрезкожная контактная) нефролитотрипсия – способ лечения мочекаменной болезни путем дробления почечных конкрементов при прямом контакте с ними. Метод дает возможность удалить крупные (более 1 см), одиночные и множественные камни в почках, а также разрушить коралловидные камнеобразования, расположенные во внутреннем пространстве чашечно-лоханочной системы фасолевидного органа.

Измельчение камней осуществляется посредством воздействия на них ударной волны. Выведение осколков происходит через нефроскоп с помощью двух- или трехлопастного захвата, корзинки Дормиа (литоэкстрактор) или других инструментов: иглы, эвакуатора Ellik.

Показания к хирургическому вмешательству

Врачи среди хирургических методов лечения мочекаменной болезни чаще всего отдают предпочтение дистанционной литотрипсии. Однако в некоторых случаях данная процедура неэффективна и существенно уступает другим методикам. Опираясь на результаты обследований, врач выбирает оптимальный способ удаления почечных конкрементов.

Перкутанную нефролитотрипсию назначают при следующих показаниях:

  • Одиночные или множественные крупные камни (более 20 мм).
  • Коралловидные конкременты в полости чашечно-лоханочной системе почки.
  • Инфицированные, оксалатные, цистиновые камни.
  • Обструктивные осложнения.
  • Противопоказания к дистанционной литотрипсии или слишком быстрое рецидивирование болезни после применения данного способа.
  • Неэффективность других методов лечения.
  • Противопоказания

    Перкутанная нефролитотрипсия – это прежде всего хирургическая манипуляция, имеющая ряд особенностей, препятствующих применению данного метода. Противопоказаниями к проведению процедуры являются:

  • Все триместры беременности.
  • Нарушения гемокоагуляции.
  • Изменения почечной структуры, при которых затруднен доступ к конкрементам.
  • Стриктура мочеточника.
  • Сердечно-сосудистые заболевания.
  • Наличие злокачественных новообразований.
  • При инфекциях и острых воспалительных процессах операцию переносят. Хирургическое вмешательство можно провести только через две недели после окончания антибактериальной терапии. Также процедуру не проводят во время менструации.

    Виды операции

    Перкутанная нефролитотрипсия выполняется различными способами. Их выбор зависит от вида и количества почечных камней.

  • При конкрементах, имеющих размер более 1,5 см, выполняют контактное дробление. По инструментальному каналу особого устройства, предназначенного для диагностирования почечной лоханки (нефроскоп), к камню подводят зонт литотриптора – инструмента для разрушения камня и производят дробление с одновременной аспирацией (засасывание) мелких осколков. Литолапаксия может проводиться при помощи ультразвукового либо пневматического литотриптора.
  • При коралловидных и множественных камнях применяют комбинирование контактной и дистанционной литотрипсии. Первоначально при помощи ригидных инструментов удаляют предельно допустимый объем коралловидного конкремента, в том числе и его лоханочный фрагмент. Оставшиеся чашечковые части камня дробят посредством дистанционной литотрипсии. Нередко дистанционную литотрипсию заменяют фибронефроскопией. Фиброскоп выводит на экран точное изображение, что улучшает качество операции и снижает риск осложнений.
  • Для удаления камней размером до 15 мм применяют перкутанную нефролитотрипсию с литоэкстракцией – это дробление камня с последующим извлечением осколков при помощи специальных аппаратов, предназначенных для захватывания камней.
  • Уролог в каждом конкретном случае применяет именно тот способ лечения, который поможет пациенту избавиться от камня с минимальным травмированием больного и почки.

    Подготовка к операции

    Назначает операцию уролог после консультации с терапевтом, нефрологом и анестезиологом. Изначально необходимо выявить все противопоказания, чтобы в процессе и после хирургической манипуляции не возникло осложнений, например, отека Квинке. Из-за аллергии на компоненты наркоза может появиться отек горла, и пациент может задохнуться. Подготовка к процедуре перкутанной нефролитотрипсии заключается в прохождении комплекса обследований.

  • Исследования крови: ОАК, биохимический анализ, определение резус-фактора, коагулограмма, антитела к ВИЧ, маркеры гепатита В, С.
  • Исследования мочи: общий анализ и бактериальный посев.
  • Анализ кала на яйца глист.
  • Иммуноглобулин IgE.
  • Ультразвуковое сканирование почек.
  • Экскреторная урография.
  • Флюорография, ЭКГ с расшифровкой.
  • Также необходимо получить заключение профильных специалистов: эндокринолога (наличие или отсутствие сахарного диабета), флеболога (выявление варикозной болезни). Срок годности таких заключений 1 месяц.

    Техника выполнения

    Хирургическая манипуляция, направленная на лечение нефролитиаза путем дробления камней с последующим их выведением, чаще всего проводится по плановым показаниям. Операция перкутанная нефролитотрипсия выполняется под общей анестезией и состоит из двух этапов.

    1. Формирование доступа к почечным конкрементам. Осуществление доступа – значимый этап процедуры, оказывающий влияние на конечный результат и благополучный исход операции. Правильный доступ дает возможность убрать наибольший объем коралловых камней. Конкремент любых размеров, расположенный в лоханке, удаляют полностью без вспомогательных вмешательств. Прокол стенки почки делают под рентгенологическим и ультразвуковым контролем. Для страховки в мочеточник устанавливают струну, которая служит ориентиром при расширении нефростомического прохода. Струну удаляют по завершении операции.
    2. Удаление почечного камня. В почку устанавливают трубку и по ней вводят ригидные инструменты (нефроскоп, ультразвуковой буж или лазерное волокно, щипцы), с помощью которых осуществляют дробление и эвакуацию фрагментов конкремента из чашечно-лоханочной системы почки. После чего почку скрупулезно осматривают. Удостоверившись, что камень извлечен полностью, в проход вставляют нефростомический дренаж или мочеточниковый стенд. Трубки удаляют спустя 3-4 дня после операции.

    Осложнения

    Перкутанная нефролитотрипсия считается щадящим и относительно безопасным методом лечения мочекаменной болезни. Но так как процедура инвазивная, всегда существует риск осложнений.

  • Кровотечение. Почка состоит из нефронов, представляющих структурно-функциональную единицу органа. Нефрон – это клубочек кровеносных капилляров. При неаккуратном манипулировании инструментом развивается кровотечение.
  • Травмирование близлежащих органов. Вероятность возникновения нарушения целостности очень низкая, но все же существует.
  • Ожог от ультразвукового литотриптора.
  • Разрыв чашечки почки под воздействием ударной волны электрогидравлического литотриптора.
  • Перфорация полых структур, выводящих мочу.
  • Частым осложнением перкутанной нефролитотрипсии с литоэкстракцией является разрыв стенки лоханки при «выталкивании» камня в почечную паренхиму. А также утеря конкремента в мышцах при его извлечении.

    Последствия

    Часто после операции развивается пиелонефрит. Это связано с занесением инфекции во время процедуры или в ранний реабилитационный период. Способствуют формированию заболевания недолеченные инфекционно-воспалительные патологии.

    Перкутанная нефролитотрипсия – это метод лечения. Никто не может гарантировать, что камни снова не появятся в почках. Уменьшить или даже исключить такую вероятность можно лишь при соблюдении диеты, распорядка дня, нужно избегать факторов, способствующих формированию мочекаменной болезни. Также стоит учитывать, что если фрагменты конкрементов были удалены не полностью, то впоследствии рецидив гарантирован.

    Прогноз

    По статистике в 95 % прогноз на выздоровление благоприятный. Пациенты больше не испытывают неудобств, сопутствующих наличию камней в почках. Но не стоит забывать, что эффективность терапии зависит от соблюдения всех врачебных рекомендаций.

    Удаление камней из почки не подразумевает удаление органа, следовательно, человеку инвалидность не положена. Естественным становится вопрос о том, через сколько дней человек считается трудоспособным после перкутанной нефролитотрипсии и когда можно выходить на работу. При успешно проведенной операции без осложнений пациент может вернуться к привычной жизни и трудовой деятельности через неделю.

    Реабилитация

    После операции на протяжении нескольких дней пациент наблюдается в медучреждении. Ему назначают курс антибиотиков для предупреждения воспалительного процесса, делают перевязки. Больной каждый день сдает мочу и кровь на анализ для прослеживания динамики процесса выздоровления.

    Многих интересует: при перкутанной нефролитотрипсии на сколько дают больничный лист? Продолжительность нахождения в стационаре — неделя, при условии, что ни возникло никаких осложнений. Больничный лист можно получить в день выписки с указанием количества дней нахождения в больнице.

    Отзывы пациентов и врачей

    Мочекаменная болезнь и ее лечение изучается довольно давно. Дробление камней считается наиболее эффективным методом терапии. Врачебные отзывы о перкутанной нефролитотрипсии только положительные. Урологи отмечают, что применение современной аппаратуры увеличивает эффективность операции и значительно снижает риск негативных последствий. С помощью гибких нефоскопов осуществляется доступ в самые трудные места почки, в особенности это актуально при коралловидных камнеобразованиях.

    Большинство пациентов, перенесших операцию, положительно отзываются о ней. Женщины основным достоинством считают отсутствие безобразного шрама и короткий период реабилитации.

    Источник: fb.ru



    операция по удалению камней из почек ПНЛТ

    ПНЛТ является операцией по удалению камней больших размеров из почек. Преимущество заключается в том, что даже очень большие камни удаляются за одну операцию Рис. 8а и 8б. Однако по сравнению ДУВЛТ и уртероскопией это более травматичная операция при которой существует высокий риск осложнений. Наиболее распространенные осложнения при ПНЛТ являются кровотечение и лихорадка.


    Рис. 8а использование нефроскопа. Рис. 8б Фрагменты камня удаляются при помощи
    Удаление камней из почки. нефроскопа.

    Как выполняется перкутанная нефролитотрипсия

    ПНЛТ проводится под общим наркозом. Во время наркоза врач прокалывает иглой кожу и попадает в почку. Расширяет канал для установки нефроскопа. В зависимости от размера камня он удаляется сразу, или разбивается на более мелкие фрагменты. Дробление камня выполняется при помощи лазера, ультразвука или пневматического литотриптера (который работает по принципу маленького отбойного молотка). На этом этапе удаляются все фрагменты камня. Иногда мочеточниковый катетер (Рис. 2) или чрескожной нефростомический дренаж (Рис. 3) устанавливаются после операции на некоторое время.

    Когда следует рассматривать ПНЛТ?

    Если ваш камень имеет большой размер (больше 2-х сантиметров) и находится в почке.
    Врач может предложить ПНЛТ как вариант лечения если:

    • У вас несколько камней
    • ваш камень имеет большую плотность

    Когда не рекомендуется ПНЛТ? ПНЛТ является безопасной и эффективной операцией, но есть некоторые противопоказания, потому что доступ к почке осуществляется через кожу. Если вы принимаете крове разжижающие препараты, вам необходимо прекратить прием перед операцией. Этот момент необходимо обсудить с врачом. Кроме того ПНЛТ не рекомендуется, во время беременности и при повышенной массе тела, что затрудняет формирование доступа к почке.

