Лечение гиперандрогения надпочечникового генеза


Надпочечниковая гиперандрогения у женщин: причины, симптомы, лечение

Гиперандрогения у женщин – патологическое изменение гормонального фона, проявляющееся в излишней выработке в организме половых гормонов мужчины - андрогенов. Это распространенное заболевание эндокринной системы, которым страдает около 5% представительниц прекрасного пола. В норме андрогены в небольшом количестве обязательно присутствуют в организме каждой женщины. Они необходимы для нормального полового созревания, работы печени, почек, здоровья репродуктивной системы. Мужские половые гормоны участвуют в синтезе эстрогена, который, в свою очередь, способствует сохранению крепких костей женщины в зрелом возрасте.

Чрезмерное андрогенов в женском организме – патология, требующая обязательной медицинской коррекции. Без своевременного выявления симптомов и лечения со временем возникают необратимые тяжелые изменения в организме. Но оно может быть адекватным, только если правильно определена причина, которая вызвала этот недуг. Это обусловлено тем, что универсальной терапии гиперандрогении не существует, ее способы напрямую зависят от факторов, повлиявших на развитие патологии.

Гиперандрогения у женщин: причины, симптомы

Гиперандрогения у женщин часто вызвана наличием излишнего тестостерона, вырабатываемого яичниками и надпочечниками. Кроме того,причинами гиперандрогении у женщин могут быть патологии:

  • надпочечников;
  • яичников;
  • щитовидной железы;
  • гипофиза.

Наиболее распространенная причина болезни, которую называет современная медицина, это андрогенитальный синдром, заключающийся в следующем. Надпочечники вырабатывают множество гормонов, среди которых андрогены и глюкокортикоиды. Большая часть мужских половых гормонов под влиянием специального фермента синтезируется в глюкокортикоиды. Но, когда у женщины этот фермент вырабатывается не правильно, то этого не происходит. Андрогены, накапливаясь в женском организме, негативно влияют на него и вызывают серьезные патологии систем и органов.

В качестве еще одной распространенной причины болезни выступают опухоли надпочечников. В результате новообразований увеличивается число клеток, вырабатывающих андрогены, а, следовательно, и количество самих гормонов.

Женскую гиперандрогению могут вызывать заболевания яичников, при которых они начинают производить большое количество мужских половых гормонов. Недуг зачастую обуславливается их опухолями, которые по аналогии с надпочечниками приводят к повышенному количеству клеток, продуцирующих андрогены.

Причины гиперандрогении у женщин могут заключаться в патологии щитовидной железы (гипотериозе) или опухоли гипофиза. Но в этом случае, как правило, гиперандрогения сопровождается выраженным ожирением.

Также к причинам заболевания относят лишний вес в детском возрасте, генетическую расположенность, длительный прием стероидов, противозачаточных препаратов, глюкокортикоидов.

Получить бесплатную консультацию врача

Полечите на почту 8 народных рецептов при гиперандрогении

Как проявляет себя недуг?

Прежде всего, изменения, обусловленные излишками мужских половых гормонов, отражаются на состоянии яичников, кожи, волос, сальных и потовых желез - это первые симптомы гиперандрогении у женщин. Признаки избытка андрогенов у женщин (андрогения) могут быть ярко выражены, а могут быть практически незаметными. Избыток андрогенов вызывает серьезные, зачастую необратимые патологии в яичниках, заключающиеся в множественном образовании мелких кист – поликистозе, нарушении менструального цикла или полном его отсутствии.

Заболевание проявляет себя различными признаками – косметическими дефектами, гинекологическими недугами, нарушением обмена веществ, которые в комплексе могут указывать на наличие гиперандрогенности у женщины.

Основные проявления:

  • появление акне - угревой сыпи на коже, которая трудно поддается лечению;
  • постоянная сухость и шелушение кожи лица;
  • ожирение, которое часто протекает по мужскому типу, то есть характеризуется набором массы в верхней части тела;
  • чрезмерный рост волос по телу по мужскому признаку, которые появляются возле сосков, на животе, на задней поверхности бедер, на ягодицах. Но не всегда избыток волос на теле отражает наличие этой именно патологии у пациентки. Кроме того, что этот признак характерен еще для некоторых других болезней, нужно принимать во внимание и расовую принадлежность женщины. На теле эскимосок или восточных женщин волос больше, чем у европейских женщин;
  • себорея, характеризующаяся выраженным крупным шелушением кожи в волосистой части головы;
  • выпадение волос на голове по мужскому типу, то есть в лобной зоне и на темени. При этом волосы сохраняются на висках и затылке;
  • сахарный диабет, вызванный снижением чувствительности к инсулину;
  • остеопороз и атрофия мышц ног и рук;
  • артериальная гипертензия;
  • повышенная утомляемость;
  • аменорея;
  • нарушение менструального цикла;
  • бесплодие;
  • самопроизвольные выкидыши;
  • слабость родовой деятельности;
  • в тяжелых случаях имеет место увеличение клитора, частичное сращивание половых губ, атрофирование молочных желез.

Пациентки, страдающие гиперандрогенией, чаще других болеют простудными заболеваниями, расположены к депрессии, быстро устают. Болезнь может возникать в любом возрасте.

Как распознать недуг?

Самостоятельно диагностировать у себя гиперандрогению невозможно, поскольку такие же симптомы могут быть проявлением других болезней. При проведении диагностики доктор, прежде всего, должен исключить заболевания, сопровождающие эту патологию (синдром Кушинга, новообразования надпочечников, яичников). Немаловажной задачей при установлении гиперандрогении является выявление причин, ее обусловивших. Связано это с тем, что направление лечения, проводимого в дальнейшем, зависит напрямую от того, чем вызвано это заболевание. Терапия будет эффективной только в том случае, когда правильно установлены факторы, вызвавшие патологические процессы. Устанавливают, когда проявились первые симптомы недуга – в пубертатном периоде либо позже. Это во многих случаях поможет установить, патология каких органов обусловила заболевание – яичников или надпочечников.

Чтобы диагностировать заболевание, необходимо выполнить следующие исследования:

  • исследования крови и мочи на предмет гормонов. Учитывая, что гормональный фон больных нестабильный, забор крови повторяют трижды с интервалом 30 минут, затем смешивают ее и проводят анализ;
  • УЗИ малого таза;
  • КТ и УЗИ надпочечников.

В случае необходимости могут быть назначены дополнительные методы диагностики.

Лечение болезни

Выбор направления лечения этого недуга зависит от того, какие причины его вызвали. Если излишнее количество мужских половых гормонов вызвано новообразованиями надпочечников или яичников, лечение будет состоять в применении хирургических методов. Устранение нарушения, вызванного ожирением, заключается, главным образом, в нормализации массы тела. Терапия гиперандрогении, связанной с отсутствием ферментов, с помощью которых андрогены синтезируются в глюкокортикоиды, проводится синтетическими стероидами (дексаметазоном, метипредом). Часто для устранения патологии, вызванной нарушением работы надпочечников, применяют антиандрогены.

Терапия заболевания носит комплексный характер и заключается не только в подавлении излишней выработки андрогенов, но и в устранении косметических дефектов и психологической помощи в случае проявления признаков подавленности, депрессии. Учитывая то, что заболевание вызывает сильнейший стресс у женщины, эпиляция становится на один уровень с гормональной коррекцией при лечении болезни.

Гиперандрогения у женщин - причины, симптомы, диагностика и лечение

Гиперандрогения у женщин – группа эндокринопатий, характеризующихся избыточной секрецией или высокой активностью мужских половых гормонов в женском организме. Проявлениями различных синдромов, схожих по симптоматике, но различных по патогенезу, выступают нарушения обменной, менструальной и репродуктивной функций, андрогенная дермопатия (себорея, акне, гирсутизм, алопеция). Диагноз гиперандрогении у женщин основан на данных осмотра, гормонального скрининга, УЗИ яичников, КТ надпочечников и гипофиза. Коррекцию гиперандрогении у женщин проводят с помощью КОК или кортикостероидов, опухоли удаляют оперативно.

Общие сведения

Гиперандрогения у женщин – понятие, объединяющее патогенетически разнородные синдромы, обусловленные повышенной продукцией андрогенов эндокринной системой или чрезмерной восприимчивостью к ним тканей–мишеней. Значимость гиперандрогении в структуре гинекологической патологии объясняется ее широким распространением среди женщин детородного возраста (4–7,5% у девочек-подростков, 10-20% у паци­енток старше 25 лет).

Андрогены - мужские половые гормоны группы стероидов (тестостерон, АСД, ДГЭА-С, ДГТ) синтезируются в организме женщины яичниками и корой надпочечников, меньше - подкожной жировой клетчаткой под контролем гипофизарных гормонов (АКТГ и ЛГ). Андрогены выступают предшественниками глюкокортикоидов, женских половых гормонов – эстрогенов и формируют либидо. В пубертате андрогены являются наиболее значимыми в процессе ростового скачка, созревания трубчатых костей, замыкания диафизаро-эпифизарных хрящевых зон, появления оволосения по женскому типу. Однако избыток андрогенов в женском организме вызывает каскад патологических процессов, нарушающих общее и репродуктивное здоровье.