    Как подготовиться к операции?Врач объяснит, как именно в вашей ситуации необходимо готовиться к ПНЛТ.
    Нельзя кушать, пить, курить за 6-8 часов до операции.

    Сколько времени требуется после уретероскопии, чтобы вернуться к обычной повседневной жизни?
    Обычно после ПНЛТ вы остаетесь в стационаре на несколько дней, в случае если установлен чрескожный нефростомический дренаж, врач решает время его удаления, основываясь на вашем состоянии. Первые пару дней может быть примесь крови в моче. Несколько недель после ПНЛТ необходимо ограничить физическую нагрузку.

    Вам нужно вернуться в больницу если:

    • появилась лихорадка
    • чувствуете боль в области почек и по бокам
    • есть примесь крови в моче через неделю после операции

    Преимущества

    • Даже очень большие камни могут быть удалены за одну операцию

    Недостатки

    • требуется наркоз
    • остается послеоперационный шрам
    • более продолжительное время пребывания в стационаре

    Перкутанная нефролитотрипсия: сравнение стандартных и миниинвазивных технологий

    Рогачиков В.В., Кудряшов А.В., Брук Ю.Ф., Игнатьев Д.Н.

    Сведения об авторах:

    • Рогачиков В.В. – к.м.н., уролог Негосударственное учреждение здравоохранения «Центральная клиническая больница № 6» ОАО «Российские Железные Дороги», [email protected], AuthorID 535395
    • Кудряшов А.В. – врач уролог Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова» Департамента здравоохранения города Москвы, [email protected]
    • Брук Ю.Ф. – врач-уролог Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, [email protected], AuthorID 535392
    • Игнатьев Д.Н. – врач-уролог Негосударственное учреждение здравоохранения «Центральная клиническая больница № 6» ОАО «Российские Железные Дороги», [email protected]

    Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из наиболее распространенных и часто рецидивирующих заболеваний [1]. Пациенты с данным заболеванием проводят в стационаре практически половину (48,3%) койко-дней от всех урологических нозологий [2]. Благодаря развитию альтернативных миниинвазивных методов оперативного лечения, доля открытых методик неуклонно уменьшается. В крупных клинических центрах, накопивших знания и значительный опыт по хирургическому лечению нефролитиаза, потребность в открытых операциях отсутствует [3]. Так, в последнее время по мере развития комбинированных эндоскопических интраренальных технологий к абсолютным показаниям и открытому доступу можно отнести только один пункт – нефункционирующая почка, и в этом случае легко может быть выполнен лапаро- или ретроперитонеоскопический доступ [4].

    Экстракорпоральная и чрескожная нефролитотрипсия с 80-х годов XX века явились альтернативой открытых оперативных методик. Мотивом для разработки новых миниинвазивных направлений послужили следующие постулаты: несоответствие времени, затрачиваемого на выполнение доступа и основного этапа операции; высокий травматизм и значимое уменьшение объема функционирующей паренхимы почки; отсутствие интраоперационной визуализации внутренних структур объекта вмешательства; высокий уровень осложнений после стандартных операций и длительный срок реабилитации [5].

    Благодаря совершенствованию и внедрению в лечебный процесс новых компьютерных навигационных технологий, эндоскопического оборудования и методов литодеструкции, перспективы и возможности хирургии уролитиаза выросли многократно. Чрескожные пункционно-дилатационные методы позволили достичь результатов, сопоставимых с результатами традиционно-открытых операций, а, зачастую, и превышающих их по критериям полного калькулезного освобождения, а также добиться ускоренных сроков реабилитации и малых, по количеству и уровню, осложнений.

    Стремление мирового урологического сообщества к миниатюризации процедуры существует уже более 15 лет. По данным многочисленных исследований выяснено, что традиционная перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛЛ) (26-30 Ch) имеет ряд специфических осложнений, в 29-83% случаев обусловленных дилатацией кожнопочечного тракта и ренальными манипуляциями [6]. Поэтому мини-технологии, разработанные с целью нивелирования травматичности доступа, направлены на уменьшение рисков осложнений, в основном геморрагических, однако при этом они характеризуются удлинением времени оперативных вмешательств по причине необходимости более мелкой фрагментации камня и длительности их извлечения через тубус малого диаметра. Закономерным продолжением мини-технологий служит развитие «fasttraсk» стратегии и, в конечном итоге, бездренажных методов, имеющих основной целью ускорение реабилитации и сокращение госпитального периода [7,8].

    С целью увеличения эффективности лечения на современном этапе происходит постепенное замещение экстракорпоральных и стандартных чрескожных операций мини- и микроперкутанными технологиями, предполагающими литодеструкцию и экстракцию высокоплотных камней малых (менее 1-2 см), а иногда и крупных размеров. Доказано, что данная методика позволяет значимо уменьшить площадь травмируемой паренхимы, сохранить ее функциональную способность, нивелировать риски интра- и послеоперационных осложнений, сократить сроки анальгезии и госпитального периода.

    Изучение проблем перкутанной хирургии нефролитиаза продолжается и по сей день [9-16].

    Мы предполагаем, что одним из перспективных направлений может быть разработка и усовершенствование инструментария с целью минимизации и уменьшения травматизма доступа независимо от величины и локализации камня, а также создание условий для эффективной и быстрой литодеструкции (экстракции) с последующим применением бездренажной техники вмешательства [9]. Необходимость дальнейшего развития минимально-инвазивных методик также продиктовано определенным спектром наиболее часто встречающихся осложнений и особенностями периоперационного периода перкутанных технологий, что продемонстрировано в данном исследовании [10,11,12].

    Цель: Сравнительная оценка эффективности перкутанной стандартной и мининефролитолапаксии у пациентов с крупными (до 2,5- 3 см) камнями почек и мочеточника.

    МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

    В клинике урологии Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова с 2010 года спектр лечения нефролитиаза представлен минимально-инвазивными технологиями с использованием перкутанного доступа. За истекший период при МКБ открытый доступ нами использовался в единичных случаях (последний раз в 2014 году) преимущественно примененялись экстракорпоральные и эндоскопические методы литотрипсии. Перкутанные технологии заняли достойное место в лечении данного недуга, позволив многократно уменьшить сроки медицинской реабилитации. В серии наших исследований использована традиционная техника перкутанной нефролитолапаксии в положении на животе (prone position) с применением комбинированной (УЗ и R) навигации под эндотрахеальным наркозом.

    Настоящее исследование основано на анализе данных 215 пациентов, оперированных по поводу нефролитиаза в клинике урологии и нефрологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова с мая 2015 г. по декабрь 2017 г. Всем пациентам определены показания к применению минимально-инвазивных технологий с использованием современных рентгеновских и ультразвуковых навигационных систем. Стандартная перкутанная нефролитотрипсия (СНЛЛ) и экстракция (нефролитолапаксия), предполагающая использование доступа величиной 30 Ch, произведена 112 пациентам, которые составили I группу. Перкутанная мининефролитолапаксия (МНЛЛ) с доступом 15 (16,5) Ch проведена 103 пациентам, которые составили II группу. Средний возраст пациентов мужского пола (N=120) был 51,8 лет, а женского (N=95) – 53,6.

    В алгоритм предоперационного обследования включены клинические, лабораторные, радионуклидные, рентгенологические, ультразвуковые, инструментальные и эндоскопические методы. Критерии включения:

    • Одиночные и коралловидные (К1) камни почек и верхней трети мочеточника размером от 2,5 до 3,0 см или объемом от 8 до 14 см3.
    • Отсутствие активного воспалительного процесса в верхних мочевых путях. • Отсутствие внутренних и наружных дренажей мочевых путей.
    • Отсутствие аномалий развития и предшествующих операций.
    • Индекс массы тела (ИМТ) не более 35 (максимально 1 ст ожирения).
    • Все операции выполнялись одним хирургом.

    К исследуемым параметрам отнесены – возраст, пол, ИМТ, размер камня, его структура и плотность, калькулезная локализация, вовлеченность чашечек, степень обструкции, длина пункционного тракта, анестезиологические риски, сроки госпитализации, время этапов операции, количество пункций, кровопотеря, время рентгенологического скрининга, периоперационные осложнения, уровень калькулезного освобождения, использованные технологии дезинтеграции.

    Всем пациентам проводили мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ PhilipsBrilliance 64) с толщиной реконструкции 2 мм. Нативная фаза исследования предполагала оценку расположения конкрементов почек, мочевыводящих путей, уточнение их размеров, а также определение среднего денсиметрического показателя измеряемого в единицах Хаунсфилда (Hu). В артериальную и венозную фазу оценивалась почечная паренхима (дифференцировка коркового и мозгового вещества почки, толщина коркового слоя, архитектоника артериального и венозного русла, размеры почек и их положение). В отсроченную фазу определялись размеры лоханки, чашечек, тип нижней группы чашечек, фенотип строения центрального сегмента по Sempaio FJB, фронтально-сагиттальная морфометрия (шеечнофронтальный угол), размер задней нижней чашечки и шейки. Для измерения углов, размеров чашечек и их длины, толщины паренхимы почки, длины лоханки использовалась проекция максимальной интенсивности (MIP), выполненная в поперечном сечении через середину чашечно-лоханочной системы. Построение заполненной контрастом чашечно-лоханочной системы проводилось с применением программы мультипланарной реконструкции (рис. 1).

    Рис. 1. МСКТ почек с мультипланарной реконструкцией

    МСКТ на дооперационном этапе позволила определить морфометрическую модель предстоящего оперативного вмешательства, спланировать пункционный доступ на трехмерной модели почки с учетом строения ЧЛС, размеров и плотности камня, сосудистой архитектоники, определить наиболее короткий путь к конкременту, предположить доступные и недоступные зоны для ригидного эндоскопа, необходимость формирования дополнительных каналов. Измерение предполагаемого угла наклона нефроскопа позволило определить безопасную величину гипертракции инструмента и возможность ликвидации конкремента (рис. 2).

    Рис. 2. Зоны визуального и инструментального доступа при нефроскопии (A, В, С)

    Если при распространенности нефролитиаза в пределах зоны А, что соответствует объему коралловидного калькулезного процесса К1, перспективное смещение нефроскопа не превышает 45 гр., то при степени К2-К4 гипертракция инструмента может достигать 90 и более градусов при извлечении камней из зон В и С (рис. 2). Интраоперационная рентгеноскопия в сочетании с видеоэндоскопией позволила определить доступные зоны для оперативных манипуляций, а также исключить запредельные манипуляции с целью профилактики травмы паренхимы почки и кровотечения.

    Доказано, что анатомия чашечно-лоханочной системы является основополагающим фактором, определяющим интраоперационную тактику, возможность и целесообразность использования стандартных или мини-инвазивных технологий. Однако в нашем случае необходимость использования мини-хирургической техники при ликвидации крупных камней изначально была продиктована поломкой и временным отсутствием стандартного нефроскопа 26 Ch.

    Для изучения функционального состояния почек в до- и послеоперационном периоде были использованы лабораторные клиренстесты и реносцинтиграфия. В послеоперационном периоде в алгоритм диагностики включены методы динамической сонографии, бактериологического исследования мочи, спектральной оценки удаленных конкрементов. Структурные изменения, фокальные дефекты паренхимы определялись благодаря использованию однофотонной эмиссионной компьютерной томографии ОФЭКТ (рис. 3). Послеоперационные осложнения оценивались в соответствии с модифицированной классификацией Клавьен-Диндо (Clavien-gradingsystem).

    Рис. 3. ОФЭКТ после перкутанной нефролитотрипсии. Дефект паренхимы верхнего полюса почки после СНЛЛ

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Средний возраст пациентов составил 52,7 лет. Соотношение мужчин и женщин определено как 54 и 46%. Индекс массы тела (более 30) в 65% случаев превышал физиологически нормальные значения, но не превосходил значения 1 степени ожирения. Размеры камней в двух группах равноценно находились в рамках исследуемых параметров, имея в 43% объем конкремента меньше и в 57% – больше 12 см3. Одиночные камни обнаружены у 82% (у 85 – в I группе, у 91 – во группе), коралловидные у 18% (у 27 и 12, соответственно) пациентов. У 28%, 57%, 9% пациентов камни локализовались в чашечке, лоханке и лоханочно-мочеточниковом сегменте, соответственно, без значимых статистических различий в группах. Крупные камни верхней трети мочеточника (от 2,5 до 3,0 см), потребовавшие ретроградного трансуретрального перемещения в лоханку и чрескожной методики литодеструкции, выявлены в 18 (6%) случаях. Признаки обструкции и нарушения интраренальной уродинамики отмечены у 32% больных, с равнозначным уровнем в стандартной и мини-группах. Анамнестические данные наличия хронической инфекции мочевых путей зарегистрированы у 74 (34,5%) пациентов (39 в I, 35 во II группе). Время предоперационной подготовки не превышало 1 дня. Средняя продолжительность операции – 110 (диапазон 65-240) минут: в I группе – 98 минут, во II – 134 минуты.

    При стандартной методике этап доступа занимал больше времени, чем при мини-, а этапы фрагментации и экстракции – меньше. Распределение продолжительности этапов в зависимости от использованных технологий представлены в таблице 1.

    Таблица 1. Особенности этапов СНЛЛ и МНЛЛ

    Этапы I группа Стандарт II группа Мини Особенности
    1. Доступ - пункция (кол/время) - дилатация (одноэтап/многоэтап) 2,5/15 мин 10/17 мин 1,3/7 мин 7/12 мин Более длительный этап пункции в стандартном варианте обусловлен необходимостью более точной пенетрации чашечки через форникс для уменьшения риска геморрагии
    2. Дезинтеграция 21 мин 29 мин Скорость дезинтеграции выше при использовании УЗ технологий, применимых только в стандартном варианте
    3. Экстракция 28 мин 49 мин При разрушении камня 3 см (объемом до 15 см3) формируется до 1000 фрагментов в 3 мм, что удлиняет время экстракции через тубус малого диаметра
    4. Дренирование 7 мин 5 мин Время этапа нефростомии зависит от типа дренажа (Нелатон, Фоли, Малеко) и продолжительнее при баллонной методике

    Продолжительность рентгенологического скрининга составила 12 (диапазон 5 – 37) минут (в первой – 15, во второй – 9). Интраоперационная доза облучения составила 5,3 (2,2-16,5) мЗв. В среднем длина пункционного тракта соответствовала 8,5 см (диапазон от 5 до 18 см).

    36% больных имели степень анестезиологического риска по классификации Американской анестезиологической ассоциации менее 2, 67% – более 2. Для успешной пенетрации выбранной чашечки потребовалось в среднем 1,7 пункции (от 1 до 7), в стандартном случае – 2,5, в мини – 1,3. Индекс массы тела, конфигурация камня, наличие гидронефроза не оказали существенного влияния на время операции. Достоверное воздействие имело только два фактора – величина и плотность конкремента. При проведении подавляющего большинства операций (71%) осложнений не отмечено. Распределение послеоперационных осложнений по степени тяжести в соответствии модифицированной классификацией Клавьен-Диндо представлены в таблице 2.

    Таблица 2. Частота послеоперационных осложнений по классификации Clavien после ПНЛЛ

    Степень тяжести осложнений Осложнения и дополнительные методы лечения Количество больных
    Степень I (отклонение от нормального течения без необходимости коррекции терапии) Преходящее повышение креатинина крови 1 группа II группа
    Длительная макрогематурия 11 3
    Выраженный болевой синдром 7 2
    Дислокация нефростомического дренажа 5 11
    Степень II (требуется применение дополнительных препаратов) Активизация инфекции мочевых путей (коррекция а/б терапии) 13 11
    Постгеморрагическая анемия (гемотрансфузия) 2 0
    Степень IIIa (необходимо хирургическое, эндоскопическое вмешательство без общей анестезией) Длительное заживление кожно-почечного свища 5 1
    Миграция резидуальных камней с обструкцией мочеточника 6 5
    Паренхиматозное кровотечение, обусловленное артерио-венозной фистулой 3 0
    Дислокация нефростомического дренажа, мочеточникового катетера 2 0
    Степень IIIb (необходимо вмешательство под общей анестезией) Паренхиматозное кровотечение после удаления нефростомы 2 0
    Миграция резидуальных камней с обструкцией мочеточника 3 2
    Степень IV (осложнения, требующие интенсивного лечения в РО Степень IVa (дисфункция 1 органа) Сепсис, ОПН 1 0
    Степень IVb (полиорганная недостаточность) Сепсис, полиорганная недостаточность 1 0
    d (нарушение функции) Остаточные явления почечной недостаточности 4 1

    Осложнения, обусловленные оперативным вмешательством, представлены кровотечением (14%), перфорацией верхних мочевых путей (7%). Переливание крови потребовалось у 2 пациентов стандартной группы. Активизация мочевой инфекции потребовала коррекции антибактериальной терапии у 11% пациентов. Все пациенты подвергнуты интраоперационной антибиотикопрофилактике, большинство из обеих групп (при отсутствии отягощающих факторов) в послеоперационном периоде проведены без противомикробной поддержки и только 4% из них по причине развития острого инфекционно-воспалительного процесса лишились данной возможности. С целью калькулезной дезинтеграции в I группе в 89% использовался ультразвуковой литотриптор, в 8% – пневматический, в 3% – гольмиевый лазер, во II группе в 88% применены пневматические, в 12% – лазерные технологии.

    Уровень полного калькулезного освобождения составил после операции 67% (в I группе – 61%, во II – 88% (табл. 3), через 1 месяц – 89% (82 и 96%, соответственно). Невозможность одномоментного удаления камней обусловлено возникновением интраоперационных геморрагических осложнений в 19% случаев в I группе (II группа – 4%), неправильно выбранным направлением кожно-почечного доступа в 5% (II группа – 4%) и особенностями анатомии ЧЛС и геометрии камня – в 15% (II группа – 4%). С целью полной элиминации конкрементов после окончания сроков реабилитации (30 дней), при отсутствии возможности отхождения резидуальных фрагментов, ряду пациентов повторно проведена нефролитолапаксия (в II группе 2%), фиброуретеронефроскопия и КЛТ (в I группе 4%, во II группе 1%) или дистанционная ударно – волновая литотрипсия (12% в I группе, во II группе – 3%).

    На этапе подготовки к оперативному лечению бактериологическое исследование мочи проведено у всех пациентов. Бактериурия в титре больше 104 КОЭ обнаружена у 28,3% пациентов со следующим спектром микроорганизмов:

    • Enterococcus faecalis (29,6%)
    • E. coli (26,9%)
    • Staphylococcus species (17,9%)
    • Enterococcus faecium (10,2%)
    • Enterococcus avilum (7,7%)
    • Pseudomonas aeroginosae (5,1%)
    • Klebsiella pneumoniae (2,6%)

    Коралловидные камни имели большинство с признаками инфекции ВМП пациентов. Распределение по бактериальному носительству в группах не имело значимых статистических различий.

    С целью планирования метафилактических мероприятий, направленных на предупреждение рецидивирования камнеобразования и роста резидуальных фрагментов в послеоперационном периоде, провели спектральное исследование удаленных конкрементов в обеих группах. Камни, состоящие из мочевой кислоты, выявлены у 23% пациентов, моногидрат (вевеллит) и дигидрат (ведделит) оксалата кальция обнаружены в 11,5% случаев, отдельные виды фосфатных камней (карбонатапатит, струвит, брушит) были представлены у 15,3% больных. Смешанные камни имели место у 49,9% пациентов – вевеллит + карбонатапатит (30,7%), карбонатапатит + дигидрат мочевой ксилоты (7,7%), дигидрат мочевой кислоты + ведделит (11,5%). При этом различий в группах не выявлено.

    По результатам радиоизотопных методов сделаны следующие заключения – скорость восстановления функциональной способности почек не зависит от величины доступа, но пропорциональна длительности операции. Фокальный дефект паренхимы выявлен у 36% пациентов после выполнения стандартной методики.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Исходя из результатов нашего исследования, преимущество миниинвазивных технологий заключается в низком риске осложнений, малой продолжительности этапа доступа, скрупулезности и большой свободе манипуляций, достижении полного калькулезного освобождения, отсутствии фокальных изменений паренхимы, безопасной возможности использования дополнительных портов, быстром восстановлении почечной функции, отсутствии необходимости наружного дренирования, возможности использования «fasttrack» технологий и сокращении времени до восстановления трудоспособности.

    Таблица 3. Результаты перкутанной нефролитолапаксии

    Метод операции Время операции, мин Время облучения, мин Резидуальные камни, %.пац. Сроки анальгезии, сут Сроки удаления дренажей, сут Сроки госпитализации, сут
    1 группа 98 15 61 3 5 7
    2 группа 134 9 88 1 3 5
    Значение р р<0,05 р< 0,05 р<0.05 р< 0,05 р<0.05 р<0.05

    Почему данные методики не вытеснили стандартные? Наверняка это длительность этапа фрагментации, использование «медленных» методов дезинтеграции без эффекта аспирации, отсутствие возможности крупногабаритной экстракции, худшая эндоскопическая визуализация, большее время рентгенологического скрининга. Минимизация кожно-почечного канала, по нашему мнению, в большинстве случаев позволяет избежать повреждения крупных паренхиматозных сосудов, ускорить пенетрацию ЧЛС по причине исключения необходимости поиска и использования бессосудистой зоны, а также улучшить интраоперационную эндовизуализацию и обеспечить полноценную калькулезную свободу.