Гиперандрогения у женщин не только обусловливает возникновение косметических дефектов (себореи, акне, алопеции, гирсутизма, вирилизации), но и становится причиной расстройства метаболических процессов (обмена жиров и углеводов), менструальной и репродуктивной функции (аномалий фолликулогенеза, поликистозной дегенерации яичников, дефицита прогестерона, олигоменореи, ановуляции, невынашивания беременности, бесплодия у женщин). Продолжительная гиперандрогения в сочетании с дисметаболизмом повышает риск развития гиперплазии эндометрия и рака шейки матки, сахарного диабета II типа и сердечно-сосудистой патологии у женщин.

Гиперандрогения у женщин

Причины гиперандрогении у женщин

В гинекологии дифференцируют гиперандрогению яичникового (овариального), надпочечникового (адреналового) и смешанного генеза. Гиперандрогения у женщин может быть первичной и вторичной (при нарушении гипофизарной регуляции), носить наследственный и приобретенный характер. Гиперандрогения бывает абсолютной (с увеличением уровня андрогенов в крови), но чаще - относительной (с нормальным количеством андрогенов, но их усиленным метаболизмом в более активные формы или с повышенной утилизацией в чрезмерно восприимчивых к ним органах-мишенях – яичниках, коже, сальных, потовых железах и волосяных фолликулах).

Гиперандрогения с избыточным синтезом андрогенов у женщин в большинстве случаев определяется при синдроме поликистозных яичников: первичном (синдроме Штейна-Левенталя) и вторичном (на фоне нейроэндокринной формы гипоталамического синдрома, гиперпролактинемии, гипотиреоза), а также при адреногенитальном синдроме (АГС, врожденной гиперплазии надпочечников). При АГС усиленная выработка андрогенов обусловлена дефицитом фермента 21-гидроксилазы и высоким уровнем АКТГ. Стимулятором синтеза андрогенов может выступать избыток пролактина (синдром галактореи-аменореи). К причинам гиперандрогении можно отнести наличие вирилизирующих опухолей яичников (лютеомы, текомы) и надпочечников (андростеромы), стромального текоматоза яичников.

Развитие транспортной формы гиперандрогении у женщин отмечается на фоне недостаточности глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), блокирующего активность свободной фракции тестостерона (при синдроме Иценко-Кушинга, гипотиреозе, дислипопротеидемии). Компенсаторный гиперинсулизм при патологической инсулинорезистентности клеток-мишеней способствует усилению активации андрогенсекретирующих клеток овариально-адреналового комплекса.

У 70–85% женщин с акне гиперандрогения наблюдается при нормальных показателях андрогенов в крови и повышенной чувствительности к ним сальных желез вследствие увеличения плотности гормональных рецепторов кожи. Основной регулятор пролиферации и липогенеза в сальных железах - дигидротестостерон (ДГТ) - стимулирует гиперсекрецию и изменение физико–химических свойств кожного сала, приводящих к закрытию выводных протоков сальных желез, образованию комедонов, появлению акне и угревой болезни.

Гирсутизм связан с гиперсекрецией андрогенов в 40-80% случаев, в остальных – с усиленным превращением тестостерона в более активный ДГТ, провоцирующий избыточный рост стержневых волос в андрогенчувствительных зонах женского тела или выпадение волос на голове. Кроме этого, у женщин может встречаться ятрогенная гиперандрогения, обусловленная приемом лекарственных препаратов с андрогенной активностью.

Симптомы гиперандрогении у женщин

Клиника гиперандрогении у женщин зависит от степени выраженности нарушений. При гиперандрогении неопухолевого генеза, например, при СПКЯ, клинические признаки медленно прогрессируют в течение нескольких лет. Начальные симптомы манифестируют в период пубертата, клинически проявляясь жирной себореей, вульгарными угрями, нарушением менструального цикла (нерегулярностью, чередованием задержек и олигоменореи, в тяжелых случаях - аменореей), избыточным оволосением лица, рук, ног. В последующем развивается кистозная трансформация структуры яичников, ановуляция, недостаточность прогестерона, относительная гиперэстрогенемия, гиперплазия эндометрия, снижение фертильности и бесплодие. В постменопаузе отмечается выпадение волос сначала в височных областях (битемпоральная алопеция), затем в теменной области (париетальная алопеция). Выраженная андрогенная дерматопатия у многих женщин приводит к развитию невротических и депрессивных состояний.

Гиперандрогения при АГС характеризуется вирилизацией гениталий (женским псевдогермафродитизмом), маскулинизацией, поздним менархе, недоразвитием груди, огрублением голоса, гирсутизмом, угрями. Тяжелая гиперандрогения при нарушении функции гипофиза сопровождается высокой степенью вирилизациии, массивным ожирением по андроидному типу. Высокая активность андрогенов способствует развитию метаболического синдрома (гиперлипопротеинемии, инсулинорезистентности, СД II типа), артериальной гипертензии, атеросклероза, ИБС. При андрогенсекретирующих опухолях надпочечников и яичников симптомы развиваются стремительно и быстро прогрессируют.

Диагностика гиперандрогении у женщин

В целях диагностики патологии проводится тщательный сбор анамнеза и физикальный осмотр с оценкой полового развития, характера менструальных нарушений и оволосения, признаков дермопатии; определяется общий и свободный тестостерон, ДГТ, ДЭА-С, ГСПС в сыворотке крови. Выявление избытка андрогенов требует уточнения его природы - надпочечниковой или яичниковой.

Маркером адреналовой гиперандрогении служит повышенный уровень ДГЭА-С, а яичниковой - увеличение количества тестостерона и АСД. При очень высоком уровне ДГЭА-С >800 мкг/дл или общего тестостерона >200 нг/дл у женщин возникает подозрение на андрогенсинтезирующую опухоль, что требует выполнения КТ или МРТ надпочечников, УЗИ органов малого таза, при сложности визуализации новообразования - селективной катетеризации надпочечниковых и яичниковых вен. УЗ-диагностика позволяет также установить наличие поликистозной деформации яичников.

При овариальной гиперандрогении оценивают показатели гормонального фона женщины: уровни пролактина, ЛГ, ФСГ, эстрадиола в крови; при адреналовой - 17-ОПГ в крови, 17-КС и кортизола в моче. Возможно проведение функциональных проб с АКТГ, проб с дексаметазоном и ХГЧ, выполнение КТ гипофиза. Обязательным является исследование углеводного и жирового обмена (уровней глюкозы, инсулина, HbA1C, общего холестерина и его фракций, глюкозо-толерантного теста). Женщинам с гиперандрогенией показаны консультации эндокринолога, дерматолога, генетика.

Лечение гиперандрогении у женщин

Лечение гиперандрогении длительное, требующее дифференцированного подхода к тактике ведения пациенток. Основным средством коррекции гиперандрогенных состояний у женщин выступают эстроген-гестагенные оральные контрацептивы с антиандрогенным эффектом. Они обеспечивают торможение продукции гонадотропинов и процесса овуляции, подавление секреции овариальных гормонов, в т. ч., тестостерона, подъем уровня ГСПС, блокировку андрогеновых рецепторов. Гиперандрогению при АГС купируют кортикостероидами, их применяют также для подготовки женщины к беременности и в период гестации при данном типе патологии. В случае высокой гиперандрогении курсы антиандрогенных препаратов у женщин продлевают до года и более.

При андрогензависимой дерматопатии клинически эффективна периферическая блокада андрогенных рецепторов. Одновременно проводится патогенетическое лечение субклинического гипотиреоза, гиперпролактинемии и др. нарушений. Для лечения женщин с гиперинсулизмом и ожирением применяются инсулиновые сенситайзеры (метформин), меры по снижению веса (гипокалорийная диета, физические нагрузки). На фоне проводимого лечения осуществляется контроль динамики лабораторных и клинических показателей.

Андрогенсекретирующие опухоли яичников и надпочечников имеют обычно доброкачественную природу, но при их выявлении обязательно хирургическое удаление. Рецидивы маловероятны. При гиперандрогении показано диспансерное наблюдение и медицинское сопровождение женщины для успешного планирования беременности в будущем.

основные симптомы, причины и методы лечения

Автор venerolog-ginekolog На чтение 5 мин. Опубликовано

Гиперандрогения(ГА) — это повышение активности мужских половых гормонов в женском организме. Синдром является одной из наиболее частых причин нарушения менструальной функции и бесплодия.

Что такое андрогены и как они влияют на женский организм?

Андрогены — это группа веществ (стероидных гормонов), обладающих активностью мужского полового гомона тестостерона. В женском организме они вырабатываются в первую очередь фолликулами яичников и сетчатой зоной надпочечников, а также некоторыми периферическими органами и тканями.

Биологическое действие оказывают андрогены циркулирующие в крови либо в свободном состоянии, либо связанные с белком крови альбумином.

Функции андрогенов в женском организме:

  1. Регуляция набора мышечной массы, скорости роста волос, интенсивность работы сальных и потовых желез, скорость закрытия эпифизарных концов трубчатых костей (рост).
  2. Стимулируют синтез белков в печени, гормона эритропоэтина, отвечающего за образование эритроцитов в костном мозге.
  3. Отвечает за половое влечение и склонность к инициативному, волевому, а иногда и агрессивному поведению.

Причины гиперандрогении

По происхождению различают ГА:

  • Яичникового происхождения
  • Надпочечникового происхождения
  • Смешанную

ГА у женщин может быть первичной, в результате нарушения функции органов, вырабатывающих андрогены, и вторичной (нарушение функции гипофиза и его патологическое влияние на органы-мишени).

Гиперандрогения может быть наследственной или приобретенной в течение жизни. Чаще заболевание носит относительный характер, когда количество гормонов в крови в пределах нормы, но повышена их активность или чувствительность к ним. В редких случаях гиперандрогения бывает абсолютной, связанной с повышением количества гомонов в крови.

ГА является симптомокомплексом (синдромом) выявляемым при множестве заболеваний (поликистоз яичников, гирсутизм, опухоли).

Механизм развития

Причинный фактор приводит к повышенному синтезу андрогенов в соответствующих органах и, как следствие, увеличению их концентрации в крови, что в свою очередь угнетает синтез транспортных белков. Большое количество молекул андрогенов оказываются в свободном состоянии и оказывают чрезмерное влияние на андрогензависимые ткани.

Запускаются процессы избыточной выработки цитохрома Р, стимулирующего продукцию андрогенов надпочечниками.

Избыток андрогенов приводит к повышенной активности жировой ткани, которая начинает вырабатывать эстроген и нарушает липидный обмен. Результатом является ожирение. В дальнейшем замыкается порочный круг: нарушенное образование стероидных гормонов приводит к ожирению, развитию гиперлипидемии и, как следствие, еще большему расстройству стероидогенеза.

Разновидности гиперандрогении у женщин

Надпочечниковая

Фермент С21-гидроксилаза кодируется парным геном 6 пары хромосом. При повреждении этого участка на обеих хромосомах возникает недостаток фермента в организме и нарушение синтеза мужского полового гомона корой надпочечников.

При полноценной адаптации организма к окружающей среде и исключении чрезвычайных стрессовых факторов недостаток фермента восполняется другими органами. Длительное перенапряжение, а также ситуации, связанные с физиологическим выбросом гомонов (менархе, дебют сексуальной жизни, беременность) могут привести к срыву компенсаторных механизмов и развитию ГА.

Яичниковая

В исключительных случаях является наследственной, но чаще всего развивается в результате следующих патологий яичников:

  1. Болезнь поликистозных яичников
  2. Гормонпродуцирующие опухоли яичников
  3. Гипоталамо-гипофизарные расстройства
  4. Смешанная

Данный тип заболевания встречается при нарушении высшей регуляции (гипоталамо-гипофизарная система) и сочетается с нервными, эндокринными и метаболическими нарушениями.

Симптоматика

Различают три направления развития симптомов:

  1. Косметические дефекты
  2. Гинекологические заболевания
  3. Нарушение обмена веществ
  4. Акне
  5. Нарушение менструального цикла
  6. Сахарный диабет II типа
  7. Себорея
  8. Ановуляция
  9. Ожирение верхней части туловища
  10. Гирсутизмия
  11. Бесплодие
  12. Гиперлипопротеинемия
  13. Алопеция
  14. Гиперплазия эндометрия
  15. ПКЯ

Последствия развития заболевания

Наиболее грозными осложнениями ГА является бесплодие и невынашивание беременности. По статистике 2/3 беременностей при гиперандрогении заканчиваются спонтанным выкидышем и требуют высококвалифицированной помощи при планировании и подготовке к зачатию.

К последствиям синдрома гиперандрогении также относятся сахарный диабет II типа, не имеющий тенденции к полному излечению, а также ожирение, которое трудно скорректировать правильным питанием и спортом.

Рекомендуем прочитать – техника применения лекарственных средств – интравагинально: что это значит?

 

Лактационная аменорея как естественный метод контрацепции: преимущества и недостатки. Смотреть здесь.

 

Мастодиния молочных желез: https://venerolog-ginekolog.ru/gynecology/diseases/mastodiniya.html

 

Диагностика

Первым этапом диагностики гиперандрогении является сбор анамнеза и осмотр специалистом с оценкой степени полового развития, изменения оволосения, нарушения менструальной функции, признаков дермопатии. Оценка степени гирсутизма (рост волос по мужскому типу) производится по шкале Ферримана — Галвея, где интенсивность роста волос оценивают в баллах.

  • До 7 баллов — нормальное оволосение
  • 8–12 баллов — пограничное оволосение
  • Более 12 баллов — гирсутизм

Необходимо уточнить связь гиперандрогении с надпочечниками или яичниками, для чего проводится биохимический анализ крови.

Повышение в крови дегидроэпиандростерон сульфата (ДГЭА-С) говорит о надпочечниковом происхождении, а увеличение АСД и тестостерона — о яичниковом. При одновременном их повышении следует задуматься о наличии гомонпродуцирующей опухоли и дальнейшем проведении КТ и МРТ забрюшинного пространства и органов малого таза.

Лечение гиперандрогении

Выбор тактики лечения зависит от природы ГА. При надпочечниковой форме препаратами выбора являются глюкокортикостероиды (преднизолон и дексаметазон в физиологических дозах), осуществляющие супрессию адреналовых андрогенов. При яичниковой форме используются оральные контрацептивы, блокаторы рецепторов и антиандрогенные препараты.

Симптоматическая терапия включает в себя коррекцию дерматологических проявлений заболевания и восстановление менструальной функции.

К дополнительным методам относится программа снижения веса и хирургическое удаление опухолей.

Видео: чем опасна гиперандрогения у женщин?

Хорошая статья про Гиперандрогению!

Гиперандрогения

Это патологическое состояние обусловлено изменением секреции и метаболизма андрогенов. В той или иной степени им вызваны 46-77% нарушений менструального цикла, 60-74% случаев эндокринного бесплодия и 21-32% - невынашивания беременности.

Гиперандрогения надпочечникого генеза

Это ведущий фактор невынашивания у 30% женщин с гиперандрогенией.

Диагноз помимо видимых проявлений маскулинизации устанавливается на основании повышенного уровня 17a-гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерона.

При диагностике этого нарушения, протекающего в стертой форме, возникает необходимость в функциональных тестах. Если уровень 17a-гидроксипрогестерона выше 500 нг/дл, дальнейшего тестирования не производят, поскольку диагноз ясен. Если он ниже 500 нг/дл, но выше 200 нг/дл, проводят пробу с АКТГ (0,25 мл АКТГ вводят в/в). Если после этого уровень 17a-гидроксипрогестерона более 1000 нг/дл, неклассическая форма гиперандрогении надпочечникового генеза подтверждена.

Подготовка к беременности пациенток с надпочечниковой гиперандрогенией

Женщина получает дексаметазон от 0,125 мг до 0,5 мг в день под контролем 17-кетостероидов(17-КС) в моче или 17-оксипрогестерона (17-ОП) и дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭА-С) в крови. У большинства пациенток после начала приема дексаметазона нормализуются менструальный цикл, овуляция и наступает беременность.

Одновременно с дексаметазоном назначают комплексы метаболической терапии или витамины, включая фолиевую кислоту.

Если беременность не наступила в течение 2-3 циклов, можно стимулировать овуляцию кломифеном по 50 мг в день с 5-го по 9-й день цикла на фоне приема дексаметазона или назначить на 2-3 цикла препарат, содержащий этинилэстрадиол + ципротерон (диане-35), а с 1-го дня цикла, когда планируется беременность, -дексаметазон.

По данным исследования у 55% больных с надпочечниковой гиперандрогенией беременность наступала только на фоне лечения дексаметазоном. Длительность реабилитационной терапии - в среднем от 2 до 4 циклов.

Тактика ведения беременности

Учитывая врожденный дефект патологии, лечение следует проводить в течение всей беременности. Если прекратить прием дексаметазона, она может и не прерваться - плод возьмет на себя снабжение организма глюкокортикоидами. Но в этом случае появится вероятность внутриутробной гиперфункции коры надпочечников плода, а в момент стресса (родовой процесс) ребенок может погибнуть.

Если под влиянием лечения этим препаратом уровень 17-КС в моче снижается больше допустимой нижней нормы, доза дексаметазона может быть уменьшена до 1/4 таблетки через день, но прекращать его прием нецелесообразно.

Особое внимание следует уделять срокам беременности 13, 24 и 28 недель. В это время эндокринные органы плода могут активно продуцировать андрогены.

Если их уровень в организме беременной повышен, дозу дексаметазона надо увеличивать очень осторожно. На 3-4-й день после родов ее постепенно снижают и прекращают терапию на 7-8-й день после родов.

При адреногенитальном синдроме (АГС) с нормальным уровнем 17-КС или 17-ОП, но с повышенным ДЭА-С терапию дексаметазоном можно проводить только до 16 недель беременности (считая с овуляции). К этому моменту плацента завершает свое развитие, и уже стероидогенез обеспечивает достаточное количество эстрогенов, поэтому участие надпочечников в их продукции не столь существенно.

Назначать препараты прогестеронового ряда не следует, так как у таких пациенток, как правило, наблюдается гиперпрогестеронемия. Необходимо наблюдение за шейкой матки, поскольку у 2/3 беременных с АГС, в том числе при ее стертых проявлениях, наблюдается ИЦН.