    Прогрессивная миниатюризация перкутанных процедур началась с внедрения миди-, мини-, микро-технологий с целью исключения, в основном геморрагических (достигающих уровня 29-83%), осложнений при формировании паренхиматозного канала диаметром 30- 36 Ch. Доказано, что уменьшение размеров и одношаговая дилатация чрескожного тракта в большинстве случаев нивелирует трудности процедуры. К тому же, уже бесспорен тот факт, что миниперк позволяет избежать ограничения рутинных технологий – непредсказуемость результатов дистанционной литотрипсии и последующую длительность реабилитации, высокую стоимость и недолговечность фиброволоконного оборудования, повышенный риск неконтролируемой интраренальной гипертензии и инфекционных осложнений ретроградной эндоскопии, геморрагические проблемы и трудности внутрипочечных манипуляций стандартной нефролитотрипсии. Также важен факт уменьшения диаметра пункционного канала для безопасных перкутанных манипуляций.

    Основной компонент эффективности чрескожной процедуры – этап дезинтеграции и оптимальной фрагментации конкремента. Для достижения наиболее короткого периода калькулезного разрушения существуют технические особенности в зависимости от применяемого оборудования. При использовании методов лазерной деструкции скорость фрагментации пропорциональна применяемым методикам и структуре камня. Малая мощность лазера при высокой частоте импульсов (низкая энергия до 0,5 J) приводит к формированию микрофрагментов и вымыванию их из полостной системы, благодаря эффекту Бернулли, но занимает крайне длительное время (1 см3 в час). Достижение энергии до 1,5-2,0 J (высокая мощность при низкой частоте) значимо сокращает время дезинтеграции и экстракции при условии достаточной величины доступа для возможности извлечения крупных фрагментов до 10 мм. Пневматическая нефролитотрипсия малотравматична, высокоэффективна независимо от структуры камня, но имеет выраженную пропульсию и требует мелкой фрагментации при необходимости использования минидоступа. Наиболее быстрый и результативный метод сочетания ультразвукового разрушения и аспирации имеет ограничения при фрагментации плотных моногидратных структур, необходимость достаточного рабочего канала эндоскопа и риски термических повреждений. Комбинация методов (пневматическая+ультразвуковая) значимо повышает скорость и эффективность фрагментации в ущерб возможностям аспирации фрагментов.

    Преимущества стандартного доступа и ультразвукового метода литодеструкции обоснованы возможностью использования широкого манипуляционного канала и, соответственно, сонотрода достаточной величины, а также возможностью крупногабаритной (до 1 см) литоэкстракции. При этом низкое внутрипросветное давление обеспечивается кожухом 30 Ch, что исключает развитие пиеловенозных и пиелотубулярных рефлюксов.

    Любые урологические операции при уролитиазе могут приводить к травме почечной паренхимы, а периоперационные осложнения, такие как обструкция и активизация мочевой инфекции, дополнительно повышают риск развития хронической болезни почек. Не секрет, что традиционная открытая хирургия нефролитиаза зачастую ассоциирована с паренхиматозной инцизией, ишемизацией почечной ткани и последующим стойким снижением функциональной способности органа. Минимально-инвазивная хирургия также не лишена риска почечного повреждения. В результате экспериментальных исследований выявлены фокальные микроструктурные изменения паренхимы после сеанса экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (субкапсулярные гематомы, эндотелиальные повреждения, локальный фиброз) и, как следствие, снижение фильтрационной активности и канальцевые нарушения [17,18]. Ретроградная интраренальная хирургия обеспечивает качественный эндовизуальный контроль, однако не обходится без повышения внутрипочечного давления. При активной ирригации пик интраренального давления может превышать нормальные значения в несколько раз, вызывая пиело-венозные, пиело-тубулярные, пиело-лимфатические рефлюксы и повреждение паренхимы, что приближает пациента к почечной дисфункции и не исключает септических осложнений. Чрескожные манипуляции на верхних мочевых путях опасны ранением паренхиматозных сосудов, перфорацией ЧЛС и экстравазацией мочи, активизацией инфекционно-воспалительно-го процесса. К тому же стандартная перкутанная процедура с формированием канала не менее 30 Ch зачастую приводит к локальному рубцеванию паренхимы размером до 2-5 % общей кортикальной площади [9].

    Известно, что основными факторами рецидивирования нефролитиаза являются метаболические нарушения, изменения уродинамики верхних мочевых путей (в том числе послеоперационные), врожденные дефекты канальцевого аппарата и инфекционные составляющие. Но основополагающей причиной раннего формирования литогенного субстрата служит неполное калькулезное очищение, которое, в свою очередь, зависит от строения ЧЛС, конфигурации камня, оптимальной точки доступа и величины кожно-почечного канала. Статистические данные нашего исследования указывают на лучшую степень освобождения при использовании минидоступа. Данные технологии позволяют нивелировать ограничения доступа при анатомически малой величине пунктируемой чашечки, осуществить при необходимости безопасную гипертракцию инструмента, проникнуть в малодоступные зоны собирательной системы с целью визуального контакта с фрагментами камня. К тому же, уменьшение агрессивности урологической процедуры закономерно снижает степень повреждения тубулярных структур и уровень нарушения гломерулярной функции.

    Учитывая гладкое течение послеоперационного периода, мы пришли к мнению о возможности раннего удаления нефростомы с целью сокращения сроков реабилитации и профилактики развития нозокомиальных осложнений. В большинстве случаев сокращение сроков чрескожного дренирования (до 1 суток) сталo возможно при использовании мини-метода. При этом только 5% пациентов подвергнуто ретроградной установке стента в связи с длительным заживлением почечно-кожного свища после удаления нефростомы 14-16 Ch и 15% – после удаления дренажа 26-30 Ch. Гемодинамически значимое кровотечение отмечено только у 3 пациентов после удаления дренажной системы диаметром 30 Ch.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Перкутанная мининефролитолапаксия на сегодняшний момент является высокоэффективным и малотравматичным методом, позволяющим избавить пациентов даже от коралловидного нефролитиаза, снизить возможные интра- и послеоперационные риски и вернуть пациентов к полноценной трудовой деятельности в кратчайшие сроки [13]. Рентген-эндоскопические методы продемонстрировали хорошую переносимость и возможность применения у лиц с тяжелой сопутствующей патологией, с наличием сочетанных урологических заболеваний, а также с повышенным хирургическим риском для открытого оперативного вмешательства. На данном этапе развития рентген-телевизионной, ультразвуковой и эндоскопической техники, оборудования для контактной литодеструкции, показания к проведению ПНЛЛ расширяются, а эффективность ее увеличивается [14-16]. Однако, анализируя многолетний многоцентровой опыт лечения МКБ, остается ряд актуальных вопросов, требующих решения в рамках доказательной медицины: определение минимального и максимального размера камня для применения перкутанных методик, оптимальных методов навигации для безопасного формирования кожнопочечного канала и его величины; поиск и конструирование эффективных технологий фрагментации конкрементов и полноты их извлечения, методик уменьшения радиологического скрининга и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений, а также место минимально-инвазивных технологий в общем спектре хирургии нефролитиаза [20].

    ЛИТЕРАТУРА

    1.  Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Руденко В.И., Григорьев Н.А., Еникеев М.Э., Сорокин Н.И. Современные технологии в диагностике и лечении мочекаменной болезни. М.: Литтерра, 2007. С. 5.
    2. Кривонос О.В., Скачкова Е.И., Малхасян В.А., Пушкарь Д.Ю. Состояние, проблемы и перспективы развития Российской урологической службы. Вестник Российского общества урологов. М.: Вестник РОУ, 2012. С.2.
    3. Paik ML, Resnick MI. А role for open stone surgery? Urol Clin North Am 2000;27(2):323-31
    4. Колпаков И.С. Мочекаменная болезнь. Учебное пособие для врачей. М.: Издательский центр «Академия», 2006. С. 3.
    5. Рогачиков В.В., Нестеров С.Н., Ильченко Д.Н., Тевлин К.П., Кудряшов А.В. Перкутанная нефролитолапаксия: прошлое, настоящее, будущее... Экспериментальная и клиническая урология 2016;(2): 58-66
    6. De La Rosette J, Assimos D, Desai M, Gutierres J, Lingeman J, Scarpa R, et al. CROES PCNL Study Group. The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study: indications, complications and outcomes in 5803 patients. J Endourol 2011;25(1):11-7. doi: 10.1089/end.2010.0424.
    7. Shen P, Liu Y, Wang J. Nephrostomy tube-free versus nephrostomy tube for renal drainage after percutaneous nephrolithotomy: a systematic review and meta-analysis. Urol Int 2012;88(3):298-306. doi: 10.1159/000332151
    8. Сrook TJ, Lockyer CR, Keoghane SR, Walmsley BH. Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 2008;22(2):25-28. doi: 10.1089/ end.2006.0034
    9. Zeng G, Zhu W, Lam W. Miniaturised percutaneous nephrolithotomy: Its role in the treatment of urolithiasis and our experience. Asian J Urol 2018;5(4):295-302. doi: 10.1016/j.ajur.2018.05.001.
    10. Khadgi S, Shrestha B, Ibrahim H, Shrestha S, ElSheemy MS, Al-Kandari AM. Mini-percutaneous nephrolithotomy for stones in anomalous-kidneys: a prospective study. Urolithiasis 2017;45(4):407-414. doi: 10.1007/ s00240-016-0926-1.
    11. Akbulut F, Ucpinar B, Savun M, Kucuktopcu O, Ozgor F, Simsek A, et al. A major complication in micropercutaneous nephrolithotomy: upper calyceal perforation with extrarenal migration of stone fragments due to increased intrarenal pelvic pressure. Case Rep Urol 2015;2015:792780. doi: 10.1155/2015/792780.
    12. Chen Y, Feng J, Duan H, Yue Y, Zhang C, Deng T, et al. Percutaneous nephrolithotomy versus open surgery for surgical treatment of patients with staghorn stones: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2019;14(1):e0206810. doi: 10.1371/journal.pone.0206810.
    13. Assimos DG. Mini vs standard percutaneous nephrolithotomy for renal stones: a comparative study. J Urol 2018;200(4):693. doi: 10.1016/ j.juro.2018.06.052.
    14. Cai C, Liu Y, Zhong W, Zhu W, Zhao Z, Wu W, et al. The Clinical application of new generation super-mini percutaneous nephrolithotomy in the treatment of ≥20mm renal stones. J Endourol 2019 Mar 7. doi: 10.1089/ end.2018.0747.
    15. Chen S, Zhu L, Yang S, Wu W, Liao L, Tan J. High- vs low-power holmium laser lithotripsy: a prospective, randomized study in patients undergoing multitract minipercutaneous nephrolithotomy. Urology 2012;79(2):293-7. doi: 10.1016/j.urology.2011.08.036.
    16. Kandemir A, Guven S, Balasar M, Sonmez MG, Taskapu H, Gurbuz R. A prospective randomized comparison of micropercutaneous nephrolithotomy (Microperc) and retrograde intrarenal surgery (RIRS) for the management of lower pole kidney stones. World J Urol 2017;35(11):1771-1776. doi: 10.1007/s00345-017-2058-9.
    17. Liedl B, Kleber L, Hofstetter A. The effect of multiple ESWL on renal function and arterial blood pressure. J Endourol 1995; 9(1):167.
    18. Бешлиев Д.А. Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литотрипсии, их лечение и профилактика. Автореф. дисс. … д-ра мед.наук, Москва, 2003. 53 c.
    19. Unsal A, Koca G, Resorlu B, Bayindir M, Korkmaz M. Effect of percutaneous nephrolithotomy and tract dilatation methods on renal function: assessment by quantitative single-photon emission computed tomography of technetium – 99m – dimercaptosuccinic acid uptake by the kidneys. J Endourol 2010;24(9):1497-502. doi: 10.1089/end.2010.0008.
    20. Ghani KR, Andonian S, Bultitude M, Desai M, Giusti G, Okhunov Z, et al. Percutaneous nephrolithotomy: update, trends, and future directions. Eur Urol. 2016;70(2):382-96. doi: 10.1016/j.eururo.2016.01.047.