В процессе беременности с I триместра обязательны контроль за состоянием плода и профилактика плацентарной недостаточности. При разработке тактики ведения родов следует обратить внимание на особенности строения таза. У пациенток с гиперандрогенией у него обычно выход сужен, что может осложнить течение родов. В случае крайне отягощенного анамнеза, тазового предлежания плода и анатомических особенностей таза целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения.

После рождения ребенка необходимо сообщить неонаталогу о дозах и длительности приема матерью дексаметазона, так как у младенца может развиться синдром отмены глюкокортикоидов. Учитывая, что пациентки с АГС могут передать ген АГС плоду, требуется пренатальная диагностика, которую надо проводить одновременно с диагностикой у плода болезни Дауна.

В 17-18 недель беременности необходимо определить в крови женщины уровень a-фетопротеина (aFP), ХГ, эстрадиола (Е2) и 17-ОП. При повышенном содержании 17-ОП показан амниоцентез, чтобы установить уровень 17-ОП в амниотической жидкости. Если он высокий, АГС диагностируется и у плода.

По современным тестам можно поставить диагноз, но очень трудно определить степень тяжести АГС, которая варьирует от неклассической легкой формы до сольтеряющей тяжелой.

Вопрос о том, сохранять беременность или прерывать ее в связи с АГС у плода, решают родители.

Гиперандрогения яичникового генеза

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) выявлен только у 12,1% женщин, обращающихся по поводу невынашивания беременности в связи с ее прерыванием в анамнезе.

Характерные особенности этой формы гиперандрогении - бесплодие, нерегулярные менструации вплоть до аменореи, гирсутизм. Основной источник гиперпродукции андрогенов у таких пациенток - яичники. Дисрегуляция цитохром р450с 17-андрогенобразующего фермента в яичниках и надпочечниках - по-видимому, центральный патогенетический механизм развития СПКЯ. Причины его формирования не ясны. Примерно половина женщин с гиперандрогенией яичникового генеза страдают ожирением.

У них часто отмечаются гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, что скорее обусловлено ожирением, а не гиперандрогенией. Инсулин изменяет стероидогенез вне зависимости от секреции гонадотропинов. Инсулин и инсулиноподобный фактор роста I присутствуют в овариальных стромальных клетках, и специфический дефект (снижение аутофосфориляции) при связывании инсулиновых рецепторов наблюдается у 50% больных со СПКЯ.

У таких пациенток нередко развивается диабет, поэтому во время беременности необходим контроль за толерантностью к глюкозе. Нормализация углеводного обмена достигается путем снижения массы тела, при этом понижается и уровень андрогенов.

Диагностика СПКЯ основывается на данных клинического, гормонального обследования и результатах УЗИ. У больных, страдающих этой патологией, более выражены проявления андрогенизации: гирсутное число - 15,2±0,6, повышен индекс массы тела (ИМТ) - 26,3±0,8. У всех пациенток отмечаются олигоменорея, ановуляция, значительное снижение генеративной функции: в анамнезе - первичное бесплодие, а после прервавшейся беременности - у 64,7% вторичное.

Результаты гормонального обследования обнаруживают высокую концентрацию лютеинезирующего гормона (ЛГ), тестостерона (Т), повышение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). УЗИ выявляет у 78,6% женщин увеличение объема яичников, гиперплазию стромы, более 10 атретичных фолликулов размером от 5 до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой.

Подготовка к беременности

Для уточнения генеза гиперандрогении проводят комбинированную функциональную пробу с дексаметазоном и ХГЧ, основанную на непосредственной стимуляции ХГ функции яичников, продуцирующих андрогены, при одновременном воздействии дексаметазоном на гипофизарно-адреналовую систему.

Дексаметазон назначают по 0,5 мг 4 раза в день З дня с 6-го дня менструального цикла. Затем в последующие 3 дня одновременно с приемом той же дозы препарата вводят в/м ХГЧ -1500-3000 ME в день. Определяют содержание андрогенов на 5-й день цикла, на 8-й после применения дексаметазона и на 11-й день после введения ХГЧ. При яичниковой форме гиперандрогении повышается уровень андрогенов.

Подготовку к беременности больных с синдромом поликистозных яичников до гормональной терапии надо начинать со снижения веса тем, у кого он повышен, с помощью диеты и физических упражнений, что приводит к уменьшению уровня андрогенов, инсулина и ЛГ, а также улучшает липидный профиль крови.

В процессе этого этапа лечения пациентке рекомендуется использовать оральную контрацепцию с антиандрогенным действием - этинилэстрадиол + ципротерон, а также спироно-лактон по 100 мг в день в 1-ю фазу цикла в течение 10 дней для снижения степени гирсутизма и уровня тестостерона.

Затем во 2-ю фазу цикла начинают применять гестагены. В связи с тем, что дидрогестерон и прогестерон не подавляют собственную овуляцию женщины, их использование предпочтительнее других гестагенов.

Дидрогестерон назначают по 10 мг 2 раза в день с 16-го дня цикла 10 дней 2-3 цикла подряд под контролем графиков базальной температуры. Затем применяют дексаметазон по 0,5 мг в день до нормализации уровня 17-КС. Содержание тестостерона при назначении дексаметазона не изменяется. Препарат снижает уровень надпочечниковых андрогенов, уменьшая их суммарное действие.

В следующем цикле, если не наступила беременность, стимулируют овуляцию кломифеном по 50 мг в день с 5-го по 9-й день цикла. Если беременность опять не наступила, в следующем цикле дозу кломифена можно увеличить до 100 мг и повторить стимуляцию еще 2 цикла. При этом во 2-ю его фазу вновь назначают производные прогестерона. Если проводят лечение кломифеном, необходим контроль за фолликулогенезом:

  • при УЗИ - на 13-15-й день цикла отмечается доминантный фолликул не менее 18 мм, толщина эндометрия - не менее 10 мм
  • по графику ректальной температуры - двухфазный цикл и 2-я фаза цикла не менее 12-14 дней
  • в анализе крови - уровень прогестерона в середине 2-й фазы более 15 нг/мл

Если обнаружены такие параметры, ХГЧ для стимуляции овуляции не применяют, так как это нередко способствует гиперстимуляции. Кроме того, трудно определить точное время для его введения: слишком раннее может вызвать преждевременную лютеинизацию незрелого фолликула.

При отсутствии эффекта от стимулирования овуляции в течение 3 циклов от дальнейших попыток лучше воздержаться и вновь назначить гестагены во 2-ю фазу 2-3-го цикла, а затем повторить ее стимулированием кломифеном.

Если снова нет эффекта, необходимо использовать прямые стимуляторы овуляции либо направить пациентку на оперативное лечение.

По данным исследования после сочетанной терапии у женщин с яичниковым генезом гиперандрогении беременность наступала у 64,7%. Длительность реабилитационной терапии - 4-5 циклов.

Смешанная форма гиперандрогении

Эта группа пациенток наиболее неоднородна и по содержанию гормонов, и по клиническим параметрам, причем среди женщин с гиперандрогенией она наиболее многочисленна (57,9%). Характерные признаки - увеличение уровня дегидроэпиандростерона (ДЭА) и умеренная гиперпролактинемия, отсутствие достоверного повышения 17-ОП и уровня экскреции 17-КС, умеренное увеличение ЛГ при нормальных величинах ФСГ, а у 1/3 женщин его содержание снижено.

Клиническая картина у больных со смешанной формой гиперандрогении включает симптомы, характерные для пациенток и с надпочечниковой, и с яичниковой гиперандрогенией.

Пробы с дексаметазоном и ХГЧ дают возможность определить смешанный источник избыточного содержания андрогенов: тенденция к росту уровня 17-КС, увеличение содержания тестостерона и 17-ОП после стимуляции ХГ на фоне приема дексаметазона.

  • Гормональное исследование при смешанной форме гиперандрогении позволяет выявить:
    • повышенный уровень ДЭА
    • умеренную гиперпролактинемию
    • отсутствие достоверного повышения 17-ОП
    • увеличение уровня 17-КС у 51,3% пациенток (у них отмечается гирсутизм, избыток массы тела)
    • повышение уровня ЛГ и снижение уровня ФСГ
  • При УЗИ у 46,1% женщин обнаруживается типичная картина поликистозных яичников, у 69,2% - мелкокистозные изменения
  • Дексаметазоновая проба с ХГЧ выявляет смешанный источник гиперандрогении, тенденцию к увеличению 17-КС, достоверное увеличение тестостерона и 17-ОП после стимуляции ХГ на фоне подавления дексаметазоном.

У пациенток со смешанной формой гиперандрогении в анамнезе стрессовые ситуации, травмы головы, на энцефалограммах часто выявляются изменения биоэлектирической активности мозга.

Для этих больных характерны инсулинорезистентность, которая нередко ведет к развитию диабета 2 типа, нарушения липидного обмена, повышение артериального давления.

Подготовка к беременности

Прежде всего необходимы снижение массы тела, нормализация липидного, углеводного обмена с помощью диеты, разгрузочных дней, физических упражнений. Полезны различные седативные средства, сеансы иглорефлексотерапии. На это время целесообразно применение комбинированного препарата, содержащего этинилэстрадиол и ципротерон.

Во 2-ю фазу цикла назначают дексаметазон по 0,5 мг в день, затем можно стимулировать овуляциюкломифеном. При повышенном уровне пролактина в схему следует включить бромокриптин с 10-го по 14-й день цикла по 2,5 мг 2 раза в день.

Такую терапию проводят не более 3 циклов, и если беременность не наступила, резонно рекомендовать оперативное лечение поликистозных яичников.

Во время подготовки женщины к беременности вне зависимости от формы гиперандрогении ей назначают комплексы метаболической терапии. Это необходимо в связи с тем, что глюкокортикоиды даже в малых дозах обладают иммуносупрессивным действием, а большинство пациенток с привычным невынашиванием вне зависимости от его генеза - носители самых разнообразных вирусов.

Для профилактики обострения вирусной инфекции на фоне приема дексаметазона целесообразно использовать комплексы метаболической терапии, которые, снимая тканевую гипоксию, препятствуют репликации вирусов.

Тактика ведения беременности у пациенток с яичниковой и смешанной формами гиперандрогении

После наступления беременности необходимо тщательное наблюдение за пациенткой, так как угроза прерывания беременности возникает у 36% таких больных. Определение уровня и динамики ХГ, ДЭА-С, 17-КС, эстрадиола (Е2) и прогестерона (Р) необходимо для подбора гормонального лечения.

Терапию дексаметазоном назначают для уменьшения сочетанного действия андрогенов на эмбрион. Гиперандрогения в гораздо большей степени нарушает его развитие, чем та доза глюкокортикоидов, которую рекомендуется применять, - не более 0,5 мг дексаметазона в день.

Учитывая в анамнезе НЛФ-14 стимулирование овуляции, целесообразно назначить Дюфастон (Дидрогестерон) в обычных дозах. Он показан при относительной гиперэстрогении, когда отношение Е2 и Р > 1,5.

Если оно в норме, лечение гестагенами можно не проводить. Гормональную терапию ими прекращают в 16 недель беременности, когда завершается формирование плаценты.

При низких уровнях ХГ можно вводить эти препараты в поддерживающих дозах. Их назначение должно проводиться под контролем уровня 17-КС.

Пациенткам с яичниковой формой гиперандрогении лечение дексаметазоном прекращают после 16 недель, а при смешанной форме продолжают практически до конца беременности, но не позднее 35-36 недель. Нередко в эти сроки развивается токсикоз второй половины (такое осложнение бывает у 34,2% пациенток этих групп), из-за чего лечение дексаметазоном после 35-36 недель не показано. Однако во всех случаях угрозы преждевременного прерывания беременности лечение глюкокортикоидами должно быть продолжено.

Во II триместре беременности важно следить за состоянием шейки матки, причем не только с помощью УЗИ, но и при влагалищном исследовании, поскольку у 30,8% женщин не исключена возможность ИЦН.

С первых недель беременности необходима профилактика плацентарной недостаточности и активации вирусно-бактериальной инфекции.

надпочечниковая гиперандрогения — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Гиперандрогения

Это патологическое состояние обусловлено изменением секреции и метаболизма андрогенов. В той или иной степени им вызваны 46-77% нарушений менструального цикла, 60-74% случаев эндокринного бесплодия и 21-32% - невынашивания беременности.

Гиперандрогения надпочечникого генеза

Это ведущий фактор невынашивания у 30% женщин с гиперандрогенией.

Диагноз помимо видимых проявлений маскулинизации устанавливается на основании повышенного уровня 17a-гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерона.

При диагностике этого нарушения, протекающего в стертой форме, возникает необходимость в функциональных тестах. Если уровень 17a-гидроксипрогестерона выше 500 нг/дл, дальнейшего тестирования не производят, поскольку диагноз ясен. Если он ниже 500 нг/дл, но выше 200 нг/дл, проводят пробу с АКТГ (0,25 мл АКТГ вводят в/в). Если после этого уровень 17a-гидроксипрогестерона более 1000 нг/дл, неклассическая форма гиперандрогении надпочечникового генеза подтверждена.

Подготовка к беременности пациенток с надпочечниковой гиперандрогенией

Женщина получает дексаметазон от 0,125 мг до 0,5 мг в день под контролем 17-кетостероидов(17-КС) в моче или 17-оксипрогестерона (17-ОП) и дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭА-С) в крови. У большинства пациенток после начала приема дексаметазона нормализуются менструальный цикл, овуляция и наступает беременность.

Одновременно с дексаметазоном назначают комплексы метаболической терапии или витамины, включая фолиевую кислоту.

Если беременность не наступила в течение 2-3 циклов, можно стимулировать овуляцию кломифеном по 50 мг в день с 5-го по 9-й день цикла на фоне приема дексаметазона или назначить на 2-3 цикла препарат, содержащий этинилэстрадиол + ципротерон (диане-35), а с 1-го дня цикла, когда планируется беременность, -дексаметазон.

По данным исследования у 55% больных с надпочечниковой гиперандрогенией беременность наступала только на фоне лечения дексаметазоном. Длительность реабилитационной терапии - в среднем от 2 до 4 циклов.

Тактика ведения беременности

Учитывая врожденный дефект патологии, лечение следует проводить в течение всей беременности. Если прекратить прием дексаметазона, она может и не прерваться - плод возьмет на себя снабжение организма глюкокортикоидами. Но в этом случае появится вероятность внутриутробной гиперфункции коры надпочечников плода, а в момент стресса (родовой процесс) ребенок может погибнуть.

Если под влиянием лечения этим препаратом уровень 17-КС в моче снижается больше допустимой нижней нормы, доза дексаметазона может быть уменьшена до 1/4 таблетки через день, но прекращать его прием нецелесообразно.

Особое внимание следует уделять срокам беременности 13, 24 и 28 недель. В это время эндокринные органы плода могут активно продуцировать андрогены.

Если их уровень в организме беременной повышен, дозу дексаметазона надо увеличивать очень осторожно. На 3-4-й день после родов ее постепенно снижают и прекращают терапию на 7-8-й день после родов.

При адреногенитальном синдроме (АГС) с нормальным уровнем 17-КС или 17-ОП, но с повышенным ДЭА-С терапию дексаметазоном можно проводить только до 16 недель беременности (считая с овуляции). К этому моменту плацента завершает свое развитие, и уже стероидогенез обеспечивает достаточное количество эстрогенов, поэтому участие надпочечников в их продукции не столь существенно.

Назначать препараты прогестеронового ряда не следует, так как у таких пациенток, как правило, наблюдается гиперпрогестеронемия. Необходимо наблюдение за шейкой матки, поскольку у 2/3 беременных с АГС, в том числе при ее стертых проявлениях, наблюдается ИЦН.

В процессе беременности с I триместра обязательны контроль за состоянием плода и профилактика плацентарной недостаточности. При разработке тактики ведения родов следует обратить внимание на особенности строения таза. У пациенток с гиперандрогенией у него обычно выход сужен, что может осложнить течение родов. В случае крайне отягощенного анамнеза, тазового предлежания плода и анатомических особенностей таза целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения.

После рождения ребенка необходимо сообщить неонаталогу о дозах и длительности приема матерью дексаметазона, так как у младенца может развиться синдром отмены глюкокортикоидов. Учитывая, что пациентки с АГС могут передать ген АГС плоду, требуется пренатальная диагностика, которую надо проводить одновременно с диагностикой у плода болезни Дауна.

В 17-18 недель беременности необходимо определить в крови женщины уровень a-фетопротеина (aFP), ХГ, эстрадиола (Е2) и 17-ОП. При повышенном содержании 17-ОП показан амниоцентез, чтобы установить уровень 17-ОП в амниотической жидкости. Если он высокий, АГС диагностируется и у плода.

По современным тестам можно поставить диагноз, но очень трудно определить степень тяжести АГС, которая варьирует от неклассической легкой формы до сольтеряющей тяжелой.

Вопрос о том, сохранять беременность или прерывать ее в связи с АГС у плода, решают родители.

Гиперандрогения яичникового генеза

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) выявлен только у 12,1% женщин, обращающихся по поводу невынашивания беременности в связи с ее прерыванием в анамнезе.

Характерные особенности этой формы гиперандрогении - бесплодие, нерегулярные менструации вплоть до аменореи, гирсутизм. Основной источник гиперпродукции андрогенов у таких пациенток - яичники. Дисрегуляция цитохром р450с 17-андрогенобразующего фермента в яичниках и надпочечниках - по-видимому, центральный патогенетический механизм развития СПКЯ. Причины его формирования не ясны. Примерно половина женщин с гиперандрогенией яичникового генеза страдают ожирением.

У них часто отмечаются гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, что скорее обусловлено ожирением, а не гиперандрогенией. Инсулин изменяет стероидогенез вне зависимости от секреции гонадотропинов. Инсулин и инсулиноподобный фактор роста I присутствуют в овариальных стромальных клетках, и специфический дефект (снижение аутофосфориляции) при связывании инсулиновых рецепторов наблюдается у 50% больных со СПКЯ.

У таких пациенток нередко развивается диабет, поэтому во время беременности необходим контроль за толерантностью к глюкозе. Нормализация углеводного обмена достигается путем снижения массы тела, при этом понижается и уровень андрогенов.