    Статья опубликована в журнале "Экспериментальная и клиническая урология" №2 2019 г., стр. 60-69

    Тематики и теги

    Лечение чрескожной нефролитотрипсии

    Чего ожидать?

    Ваш ребенок будет помещен в больницу после процедуры. Во время пребывания в больнице вашему ребенку сделают внутривенное вливание (мягкую полую трубку, вставленную в вену), чтобы он или она могли получать жидкости внутривенно в течение 1-2 дней.

    Наличие крови в моче в течение нескольких дней после ПКНЛ - это нормально. Для слива мочи из мочевого пузыря будет установлена ​​небольшая трубка (катетер). Этот катетер удаляется через 24 часа.После операции будет наложена нефростомическая трубка (дренажная трубка в почку). Ваш ребенок может пойти домой с установленной нефростомической трубкой. Вам будут даны инструкции о том, как сменить повязку и ухаживать за трубкой.

    Когда звонить врачу

    • Температура 101,5 ° или выше
    • Сильная тошнота и рвота
    • Боль, не купируемая обезболивающими
    • Нефростомическая трубка течет или не дренирует

    Риски

    • Кровотечение
    • Инфекция
    • Травма окружающих органов

    Ресурсы

    Для получения дополнительной информации свяжитесь с Детским каменным центром Медицинского центра детской больницы Цинциннати по телефону 513-803-7625..

    Чрескожная нефролитотомия или нефролитотрипсия по поводу камней в почках

    Обзор лечения

    При чрескожной нефролитотомии или нефролитотрипсии хирург делает небольшой разрез на спине для удаления камней в почках. Затем он или она вставляет полую трубку в вашу почку и через трубку зонд. При нефролитотомии хирург удаляет камень через трубку. При нефролитотрипсии он или она разбивают камень, а затем удаляют фрагменты камня через трубку.

    Посмотреть изображение нефролитотомия.

    Вам понадобится либо общая анестезия или регионарная или спинальная анестезия во время этой процедуры. В почку можно ввести небольшую трубку (катетер) для отвода мочи до заживления почек.

    Чего ожидать после лечения

    Вы будете в больнице не менее 2–3 дней.Большинство людей могут вернуться к работе в течение нескольких недель.

    Почему это сделано

    Эту процедуру можно использовать для лечения камней в почках:

    • Диаметр более 2 см (0,8 дюйма).
    • Большой, вызванный инфекцией ( оленьего рога).
    • Блокирование оттока мочи из почек.
    • Не разрушается при экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ).

    Как хорошо это работает

    Эти процедуры подходят для большинства людей с камнями в почках или мочеточник.

    Риски

    Риски этой процедуры включают:

    • Кровотечение.
    • Отверстие (перфорация) в почке. Обычно они заживают без дальнейшего лечения.
    • Травма других органов брюшной полости, например мочевой пузырь или двоеточие .
    • Повреждение, нарушающее нормальную функцию почек.

    Что думать о

    Камень, вышедший из почки, может потребоваться ввести обратно в почку с помощью небольшого инструмента (уретероскопа), прежде чем хирург сможет провести процедуру.

    Эти процедуры используются чаще, чем экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) для удаления более крупных камней, например, оленьего рога. Каждый фрагмент оленьего камня должен быть удален, чтобы камень не вернулся.

    Кредиты

    Текущий по состоянию на: 15 апреля 2020 г.

    Автор: Healthwise Staff
    Медицинский обзор:
    E.Грегори Томпсон, врач - внутренняя медицина
    Адам Хусни MD - Семейная медицина
    Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина
    Тушар Дж. Вачхараджани MD, FASN, FACP - Нефрология

    По состоянию на: 15 апреля 2020 г.

    Автор: Здоровый персонал

    Медицинский обзор: Э.Грегори Томпсон, врач внутренних болезней и Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина и Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина, и Тушар Дж. Вачхараджани, доктор медицины, FASN, FACP - нефрология

    .

    [Полный текст] Позиционирование пациента во время чрескожной нефролитотомии: что такое c

    Панайотис Мурмурис, Маринос Бердемпес, Титос Маркопулос, Лазарос Лазару, Лазарос Цельвес, Андреас Сколарикос

    Второй медицинский факультет Национального университета урологии Афин Афины, Больница общего профиля Sismanogleio, Афины, Греция

    Резюме: Чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ) является золотым стандартом лечения крупных камней и сложных заболеваний почек, но ее заболеваемость остается самой высокой среди процедур лечения камней.Стремясь минимизировать частоту осложнений, хирурги разработали различные варианты классического положения лежа на животе, в котором обычно выполняется ПКНЛ; одно из них - положение лежа на спине. В этом исследовании мы анализируем литературу и представляем все доступные доказательства различных вариантов позиционирования во время ПКНЛ, чтобы определить, есть ли положение, которое может минимизировать болезненность этой процедуры.

    Введение

    Вскоре после того, как чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ) была включена в инструментарий урологов, она стала золотым стандартом для лечения крупных (> 2 см) почечных камней; кроме того, это важная альтернатива для лечения нижнего полюса (даже <1.5 см) и сложные камни и анатомические аномалии почек. 1 Несмотря на большой опыт, накопленный за многие годы использования, заболеваемость PCNL остается самой высокой среди процедур лечения камней. 2,3 В стремлении свести к минимуму количество осложнений многие хирурги предприняли путь улучшения этой старой процедуры. Поскольку положение лежа на животе было стандартным положением для выполнения ПКНЛ, что в то же время способствовало увеличению заболеваемости, в основном из-за обременения сердца и дыхания, 4 наше исследование в основном было сосредоточено на положении пациента во время ПКНЛ.Этот поиск, который начался с введения положения лежа на спине, но Valdivia et al., 5 привел к множеству вариаций положения пациента, каждый из которых имел свои преимущества и недостатки. В нашем исследовании мы изучаем литературу и представляем все доступные данные о различных вариантах позиционирования во время ПКНЛ, чтобы определить, есть ли положение, которое может минимизировать болезненность этой процедуры.

    Методы

    В наше исследование были включены статьи на английском языке, проиндексированные в базе данных Medline с 1990 по 2018 год.Наш поиск в основном сосредоточен на метаанализах, систематических обзорах и рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ) для получения высокого уровня доказательности. Ключевые слова, которые использовались при поиске, - это PCNL, частота осложнений, положение, положение лежа и лежа. Отчеты о случаях, серии и редакционные статьи были исключены из нашего исследования.

    Выбор позиции

    Чрескожная нефролитотрипсия была представлена ​​урологам благодаря новаторской работе двух хирургических бригад, Fernstrom et al и Castaneda-Zuniga et al, которые выполнили ЧНЛ в классическом положении лежа и сообщили об отличных результатах с минимальной частотой осложнений. 6,7 С тех пор ПКНЛ стала золотым стандартом лечения крупных камней в почках или почек, и все хирурги без каких-либо отклонений размещают своих пациентов в положении лежа. Хирургам понадобилось более 12 лет, чтобы начать практиковать различные модификации классического положения лежа. Благодаря их работе были введены модифицированные положения лежа на животе, включая, помимо прочего, положение обратной литотомии, положение ног 8 с разделением на животе 9 и положение лежа на животе согнутыми. 10 Все вышеперечисленные методы требуют поворота пациента в положение лежа с несколькими рисками, включая травму шейного отдела позвоночника и скелетные или глазные осложнения 11 , которые требуют особой осторожности при выравнивании пациента в наиболее нейтральном положении. Необходимость иметь дело с вышеупомянутыми недостатками, наряду с соображениями анестезиологии, побуждает хирургов разрабатывать новые положения, и первой командой, сообщившей об одном таком положении, еще в 1987 году был Вальдивия Урия и др., Которое называется положением на спине. 5 Как и ожидалось, многие хирурги изменили эту позицию и опубликовали свои результаты. Среди наиболее популярных модификаций - позиция Вальдивии, модифицированная по Галдакао, техника Бартса, полная позиция лежа на спине и модифицированная позиция Бартса без фланга. 12–15 Одним из практических преимуществ техники лежа на животе является более легкое определение правильной чашечки при теоретическом минимизации травм прилегающих структур, тогда как основным гипотетическим преимуществом положения лежа на спине является минимизация нагрузки на сердце и дыхание, а также более легкое пункция верхней чашечки. 16 Кроме того, одним из важнейших преимуществ положения лежа на спине является то, что оно позволяет одновременно выполнять ретроградную внутрипочечную операцию (РИРХ). Эту операцию можно в обычном порядке выполнять в положениях лежа на спине, таких как позиция Вальдивии в модификации Гальдакао, позиция Вальдивии в модификации Бартса и позиция Бартса в модификации без фланга. 12–15 Тем не менее, в первых двух методах выполнение RIRS одновременно с чрескожной процедурой является сложной задачей и требует опыта, поскольку вращение туловища создает относительно незнакомое положение для уретероскопии. 17 Кроме того, важно подчеркнуть, что, несмотря на распространенное мнение, чрескожную процедуру в полностью лежачем положении нельзя легко комбинировать с RIRS из-за того, что ноги не будут находиться в положении литотомии. 17

    Без камня

    PCNL - операция по лечению камней; следовательно, неизбежно будут сравниваться две позиции, лежа на спине и лежа на животе, с точки зрения их эффективности в отношении основной цели: процент отсутствия камней. Вышеупомянутое сравнение было целью нескольких метаанализов с противоречивыми доказательствами.Двое из них обнаружили статистически значимое различие в пользу положения лежа, 18,19 , в то время как двое не смогли доказать разницу между двумя методами (OR 0,95; 95% ДИ: 0,70–1,27; P = 0,73). 20,21 Тем не менее, даже в вышеупомянутых исследованиях, которые обнаружили различия между двумя процедурами, эта разница находилась в диапазоне от 3% до 5%. Важно подчеркнуть, что метаанализ Фалахаткара и др., В который вошли более 4335 пациентов из 20 исследований (большинство из них были РКИ и проспективные исследования), обеспечивает наилучший уровень доказательности, поскольку оценка включенных исследований показала что большинство из них были качественными. 20 Мета-анализы Юань и др. 18 и Чжан и др. 19 дают хорошую оценку качества включенных исследований, и, несмотря на то, что они включали меньшие РКИ, их воронкообразный график был симметричным, что указывает на то, что низкая предвзятость публикации. Наконец, в метаанализе Liu et al. 21 использовался другой инструмент для оценки рандомизированных контролируемых испытаний и обсервационных исследований; тем не менее, нет информации об их данных публикации, что могло поставить под угрозу их результаты и качество.