Диагностика СПКЯ основывается на данных клинического, гормонального обследования и результатах УЗИ. У больных, страдающих этой патологией, более выражены проявления андрогенизации: гирсутное число - 15,2±0,6, повышен индекс массы тела (ИМТ) - 26,3±0,8. У всех пациенток отмечаются олигоменорея, ановуляция, значительное снижение генеративной функции: в анамнезе - первичное бесплодие, а после прервавшейся беременности - у 64,7% вторичное.

Результаты гормонального обследования обнаруживают высокую концентрацию лютеинезирующего гормона (ЛГ), тестостерона (Т), повышение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). УЗИ выявляет у 78,6% женщин увеличение объема яичников, гиперплазию стромы, более 10 атретичных фолликулов размером от 5 до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой.

Подготовка к беременности

Для уточнения генеза гиперандрогении проводят комбинированную функциональную пробу с дексаметазоном и ХГЧ, основанную на непосредственной стимуляции ХГ функции яичников, продуцирующих андрогены, при одновременном воздействии дексаметазоном на гипофизарно-адреналовую систему.

Дексаметазон назначают по 0,5 мг 4 раза в день З дня с 6-го дня менструального цикла. Затем в последующие 3 дня одновременно с приемом той же дозы препарата вводят в/м ХГЧ -1500-3000 ME в день. Определяют содержание андрогенов на 5-й день цикла, на 8-й после применения дексаметазона и на 11-й день после введения ХГЧ. При яичниковой форме гиперандрогении повышается уровень андрогенов.

Подготовку к беременности больных с синдромом поликистозных яичников до гормональной терапии надо начинать со снижения веса тем, у кого он повышен, с помощью диеты и физических упражнений, что приводит к уменьшению уровня андрогенов, инсулина и ЛГ, а также улучшает липидный профиль крови.

В процессе этого этапа лечения пациентке рекомендуется использовать оральную контрацепцию с антиандрогенным действием - этинилэстрадиол + ципротерон, а также спироно-лактон по 100 мг в день в 1-ю фазу цикла в течение 10 дней для снижения степени гирсутизма и уровня тестостерона.

Затем во 2-ю фазу цикла начинают применять гестагены. В связи с тем, что дидрогестерон и прогестерон не подавляют собственную овуляцию женщины, их использование предпочтительнее других гестагенов.

Дидрогестерон назначают по 10 мг 2 раза в день с 16-го дня цикла 10 дней 2-3 цикла подряд под контролем графиков базальной температуры. Затем применяют дексаметазон по 0,5 мг в день до нормализации уровня 17-КС. Содержание тестостерона при назначении дексаметазона не изменяется. Препарат снижает уровень надпочечниковых андрогенов, уменьшая их суммарное действие.

В следующем цикле, если не наступила беременность, стимулируют овуляцию кломифеном по 50 мг в день с 5-го по 9-й день цикла. Если беременность опять не наступила, в следующем цикле дозу кломифена можно увеличить до 100 мг и повторить стимуляцию еще 2 цикла. При этом во 2-ю его фазу вновь назначают производные прогестерона. Если проводят лечение кломифеном, необходим контроль за фолликулогенезом:

  • при УЗИ - на 13-15-й день цикла отмечается доминантный фолликул не менее 18 мм, толщина эндометрия - не менее 10 мм
  • по графику ректальной температуры - двухфазный цикл и 2-я фаза цикла не менее 12-14 дней
  • в анализе крови - уровень прогестерона в середине 2-й фазы более 15 нг/мл

Если обнаружены такие параметры, ХГЧ для стимуляции овуляции не применяют, так как это нередко способствует гиперстимуляции. Кроме того, трудно определить точное время для его введения: слишком раннее может вызвать преждевременную лютеинизацию незрелого фолликула.

При отсутствии эффекта от стимулирования овуляции в течение 3 циклов от дальнейших попыток лучше воздержаться и вновь назначить гестагены во 2-ю фазу 2-3-го цикла, а затем повторить ее стимулированием кломифеном.

Если снова нет эффекта, необходимо использовать прямые стимуляторы овуляции либо направить пациентку на оперативное лечение.

По данным исследования после сочетанной терапии у женщин с яичниковым генезом гиперандрогении беременность наступала у 64,7%. Длительность реабилитационной терапии - 4-5 циклов.

Смешанная форма гиперандрогении

Эта группа пациенток наиболее неоднородна и по содержанию гормонов, и по клиническим параметрам, причем среди женщин с гиперандрогенией она наиболее многочисленна (57,9%). Характерные признаки - увеличение уровня дегидроэпиандростерона (ДЭА) и умеренная гиперпролактинемия, отсутствие достоверного повышения 17-ОП и уровня экскреции 17-КС, умеренное увеличение ЛГ при нормальных величинах ФСГ, а у 1/3 женщин его содержание снижено.

Клиническая картина у больных со смешанной формой гиперандрогении включает симптомы, характерные для пациенток и с надпочечниковой, и с яичниковой гиперандрогенией.

Пробы с дексаметазоном и ХГЧ дают возможность определить смешанный источник избыточного содержания андрогенов: тенденция к росту уровня 17-КС, увеличение содержания тестостерона и 17-ОП после стимуляции ХГ на фоне приема дексаметазона.

  • Гормональное исследование при смешанной форме гиперандрогении позволяет выявить:
    • повышенный уровень ДЭА
    • умеренную гиперпролактинемию
    • отсутствие достоверного повышения 17-ОП
    • увеличение уровня 17-КС у 51,3% пациенток (у них отмечается гирсутизм, избыток массы тела)
    • повышение уровня ЛГ и снижение уровня ФСГ
  • При УЗИ у 46,1% женщин обнаруживается типичная картина поликистозных яичников, у 69,2% - мелкокистозные изменения
  • Дексаметазоновая проба с ХГЧ выявляет смешанный источник гиперандрогении, тенденцию к увеличению 17-КС, достоверное увеличение тестостерона и 17-ОП после стимуляции ХГ на фоне подавления дексаметазоном.

У пациенток со смешанной формой гиперандрогении в анамнезе стрессовые ситуации, травмы головы, на энцефалограммах часто выявляются изменения биоэлектирической активности мозга.

Для этих больных характерны инсулинорезистентность, которая нередко ведет к развитию диабета 2 типа, нарушения липидного обмена, повышение артериального давления.

Подготовка к беременности

Прежде всего необходимы снижение массы тела, нормализация липидного, углеводного обмена с помощью диеты, разгрузочных дней, физических упражнений. Полезны различные седативные средства, сеансы иглорефлексотерапии. На это время целесообразно применение комбинированного препарата, содержащего этинилэстрадиол и ципротерон.

Во 2-ю фазу цикла назначают дексаметазон по 0,5 мг в день, затем можно стимулировать овуляциюкломифеном. При повышенном уровне пролактина в схему следует включить бромокриптин с 10-го по 14-й день цикла по 2,5 мг 2 раза в день.

Такую терапию проводят не более 3 циклов, и если беременность не наступила, резонно рекомендовать оперативное лечение поликистозных яичников.

Во время подготовки женщины к беременности вне зависимости от формы гиперандрогении ей назначают комплексы метаболической терапии. Это необходимо в связи с тем, что глюкокортикоиды даже в малых дозах обладают иммуносупрессивным действием, а большинство пациенток с привычным невынашиванием вне зависимости от его генеза - носители самых разнообразных вирусов.

Для профилактики обострения вирусной инфекции на фоне приема дексаметазона целесообразно использовать комплексы метаболической терапии, которые, снимая тканевую гипоксию, препятствуют репликации вирусов.

Тактика ведения беременности у пациенток с яичниковой и смешанной формами гиперандрогении

После наступления беременности необходимо тщательное наблюдение за пациенткой, так как угроза прерывания беременности возникает у 36% таких больных. Определение уровня и динамики ХГ, ДЭА-С, 17-КС, эстрадиола (Е2) и прогестерона (Р) необходимо для подбора гормонального лечения.

Терапию дексаметазоном назначают для уменьшения сочетанного действия андрогенов на эмбрион. Гиперандрогения в гораздо большей степени нарушает его развитие, чем та доза глюкокортикоидов, которую рекомендуется применять, - не более 0,5 мг дексаметазона в день.

Учитывая в анамнезе НЛФ-14 стимулирование овуляции, целесообразно назначить Дюфастон (Дидрогестерон) в обычных дозах. Он показан при относительной гиперэстрогении, когда отношение Е2 и Р > 1,5.

Если оно в норме, лечение гестагенами можно не проводить. Гормональную терапию ими прекращают в 16 недель беременности, когда завершается формирование плаценты.

При низких уровнях ХГ можно вводить эти препараты в поддерживающих дозах. Их назначение должно проводиться под контролем уровня 17-КС.

Пациенткам с яичниковой формой гиперандрогении лечение дексаметазоном прекращают после 16 недель, а при смешанной форме продолжают практически до конца беременности, но не позднее 35-36 недель. Нередко в эти сроки развивается токсикоз второй половины (такое осложнение бывает у 34,2% пациенток этих групп), из-за чего лечение дексаметазоном после 35-36 недель не показано. Однако во всех случаях угрозы преждевременного прерывания беременности лечение глюкокортикоидами должно быть продолжено.

Во II триместре беременности важно следить за состоянием шейки матки, причем не только с помощью УЗИ, но и при влагалищном исследовании, поскольку у 30,8% женщин не исключена возможность ИЦН.