    Частота осложнений

    Минимизация заболеваемости была основной целью внедрения положения лежа на спине при ПКНЛ. Первоначальные отчеты были очень многообещающими с точки зрения частоты осложнений, которая колебалась от 14% до 20% с минимальной частотой серьезных осложнений. 22–25 Тем не менее, самый последний метаанализ не подтверждает этот вывод. Сравнивая положения лежа и лежа на спине, исследователи не смогли доказать какой-либо статистически значимой разницы с точки зрения общей частоты осложнений. 18–21 Более того, частота плеврального выпота 26–29 и утечки мочи, как ни странно, 30–33 , похоже, не различается между двумя методами. Тем не менее, в одном из исследований была показана тенденция повышения температуры тела в пользу положения лежа на спине. 18 Кроме того, травмы кишечника, даже несмотря на то, что они являются редким осложнением, долгое время были предметом сравнения двух методов. Последние исследования, кажется, проясняют этот важный противоречивый вопрос, поскольку было обнаружено, что частота повреждения толстой кишки составляет <0.3% в положении лежа, 34,35 , тогда как по сравнению с положением лежа на спине не было доказано статистически значимой разницы (3,3% против 3,4%, P = 0,958). 28

    Интраоперационные и послеоперационные исходы

    Несмотря на то, что техника лежа и лежа на спине, кажется, не различается по основным конечным точкам, различия в продолжительности пребывания, продолжительности операции и переливания крови потенциально могут изменить окончательный вердикт. В недавнем исследовании, сравнивающем положения лежа и лежа на спине, время операции было значительно больше для группы лежа (68.7 минут против 54,2; P = 0,04), в то время как средняя продолжительность пребывания в стационаре существенно не различалась между группами (2,6 против 2,9 дня; P = 0,9), как и в случае с частотой переливания крови ( P = 0,7). 36 Исследование McCahy et al. Дало аналогичные результаты, при этом положение лежа на спине превосходило положение лежа на животе с точки зрения времени операции, в то время как не было доказано различий с точки зрения пребывания в больнице и частоты переливания крови. 37 Опять же, результаты доступных метаанализов должны помочь в определении того, превосходит ли один из методов другой.Хотя данные всех четырех метаанализов, похоже, согласуются с продолжительностью пребывания в больнице, которая считается равной для двух методов, это не относится к продолжительности операции и частоте переливаний крови, по которым данные противоречивы. 18–21 Данные одного из этих метаанализов предполагают, что положение лежа на спине характеризуется меньшим количеством переливаний крови 17 и меньшим временем операции. 18,19,21 Напротив, в большом и наиболее организованном метаанализе авторы заявляют, что две позиции не отличаются по времени работы. 20 Техника лежа требует 20–25 минут, чтобы поместить пациента в безопасное положение, и, как упоминалось ранее, у нее на 3–5% выше процент без камней. Вопрос о том, стоит ли откладывание этого преимущества, ведется.

    Анестезиологические рекомендации

    Предполагается, что одним из основных недостатков положения лежа является обременение дыхательной системы и трудности, с которыми должен справиться анестезиолог. Несмотря на то, что это одна из основных причин развития положения лежа на спине, в литературе существуют лишь скудные данные, посвященные этой важной проблеме.Наиболее выраженной трудностью при положении лежа на животе является обеспечение легкого и оптимального доступа к дыхательной трубке и минимизация риска ее смещения. Кроме того, анестезиологические факторы, такие как пиковое давление на вдохе, артериальное давление и частота сердечных сокращений, теоретически могут быть изменены во время положения лежа на животе, особенно у пациентов с ожирением, но исследователи, похоже, не согласны с этим предположением: даже если у пациентов с ожирением исходный пиковый пик вдоха выше. давление, это не зависит от положения пациента. 38 В дополнение к вышеупомянутым анестезиологическим трудностям, связанным с легочной и сердечно-сосудистой системой, существует повышенная вероятность травмы шейного отдела позвоночника и ряда других скелетных осложнений во время репозиции пациента. Тем не менее, в литературе есть сообщения о том, что интубация в сознании и самостоятельное позиционирование пациентов перед индукцией анестезии могут минимизировать вышеупомянутые риски. 39,40

    Ожирение и особые состояния

    Ожирение - серьезная проблема для большинства операций, и PCNL не исключение.Имеются многочисленные сообщения, подтверждающие эффективность и безопасность ПКНЛ даже у пациентов с индексом массы тела ≥50 кг / м 2 . 41–43 Большинство хирургов, кажется, предпочитают положение лежа на спине пациентам с ожирением, скорее всего, из-за более длинного тракта, который образует увеличенный подкожный жир. 44 Несмотря на отсутствие РКИ, сравнивающих эти два подхода, есть сообщения, доказывающие, что методы лежа и лежа на спине не имеют преимуществ друг перед другом с точки зрения частоты отсутствия камней и количества осложнений. 45 Для особых условий техника операции должна быть индивидуальной: подковообразные почки могут потребовать доступа на животе из-за анатомического расположения верхних чашечек, 46,47 , тогда как к пациентам с тазовыми почками следует обращаться в положении лежа. 48 Преимущества и недостатки каждого метода показаны в таблице 1.

    Таблица 1 Преимущества и недостатки каждой позиции

    Сокращение: RIRS, ретроградная внутрипочечная хирургия.

    Миниатюризация

    Важная тема для обсуждения - влияет ли миниатюризация на результаты процедуры сравнения положений лежа и лежа. Данные в литературе по этой теме очень ограничены. Основной конечной точкой относительно недавнего исследования, в котором приняли участие более 150 пациентов, было сравнение результатов мини-ПНЛ, выполненных в этих двух положениях. Авторам не удалось доказать статистически значимое различие между двумя подходами с точки зрения частоты отсутствия камней, частоты осложнений и пребывания в больнице, но наблюдалась тенденция к увеличению продолжительности операции в положении лежа. 49

    Заключение

    Все данные в литературе указывают на то, что положение лежа на спине является безопасной и эффективной альтернативой положению лежа, но его преимущество перед положением лежа далеко не доказано. Положение лежа на спине и его модификации обеспечивают незначительное преимущество с точки зрения времени операции, но оно не превосходит положение лежа с точки зрения других критических факторов, таких как отсутствие камней, частота осложнений и переливаний. Мы рекомендуем, чтобы выбор подходящего подхода основывался на опыте хирурга, предпочтениях пациента и учете всех основных анатомических и физиологических данных пациента.

    Раскрытие информации

    Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

    Список литературы

    1.

    Türk C, Petrík A, Sarica K, et al. Рекомендации ЕАУ по интервенционному лечению мочекаменной болезни . Евро Урол . 2016; 69 (3): 475–482.

    2.

    Jackman SV, Hedican SP, Peters CA, Docimo SG. Чрескожная нефролитотомия у младенцев и детей дошкольного возраста: опыт применения новой техники . Урология . 1998. 52 (4): 697–701.

    3.

    Knoll T, Heger K, Haecker A. Чрескожная нефролитотомия: опыт 348 процедур. Евро Урол . 2004; 3: 42.

    4.

    Bozzini G, Verze P, Arcaniolo D, et al. Проспективное рандомизированное сравнение SWL, PCNL и RIRS для камней нижней чашечки размером менее 2 см: многоцентровый опыт: лучшее понимание вариантов лечения камней нижнего полюса. Мир Дж Урол . 2017; 35 (12): 1967–1975.

    5.

    Valdivia Uría JG, Lachares Santamaría E, Villarroya Rodríguez S, Taberner Llop J, Abril Baquero G, Aranda Lassa JM. Чрескожная нефролитэктомия: упрощенная техника (предварительное заключение). Арка Эсп Урол . 1987. 40 (3): 177–180.

    6.

    Fernstrom I, Johansson B, Pyelolithotomy P. Новая техника экстракции. Сканд Дж Урол Нефрол . 1976; 10 (3): 257–259.

    7.

    Castaneda-Zuniga WR, Clayman R, Smith A, Rusnak B, Herrera M, Amplatz K. Нефростолитотомия: чрескожные методы удаления мочевого камня. AJR Ам Дж. Рентгенол . 1982. 139 (4): 721–726.

    8.

    Lehman T, Bagley DH. Обратная литотомия: модифицированное положение лежа на животе для одновременных нефроскопических и уретероскопических процедур у женщин. Урология . 1988. 32 (6): 529–531.

    9.

    Grasso M, Nord R, Bagley DH. Расщепленная нога лежа на животе и перекат по бокам: одновременный антеградный и ретроградный доступ к верхним мочевыводящим путям. Дж Эндоурол . 1993. 7 (4): 307–310.

    10.

    Ray AA, Chung DG, Honey RJ. Чрескожная нефролитотомия в положении лежа и согнувшись: анатомические особенности. Дж Эндоурол . 2009. 23 (10): 1607–1614.

    11.

    Пакраван М., Киаваш В., Морадиан С. Задняя ишемическая оптическая невропатия после чрескожной нефролитотомии. Дж Офтальмол . 2006. 11 (4): 558–563.

    12.

    Ibarluzea G, Scoffone CM, Cracco CM и др. Вальдивия на спине и модифицированное положение для литотомии для одновременного антероградного и ретроградного эндоурологического доступа. БЖУ Инт . 2007. 100 (1): 233–236.

    13.

    Папатсорис А.Г., Заман Ф., Панах А., Масуд Дж., Эль-Хусейни Т., Бухгольц Н. Одновременный антероградный и ретроградный эндоурологический доступ: «техника Бартса». Дж Эндоурол . 2008. 22 (12): 2665–2666.

    14.

    Бах К., Гоял А., Кумар П. и др. Измененное положение лежа на спине для чрескожной нефролитотомии у Barts «без бока». Урол Инт . 2012. 89 (3): 365–368.

    15.

    Falahatkar S, Asli MM, Emadi SA, Enshaei A, Pourhadi H, Allahkhah A. Полная чрескожная нефролитотомия на спине (csPCNL) у пациентов с хирургическим вмешательством и без камней в анамнезе: безопасность и эффективность csPCNL. Урол Рес . 2011. 39 (4): 295–301.

    16.

    Софер М., Джусти Дж., Пройетти С. и др. Доступность верхней чашечки через доступ нижней чашечки для чрескожной нефролитотомии на животе или на спине. Дж Урол . 2016; 195 (2): 377–382.

    17.

    Кумар П., Бах С., Кахрилас С. и др. Чрескожная нефролитотомия в положении лежа на спине: «в моде», но в каком положении? БЖУ Инт . 2012; 110 (11 баллов C): E1018.

    18.

    Yuan D, Liu Y, Rao H, et al. Положение лежа на спине и лежа на животе в чрескожной нефролитотомии для камней в почках: метаанализ. Дж Эндоурол .2016; 30 (7): 754–763.

    19.

    Zhang X, Xia L, Xu T, Wang X, Zhong S, Shen Z. Лучше ли положение лежа на спине, чем положение лежа при чрескожной нефролитотомии (ЧКНЛ)? Мочекаменная болезнь . 2014; 42 (1): 87–93.

    20.

    Фалахаткар С., Мохтари Г., Теймури М. Обновленная информация о чрескожной нефролитотомии на спине и на животе: метаанализ. Урол Дж .2016; 13 (5): 2814–2822.

    21.

    Liu L, Zheng S, Xu Y, Wei Q. Систематический обзор и метаанализ чрескожной нефролитотомии для пациентов в положении лежа на спине по сравнению с положением лежа. Дж Эндоурол . 2010; 24 (12): 1941–1946.

    22.

    Фалахаткар С., Аллахха А., Солтанипур С. Чрескожная нефролитотомия на спине: pro. Урол Дж . 2011. 8 (4): 257–264.

    23.

    Falahatkar S, Kazemnezhad E, Moghaddam KG, et al. Доступ к средней чашечке при полной чрескожной нефролитотомии в положении лежа на спине. Кан Урол Assoc J . 2013. 7 (5–6): 306–310.

    24.

    Falahatkar S, Moghaddam KG, Kazemnezhad E, et al. Факторы, влияющие на осложнения по модифицированной классификации Clavien при полной чрескожной нефролитотомии лежа на спине. Кан Урол Assoc J . 2015; 9 (1–2): 83–92.

    25.

    Karami H, Rezaei A, Mohammadhosseini M, Javanmard B, Mazloomfard M, Lotfi B. Чрескожная пркутанная нефролитотомия под контролем УЗИ в положении с фланкографией и флюороскопия : сравнительное исследование. Дж Эндоурол . 2010. 24 (8): 1357–1361.

    26.

    Sanguedolce F, Breda A, Millan F, Brehmer M, Knoll T.Камни нижнего полюса: предрасположенная ПКНЛ по сравнению с ПКНЛ на спине в опыте группы Международного сотрудничества в эндоурологии (ICE). 2013. 31 (6): 1575–1580.

    27.

    Аль-Дессуки А.А., Мусса А.С., Абдельбари А.М. и др. Чрескожная нефролитотомия в положении косой литотомии на спине и положении лежа: сравнительное исследование. Дж Эндоурол . 2014. 28 (9): 1058–1063.

    28.

    Вальдивия Дж. Г., Скарпа Р. М., Дувдевани М. и др.Положение лежа на спине и лежа во время чрескожной нефролитотомии: отчет глобального исследования чрескожной нефролитотомии эндоурологического общества. Дж Эндоурол . 2011. 25 (10): 1619–1625.

    29.

    Mazzucchi E, Vicentini FC, Marchini GS, et al. Чрескожная нефролитотомия у пациентов с ожирением: сравнение положения лежа на животе и на спине. Дж Эндоурол . 2012. 26 (11): 1437–1442.

    30.

    Amon Sesmero JH, del Valle Gonzalez N, Conde Redondo C и др. Сравнение положения Вальдивии и положения лежа при чрескожной нефролитотомии. АктасУролЭсп . 2008. 32 (4): 424–429.

    31.

    Falahatkar S, Moghaddam AA, Salehi M, Nikpour S, Esmaili F, Khaki N. Полное сравнение чрескожной нефролитотрипсии лежа на спине со стандартной техникой лежа. Дж Эндоурол . 2008. 22 (11): 2513–2518.

    32.

    de Sio M, Autorino R, Quarto G и др. Модифицированное положение лежа на спине по сравнению с положением лежа при чрескожной нефролитотомии при почечных камнях, поддающихся лечению одним чрескожным доступом: проспективное рандомизированное исследование. Евро Урол . 2008. 54 (1): 196–203.

    33.

    Shoma AM, Eraky I, El-Kenawy MR, El-Kappany HA.Чрескожная нефролитотомия в положении лежа на спине: технические аспекты и функциональный результат в сравнении с техникой лежа. Урология . 2002. 60 (3): 388–392.

    34.

    Aslzare M, Darabi MR, Shakiba B, Mahtaj LG, Gholami-Mahtaj L. Перфорация толстой кишки во время чрескожной нефролитотомии: опыт 18 лет. Кан Урол Assoc J . 2014. 8 (5–6): 323–326.

    35.

    Эль-Нахас АР, Шокейр А.А., Эль-Ассми А.М. и др.Перфорация толстой кишки при чрескожной нефролитотомии: изучение факторов риска. Урология . 2006. 67 (5): 937–941.

    36.

    Карами Х., Мохаммади Р., Лотфи Б. Исследование сравнительных результатов чрескожной нефролитотомии в положении лежа на животе, на спине и на боках. Мир Дж Урол . 2013. 31 (5): 1225–1230.

    37.

    Mccahy P, Rzetelski-West K, Gleeson J.Полное удаление камней с использованием модифицированного положения лежа на спине: первоначальный опыт и сравнение с чрескожной нефролитотомией на животе. Дж Эндоурол . 2013. 27 (6): 705–709.

    38.

    Сиев М., Мотамединия П., Ливитт Д. и др. Повышается ли пиковое давление на вдохе в положении лежа? Анализ, связанный с индексом массы тела. Дж Урол . 2015. 194 (5): 1302–1307.

    39.

    Heng L, Wang MY, Sun HL, Zhu SS.Назотрахеальная фиброоптическая интубация в сознании и самопозиционирование с последующей индукцией анестезии у склонных пациентов: пилотное обсервационное исследование. Медицина . 2016; 95 (32): e4440.

    40.

    Wu SD, Yilmaz M, Tamul PC, Meeks JJ, Nadler RB. Эндотрахеальная интубация в сознании и самостоятельное позиционирование пациента на животе: особенности анестезии и позиционирования во время чрескожной нефролитотомии у пациентов с ожирением. Дж Эндоурол .2009. 23 (10): 1599–1602.

    41.

    Koo BC, Burtt G, Burgess NA. Чрескожная хирургия камней при ожирении: результаты стратифицированы в соответствии с индексом массы тела. БЖУ Инт . 2004. 93 (9): 1296–1299.

    42.

    Кехейла М., Ливитт Д., Галли Р. и др. Чрескожная нефролитотомия у пациентов с избыточным ожирением (индекс массы тела ≥50 кг / м 2 ): преодоление трудностей. БЖУ Инт . 2016; 117 (2): 300–306.

    43.

    Чжоу Х, Сун Х, Чен Х и др. Влияние ожирения на результаты чрескожной нефролитотомии при лечении почечных камней: систематический обзор и метаанализ. Урол Инт . 2017; 98 (4): 382–390.

    44.

    Фуллер А., Разви Х., Денштедт Дж. Д. и др. Офис клинических исследований эндоурологического общества: глобальное исследование чрескожной нефролитотомии: результаты у пациента с патологическим ожирением - анализ случай-контроль. Кан Урол Assoc J . 2014. 8 (5–6): 393–397.

    45.

    Торресилья Ортис К., Меза Мартинес А.И., Висенс Мортон А.Дж. и др. Ожирение при чрескожной нефролитотомии. Действительно ли важен индекс массы тела? Урология . 2014. 84 (3): 538–543.

    46.

    Шокейр А.А., Эль-Нахас АР, Шома А.М. и др. Чрескожная нефролитотомия при лечении крупных камней в подковообразных почках. Урология . 2004. 64 (3): 426–429.

    47.

    Эль-Гонейми, Миннесота, Кодера А.С., Эмран А.М., Орбан Т.З., Шабан А.М., Эль-Гаммаль ММ. Чрескожная нефролитотомия при подковообразных почках: достаточно ли жесткой нефроскопии для полного излечения? Исследование серии случаев. БМК Урол . 2009; 9: 17.

    48.

    Otaño N, Jairath A, Mishra S, Ganpule A, Sabnis R, Desai M.Чрескожная нефролитотомия почек малого таза: безопасна ли пункция под контролем УЗИ? Урология . 2015; 85 (1): 55–58.

    49.

    Tokatlı Z, Gokce MI, Süer E, Sag˘lam R. Положение лежа на спине или лежа для процедуры мини-PNL: имеет значение. Мочекаменная болезнь . 2015; 43 (3): 261–264.

    .

    нефролитотрипсия - определение - английский

    Примеры предложений с «нефролитотрипсией», память переводов

    springer Результаты: В Европе и Северной Америке хирургическое лечение мочекаменной болезни играет важную роль только в случаях очень крупных или твердых камней после неудачной ударно-волновой литотрипсии , чрескожная нефролитотрипсия или уретероскопическое удаление камней, а также в случаях аномальной анатомии почек, то есть только в нескольких процентах всех случаев лечения камней. Спрингер: мужчина 57 лет, физический статус по ASA-I представлен при чрескожной нефролитотрипсии.

    Показаны страницы 1. Найдено 2 предложения с фразой nephrolithotripsy.Найдено за 0 мс.Накопители переводов создаются человеком, но выравниваются с помощью компьютера, что может вызвать ошибки. Найдено за 1 мс.Накопители переводов создаются человеком, но выравниваются с помощью компьютера, что может вызвать ошибки. Они поступают из многих источников и не проверяются. Имейте в виду.

    .

    Камень мочеточника: симптомы, лечение и профилактика

    Не знаете, что такое камень мочеточника? Вы, наверное, слышали о камнях в почках или знаете кого-нибудь, у кого камень в почках. Возможно, вы даже испытали такое на себе.

    Камень в мочеточнике, также известный как камень мочеточника, по сути, представляет собой камень в почках. Это камень в почках, который переместился из почки в другую часть мочевыводящих путей.