С первых недель беременности необходима профилактика плацентарной недостаточности и активации вирусно-бактериальной инфекции.

Надпочечниковая гиперандрогения: причины, диагностика, лечение

Собирательное понятие, которое является результатом нарушения обмена андрогенов в организме у женщин, называется гиперандрогения. Это эндокринные заболевания, которые возникают – на фоне избыточной секции андрогенов. Этот гормон производится в надпочечниках, яичниках в определённом количестве. Ткани обладают чувствительностью к разным видам половых гормонов.

Любое отклонение от нормы в виде нарушения синтеза или изменения чувствительности рецепторов ведёт к патологии гормонального баланса в организме. Проявления заболевания самые разнообразные от избыточного роста волос и образования угревой сыпи на коже лица до изменения тембра голоса, появления мужского типа телосложения.

Как образуются андрогены у женщин

В синтезе гормонов принимают участие следующие ткани:

  • Надпочечник;
  • яичники;
  • печень;
  • кожа;
  • мышцы;
  • мочеполовая система;
  • жировая ткань.

Существует 5 видов андрогенов. Только тестостерон обладает прямой андрогенной активностью, а остальные либо его предшественники, либо имеют функции андрогенов, эстрогенов.

Более половины тестостерона и его предшественников, имеющегося в организме женщин, образуется в яичниках. Контроль над выработкой этих гормонов осуществляет гипофиз, гипоталамус, надпочечника и сам яичник.

Нарушения, выявляемые при гиперандрогении:

  • устойчивость к инсулинотерапии при сахарном диабете;
  • повышение уровня инсулина;
  • ожирение;
  • акромегалия;
  • повышение количества пролактина.

В надпочечниках синтезируются в основном предшественники половых гормонов и вещества с двойным действием. Половые гормоны циркулируют в крови в свободном и связанном состоянии.

Клинические варианты гиперандрогении

Существуют следующие признаки развития заболевания, свидетельствующие о надпочечниковой гиперандрогении:

  • гирсутизм;
  • угревая сыпь – лечение включает гормональные и антибактериальные средства;
  • облысение по мужскому типу;
  • ожирение по мужскому типу;
  • вирилизация.

Когда появляются симптомы нарушения водно-солевого баланса, повышается давление, нарушается обмен инсулина, говорят о формировании адреногенитального синдрома.

Гирсутизм

Появление волос по мужскому типу у женщин и нарушение развития наблюдается при таких состояниях как:

  • Синдром поликистозных яичников;
  • аденома гипофиза также является причиной неправильного роста волос на теле;
  • в результате врождённой патологии функции коры надпочечников;
  • опухоли яичников, надпочечников;
  • избыточное разрастание стромы яичников – гипертекоз.

Акне

Образование угревой сыпи в местах скопления волосяных фолликулов обусловлено неправильной выработкой кожного сала. Активизируется бактериальная флора на коже, для которой образуется благоприятная среда обитания. Закономерным является возникновение воспалительных элементов, которые становятся красными, а затем нагнаиваются.

Облысение по мужскому типу

Выпадение волос на темени, образование залысин в лобной, височной области. Лечение гнёздной аллопеции, облысения мало эффективно. Дифференциальная диагностика должна проводиться с облысением на фоне следующих заболеваний:

  • дефицит питания;
  • гиповитаминоз;
  • гиперандрогении при снижении количества гемоглобина, эритроцитов;
  • заболевания щитовидной железы;
  • генетические заболевания.

Вирилизация

Состояние характеризуется такими проявлениями как:

  • нарушение развития, уменьшение в размерах молочных желез с постепенной атрофией;
  • грубый голос;
  • оволосение по мужскому типу;
  • облысением;
  • увеличение в размерах клитора у женщин;
  • появление вторичных половых признаков по мужскому типу в виде нарушения эластичности кожи, нарастания мышечной массы;
  • бесплодие, невынашивание беременности, нарушение способности к оплодотворению на фоне гиперпродукции мужских половых гормонов;
  • выраженный предменструальный синдром, лечение которого требует назначения транквилизаторов, антидепрессантов;
  • нарушение менструальной функции – сильные кровотечения, ановуляторный, нерегулярность менструального цикла.

Дифференциальная диагностика может быть проведена с вирилизацией на фоне следующих заболеваний:

  1. Полное отсутствие аппетита, отказ от пищи, который сопровождает тяжёлые инфекции, психические заболевания, развития паразитарных инфекций.
  2. Орторексия — нездоровое стремление к здоровому питанию.
  3. Избыточное нервное поедание огромных количеств пищи на нервной почве – нервная булимия с последующим изменением гормонального статуса.
  4. Гиперпродукция пролактина.
  5. Гипоталамический синдром.

Виды гиперандрогении

Причиной для возникновения гиперандрогении является чаще всего:

  • Болезни яичников;
  • заболевания надпочечников – надпочечниковая гиперандрогения;
  • идиопатический гирсутизм;
  • увеличение количества андрогенов в крови, когда имеются другие эндокринные заболевания.

Болезни яичников включают:

  1. Поликистоз яичников у женщин.
  2. Андроген-продуцирующие опухоли яичников.

Надпочечниковая гиперандрогения развивается в результате:

  • на фоне врождённой патологии функции коры надпочечников;
  • вирилизирующая опухоль.

К гиперандрогении приводят также:

  1. Гиперкортицизм – синдром Кушинга развивается в результате избыточной выработки или приёма препаратов кортизола.
  2. Акромегалия – при усилении выработки соматотропного гормона роста не пропорционально большими становятся кисти, стопы, нос, надбровные дуги. Причиной является соматотропная опухоль гипофиза, а не признаки патологии надпочечников.
  3. Повышение уровня пролактина в крови. Чаще всего развивается на фоне избытка гормонов, синтезируемых в гипофизе, например, пролактина. Требуется индивидуально подобранное лечение.
  4. Инсулинорезистентность на фоне врождённой генетической аномалии, сопровождающейся повышением уровня андрогенов, инсулина. Характерным является нарушение пигментного обмена – изменение цвета кожных складок. Подмышечные впадины, пазовые складки, пространство под молочной железой становится чёрного цвета. Эта форма гиперандрогении выглядит характерно, ошибиться в диагностике невозможно.

Диагностика гиперандрогении

Диагностические процедуры выполняются с целью определения:

  • источника повышенной выработки мужских половых гормонов;
  • механизма развития гиперандрогении;
  • влияние найденного нарушения на репродуктивную функцию;
  • метаболических рисков;
  • вероятности возникновения заболеваний сердца, сосудов.

Назначаются следующие обследования:

  1. УЗИ трансвагинально, трансректально.
  2. СКТ, ЯМРТ.
  3. Диагностика уровня гормонов в крови производится на голодный желудок. Интервал времени от последнего приёма пищи более 10 часов. Анализ сдаётся обязательно в утреннее время, т. к. это соответствует биоритмам человека. Перед сдачей анализа надо исключить лечение и приём любого гормонального средства, препаратов, влияющих на обмен веществ за 72 ч до обследования. Не курить и не нервничать в течение 1 часа до анализа. Кровь берётся с 1 по 4 день менструального цикла.

Лабораторные показатели гиперандрогении во много раз превышающие норму говорят о необходимости исключения опухолевой природы заболевания.

О чём говорят результаты анализов

Свободный тестостерон повышается в организме у женщин при заболеваниях:

  • Кисты в яичниках;
  • опухоль яичников, матки, надпочечника;
  • проявление адреногенитальной врожденной гиперплазии коры надпочечников;
  • синдром Иценко – Кушинга.

Лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормон, тест с гонадотропин-рилизинг гормоном страдают в основном при проблемах с половыми органами, их регуляцией. В каждой ситуации лечение назначается индивидуально, зависит от того, насколько выражены симптомы, лабораторные показатели гормонального фона.

Надпочечниковая адреналовая гиперандрогения проявляется изменением показателей:

  • 17-ОНП;
  • нагрузочный тест с АКТГ;
  • супрессивный дексаметазоновый тест;
  • проба с кортизолом.

Надпочечниковая гиперандрогения

Надпочечниковая гиперандрогения у женщин чаще всего бывает обычная и сопровождающаяся потерей солей.

Состояние чаще является врождённым, возникают симптомы:

  • нарушение работы желудочно-кишечного тракта;
  • сбой кислотно-щелочного баланса;
  • потеря солей, микроэлементов;
  • периодические приступы потери сознания.

Со временем появляются симптомы артериальной гипертензии, лечение которой малоэффективно. Постепенно присоединяется поражение сосудов почек и глазного дна, увеличение размеров миокарда, отёки.

По времени возникновения клиники адреногенитального синдрома выделяют:

  • врожденную;
  • препубертатную;
  • постпубертатную формы.

Нарушение гормонального статуса ведёт к патологии половой дифференцировки, которая может начинаться внутриутробно, и достичь максимального развития в постнатальном периоде. Разумеется, если клиника адреногенитального синдрома развивается у новорожденных, то это является признаком его врождённой природы. Этот вид гиперандрогении называется классическим и часто затрудняет определение пола ребёнка при рождении.