    Мочеточник - это трубка, соединяющая почку с мочевым пузырем. Его ширина примерно такая же, как у небольшой жилки.Это наиболее частое место, где камень в почках застревает и вызывает боль.

    В зависимости от размера и местоположения он может сильно повредить, и может потребоваться медицинское вмешательство, если оно не проходит, вызывает непреодолимую боль или рвоту или связано с лихорадкой или инфекцией.

    Камни мочевыводящих путей встречаются довольно часто. По данным Американской ассоциации урологов, от них страдают почти 9 процентов населения США.

    В этой статье более подробно рассматриваются камни мочеточника, включая симптомы, причины и варианты лечения.Если вы хотите знать, как предотвратить образование этих камней, мы это тоже рассмотрели.

    Камни в почках - это группы кристаллов, которые обычно образуются в почках. Но эти образования могут развиваться и перемещаться в любом месте мочевыводящих путей, включая мочеточники, уретру и мочевой пузырь.

    Камень в мочеточнике - это камень в почке в одном из мочеточников, которые представляют собой трубки, соединяющие почки с мочевым пузырем.

    Камень образуется в почке и переходит в мочеточник с мочой из одной из почек.

    Иногда эти камни очень маленькие. В этом случае камни могут пройти через мочеточник в мочевой пузырь и в конечном итоге выйти из вашего тела при мочеиспускании.

    Иногда, однако, камень может быть слишком большим, чтобы пройти через него, и он может застрять в мочеточнике. Это может блокировать отток мочи и быть чрезвычайно болезненным.

    Самый частый симптом камня в почках или мочеточнике - боль.

    Вы можете почувствовать боль в нижней части живота или в боку, который находится в области спины прямо под ребрами.Боль может быть слабой и тупой или мучительной. Боль также может приходить и уходить и распространяться в другие области.

    Другие возможные симптомы включают:

    • боль или жжение при мочеиспускании
    • кровь в моче
    • частые позывы к мочеиспусканию
    • тошнота и рвота
    • лихорадка

    Если вы испытываете какой-либо из этих симптомов, позвоните ваш поставщик медицинских услуг.

    Камни мочеточника состоят из кристаллов в моче, которые слипаются.Обычно они образуются в почках, прежде чем перейти в мочеточник.

    Не все камни мочеточника состоят из одних и тех же кристаллов. Эти камни могут образовываться из различных типов кристаллов, таких как:

    • Кальций. Наиболее распространены камни, состоящие из кристаллов оксалата кальция. Обезвоживание и диета, включающая много продуктов с высоким содержанием оксалатов, может увеличить риск развития камней.
    • Мочевая кислота. Этот тип камня образуется, когда моча слишком кислая.Это чаще встречается у мужчин и у людей, страдающих подагрой.
    • Струвит. Эти типы камней часто связаны с хроническими инфекциями почек и обнаруживаются в основном у женщин с частыми инфекциями мочевыводящих путей (ИМП).
    • Цистин. Наименее распространенный тип камня, цистиновые камни встречаются у людей с генетическим заболеванием цистинурией. Они возникают, когда цистин, разновидность аминокислоты, попадает в мочу из почек.

    Определенные факторы могут повысить риск развития камней.Это включает:

    • Семейный анамнез. Если у кого-то из ваших родителей или брата или сестры были камни в почках или мочеточнике, у вас также может быть больше шансов заболеть ими.
    • Обезвоживание. Если вы не пьете достаточно воды, вы, как правило, выделяете меньшее количество очень концентрированной мочи. Вам необходимо производить большее количество мочи, чтобы соли оставались растворенными, а не превращались в кристаллы.
    • Диета. Соблюдение диеты с высоким содержанием натрия (соли), животного белка и продуктов с высоким содержанием оксалатов может повысить риск развития камней.К продуктам с высоким содержанием оксалатов относятся шпинат, чай, шоколад и орехи. Потребление слишком большого количества витамина С также может увеличить ваш риск.
    • Некоторые лекарства. Ряд различных лекарств, в том числе противоотечные, диуретики, стероиды и противосудорожные средства, могут увеличить вероятность развития камня.
    • Определенные медицинские условия. У вас может быть больше шансов заболеть камнями, если у вас есть:

    Если вы испытываете боль в нижней части живота или заметили кровь в моче, ваш лечащий врач может предложить диагностический визуализирующий тест для поиска камней. .

    Два наиболее распространенных метода визуализации камней включают:

    • Компьютерная томография (КТ). КТ - обычно лучший вариант для обнаружения камней в мочевыводящих путях. Он использует вращающиеся рентгеновские аппараты для создания изображений поперечного сечения внутренней части брюшной полости и таза.
    • Ультразвук. В отличие от компьютерной томографии, ультразвук не использует излучение. В этой процедуре используются высокочастотные звуковые волны для создания изображений внутренней части вашего тела.

    Эти тесты могут помочь вашему врачу определить размер и расположение вашего камня. Знание того, где находится камень и насколько он велик, поможет им разработать правильный план лечения.

    Исследования показывают, что многие мочевые камни рассасываются без лечения.

    Вы можете испытывать некоторую боль во время их прохождения, но если у вас нет температуры или инфекции, вам, возможно, не придется ничего делать, кроме как пить большое количество воды, чтобы камень прошел.

    Маленькие камни легче проходят.

    Однако, как отмечается в одном исследовании 2017 года, размер имеет значение.

    Некоторые камни, особенно более широкие, действительно застревают в мочеточнике, потому что это самое узкое место в мочевых путях. Это может вызвать сильную боль и повысить риск развития инфекции.

    Если у вас более крупный или более широкий камень, который вряд ли выйдет сам по себе, ваш лечащий врач, вероятно, захочет обсудить с вами варианты лечения.

    Они могут порекомендовать одну из этих процедур для удаления камня мочеточника, который слишком велик, чтобы пройти самостоятельно.

    • Установка мочеточникового стента. Небольшая мягкая пластиковая трубка вводится в мочеточник вокруг камня, позволяя моче проходить мимо камня. Это временное решение - хирургическая процедура, которая проводится под анестезией. Риск невелик, но после этого потребуется процедура по удалению или разрушению камня.
    • Установка нефростомической трубки. Интервенционный радиолог может временно облегчить боль, вставив трубку прямо в почку через спину, используя только седативный эффект и комбинацию ультразвука и рентгеновского излучения.Это обычно используется, если жар или инфекция возникают из-за непроходимости мочевыводящих путей из-за камня.
    • Ударно-волновая литотрипсия. Эта процедура использует сфокусированные ударные волны, чтобы разбить камни на более мелкие части, которые затем могут пройти через остальную часть ваших мочевыводящих путей и выйти из вашего тела без какой-либо дополнительной помощи.
    • Уретероскопия. Ваш уролог продет тонкую трубку со зондом в уретру и войдет в мочеточник. Как только врач увидит камень, его можно удалить напрямую или разбить лазером на более мелкие части, которые могут пройти сами по себе.Этой процедуре может предшествовать установка мочеточникового стента, чтобы позволить мочеточнику пассивно расширяться в течение нескольких недель перед уретероскопией.
    • Чрескожная нефролитотомия. Эта процедура обычно используется при наличии в почке камня очень большого размера или необычной формы. Ваш врач сделает небольшой разрез на вашей спине и удалит камень через разрез с помощью нефроскопа. Хотя это минимально инвазивная процедура, вам потребуется общая анестезия.
    • Лечебная экспульсивная терапия. Этот тип терапии включает использование альфа-блокаторов, чтобы помочь камню пройти. Однако, согласно обзору исследований 2018 года, необходимо учитывать соотношение риска и пользы. Альфа-адреноблокаторы помогают снизить артериальное давление, что может быть эффективным для удаления более мелких камней, но также несет в себе риск негативных событий.

    Вы не можете изменить семейный анамнез, но есть несколько шагов, которые вы можете предпринять, чтобы уменьшить вероятность развития камней.

    • Пейте много жидкости. Если вы склонны к образованию камней, старайтесь ежедневно потреблять около 3 литров жидкости (примерно 100 унций). Это поможет увеличить диурез, что предотвратит чрезмерную концентрацию мочи. Лучше пить воду вместо сока или газированных напитков.
    • Следите за потреблением соли и белка. Если вы склонны есть много животного белка и соли, возможно, вам стоит сократить их потребление. И животный белок, и соль могут повышать уровень кислоты в моче.
    • Ограничьте употребление продуктов с высоким содержанием оксалатов. Употребление в пищу продуктов с высоким содержанием оксалатов может привести к образованию камней в мочевыводящих путях. Постарайтесь ограничить эти продукты в своем рационе.
    • Сбалансируйте потребление кальция. Вы не хотите потреблять слишком много кальция, но и не хотите слишком сильно снижать потребление кальция, потому что это подвергнет риску свои кости. Кроме того, продукты с высоким содержанием кальция могут сбалансировать высокий уровень оксалата в других продуктах.
    • Пересмотрите свои текущие лекарства. Поговорите со своим врачом о любых лекарствах, которые вы принимаете.Сюда входят такие добавки, как витамин С, которые, как было доказано, увеличивают риск образования камней.

    Камень в мочеточнике - это камень в почках, который переместился из почки в мочеточник. Мочеточник представляет собой тонкую трубку, по которой моча выходит из почек в мочевой пузырь.

    У вас два мочеточника - по одному на каждую почку. Камни могут образовываться в почках, а затем переходить в мочеточник. Они также могут образовываться в мочеточнике.

    Если вы знаете, что у вас есть риск развития камней в почках, попробуйте пить много жидкости и следить за потреблением животного белка, кальция, соли и продуктов с высоким содержанием оксалатов.

    Если вы почувствуете боль в нижней части живота или спины или заметите кровь в моче, позвоните своему врачу. Камни мочеточника могут быть очень болезненными, но есть несколько эффективных способов лечения.

    .

    Какова патофизиология почечной колики при нефролитиазе?

    Для вас Новости и перспективы Наркотики и болезни CME и образование Академия видео Взаимодействие с другими людьми Специальность: Мультиспециальность Аллергия и иммунология Анестезиология Бизнес медицины Кардиология Критический уход Дерматология Диабет и эндокринология Неотложная медицинская помощь Семейная медицина Гастроэнтерология Общая хирургия Гематология - Онкология ВИЧ / СПИД Госпитальная медицина Инфекционные заболевания Медицина внутренних органов Мультиспециальность Нефрология Неврология Акушерство / гинекология и женское здоровье Онкология Офтальмология Ортопедия Патология и лабораторная медицина Педиатрия Пластическая хирургия Психиатрия Здравоохранение Легочная медицина Радиология Ревматология Трансплантация Урология Студенты-медики Медсестры Фармацевтов Жители Сегодня на Medscape Издание: АНГЛИЙСКИЙ DEUTSCH .

    Смотрите также

    Свежие записи
    Июнь 2018
    Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
    « Авг    
     123
    45678910
    11121314151617
    18192021222324
    252627282930