Гиперандрогения и наступление беременности

Зачастую диагноз гиперандрогении ставят при беременности, когда наблюдается её невынашивание. После того как все вышеперечисленные проблемы диагностики гиперандрогении решены, лечение подобрано, с причиной разобрались, необходимо планировать беременность. В этом помогает назначение контрацептивных препаратов. Лучше применять средства, содержащие гестаген с антиандрогенными свойствами.

Лечение контролируется на основании лабораторных показателей. Для восстановления детородной функции, наступления беременности необходимо:

  • Восстановление менструального цикла;
  • восстановление гормонального взаимодействия у женщин между гипофизом, гипоталамусом, надпочечниками, яичниками;
  • нормализовать массу тела, обмен инсулина, количество глюкозы.

Лечение гиперандрогении достаточно эффективно. Назначение современных препаратов даёт возможность откорректировать изменения половых гормонов, нормализовать метаболические расстройства.

Гиперандрогения как причина выкидыша

Среди гормональных нарушений, приводящих к выкидышу, очень большое место занимает гиперандрогения - патологическое состояние, вызванное изменением секреции и метаболизма андрогенов. Согласно многочисленным исследованиям, 46-77% нарушений менструального цикла, 60-74% эндокринного бесплодия и 21-32% выкидышей в той или иной степени связаны с гиперандрогенизмом. Одно из тяжелых последствий гиперандрогении - эндокринное бесплодие.Для выкидыша характерны стертые «неклассические», «поздние» формы гиперандрогении, которые представляют наибольшие трудности в выявлении источника чрезмерного уровня андрогенов, оценке патогенеза, диагностике и тактике ведения.

Гиперандрогения надпочечникового генеза - его «стертые» формы являются, по нашим данным, ведущим фактором выкидыша у 30% женщин с гиперандрогенизмом. Кора надпочечников состоит из трех зон; гломерулярная зона, вырабатывающая альдостерон; кортикальная зона, продуцирующая кортизол; ретикулярная зона, которая производит больше андрогенов и, в меньшей степени, кортизола.В процессе метаболизма дефект ферментных систем вызывает ряд нарушений на путях биосинтеза гормонов, что приводит к накоплению предшественников над местом дефекта ферментной системы. Передающиеся по наследству как рецидивирующий аутосомный признак, такие дефекты влияют на различные ферменты и вызывают их дефицит разной степени тяжести, что обуславливает разную степень выраженности клинических проявлений.

Основными андрогенами, вырабатываемыми надпочечниками, являются DEA, DEA-C и андростендион.Это слабые андрогены, но в тканях организма, особенно жировых, они превращаются в более активные андрогены - тестостерон и дигидротестостерон и т. Д.

Если роль АКТГ в синтезе кортизола и минералокортикоидов четко доказана, то для синтеза андрогенов, помимо АКТГ, существуют еще некоторые стимулирующие факторы.

Введение дексаметазона, полностью подавляющего выработку кортизола, не способно снизить уровень андрогенов ниже 20%, но тем не менее секреция андрогенов подавляется дексаметазоном быстрее, чем кортизолом, и быстрее восстанавливается, несмотря на то, что что нет полного снижения их уровня.Было обнаружено, что пролактин участвует в синтезе андрогенов, но не кортизола и андростендиона.

Инсулиноподобный фактор роста, по-видимому, стимулирует их уровень в плазме. Циркулирующие стероидные гормоны находятся в плазме в состоянии, связанном с белками - кортикостерон-связывающий глобулин (CBG или транскортин), тестостерон-связывающий глобулин (TeBg) и альбумин. В свободном виде гормоны есть в небольшом количестве.

Неклассические, стертые формы адреногенитального синдрома начинают проявляться в зрелом возрасте и напоминают синдром поликистозных яичников, но эти состояния необходимо дифференцировать, так как тактика ведения различна.

Андрогены выводятся с мочой в виде метаболитов, объединенных в группу 17-кетостероидов. По уровню этих метаболитов можно судить об уровне гиперандрогении, но не об их источнике.

На надпочечниковый источник андрогенов указывает высокий уровень 17a-гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерон-сульфата в крови. При диагностике этого расстройства, протекающего в стертой форме, необходимы функциональные тесты. Если уровень 17a-гидроксипрогестерона выше 500 нг / дл - дальнейшее тестирование не проводится, диагноз ясен.

При уровне 17 SNP более 200 нг / дл, но ниже 500 нг / дл проводят пробу с АКТГ (0,25 мл АКТГ (синактен депо) внутривенно, через час - контроль). Если уровень 17a-гидроксипрогестерона увеличивается более чем на 1000 нг / дл, а по некоторым данным на 236-392%, можно установить диагноз неклассической формы адреногенитального синдрома.

Адреногенитальный синдром является аутосомно-рецессивным заболеванием и передается по наследству через гены 21-гидроксилазы, расположенные на коротком плече 6 хромосомы в зоне HLA (главный комплекс гистосовместимости).В настоящее время ген 21 гидроксилазы обозначается термином CUR21, и его гомогенность является псевдогеном CUR21P.

Тесная связь между генами 21-гидроксилазы и системой HLA (B14.B35) позволяет идентифицировать возможных носителей активных генов данной патологии в семьях риска.

Предполагается, что локус аллельных вариантов дефицита 21-гидроксилазы определяет разную степень дефицита, что приводит к фенотипически различным формам (классическим, скрытым или стертым) этого заболевания.

Если фермент 11-бета-гидроксилаза, который отвечает за превращение 11-дезоксикортизола в кортизол и дезоксикортикостерона в кортикостерон, снижен, продукция кортизола снижается, а уровень АКТГ увеличивается, а продукция дезоксикортизола и дезоксигруппы кортикостерон, ДЭА и андростендион повышаются.

Заболевание может протекать в детородном возрасте со стертыми его проявлениями и характеризуется гирсутизмом, нарушением менструального цикла. В классической форме заболевание характеризуется очень ранним началом, иногда с момента рождения (солирующая форма адреногенитального синдрома), выраженной вирилизацией, гипертонией и часто сопровождается миопатией, ретинопатией.Ген 11-гидроксилазы расположен на длинном плече хромосомы 8, и связи с системой HLA не обнаружено.

У всех пациентов содержание андрогенов и дезоксикортизола в плазме было повышено, особенно после стимуляции пробой АКТГ.

Дефицит 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы встречается довольно редко, но этот фермент принимает участие в метаболизме как надпочечников, так и яичников и отвечает за синтез прогестерона из прегненолона. В случае дефицита этого фермента нарушается выработка кортизола, а избыток прегненолона превращается в дегидроэпиандростерон.

При частичном дефекте этой системы у взрослых женщин возможен небольшой гирсутизм (DEA и DEA-C слабые андрогены), но наблюдаются нарушения менструального цикла, напоминающие нарушения при синдроме поликистозных яичников.

Эта форма адреногенитального синдрома наблюдается в основном при опухолях надпочечников. Чаще опухоль поражает один надпочечник, поэтому выработка кортизола и АКТГ поддерживается в состоянии равновесия.

В случае гиперплазии ретикулярной коры коры надпочечников или образования в ней опухоли, приводящей к атрофии других слоев надпочечника, адреногенитальный синдром может сочетаться с болезнью Аддисона, первичной недостаточностью надпочечников. кора.При гиперплазии ретикулярной и фасцикулярной зон развиваются адреногенитальный синдром и синдром Кушинга.

Однако такие тяжелые заболевания для выкидыша не характерны.

Механизм прерывания беременности при стертых формах адреногенитального синдрома обусловлен нарушением метаболизма гормонов, наличием ановуляции и неполноценной второй фазы менструального цикла, которая служит клиническим проявлением изношенной формы адреногенитального синдрома. При классической форме заболевания наблюдается аменорея и бесплодие.

У пациенток с привычными выкидышами с гиперандрогенизмом надпочечников отмечалось повышение уровня 17-OP, 17KS и DEA, что указывало на нарушение стероидогенеза как поздний адреногенитальный синдром с дефицитом 21-гидроксилазы. После пробы с дексаметазоном было обнаружено значительное снижение (на 80,9%, 92%, 75,8% и 90% соответственно) уровней 17KS, DEA, 17-OP и кортизола. Неадекватное повышение (на 236-392%) концентрации кортизола, ДЭА, 17-ОП после пробы АКТГ у женщин с невыраженными признаками гиперандрогении и незначительно измененным базальным уровнем гормонов выявило скрытые формы гиперандрогении надпочечникового генеза.У 90,5% пациенток этой группы имел место регулярный двухфазный менструальный цикл, невыраженный гирсутизм (число гирсутизма 9,4 ± 0,6), т. Е. Клинические проявления гиперандрогении были выражены слабо. У 76,2% пациенток в анамнезе был привычный выкидыш, а у 23,8% - вторичное бесплодие.

Гиперандрогения яичникового генеза - синдром поликистозных яичников выявлен только у 12,1% обратившихся в отделение невынашивания беременности в связи с прерыванием беременности в анамнезе после успешного лечения бесплодия.

В связи с осложненным течением беременности у данной категории пациенток мы решили остановиться и на этой форме гиперандрогении, хотя ее характерным признаком является бесплодие, нарушение менструального цикла вплоть до аменореи, гирсутизм. Основным источником гиперпродукции андрогенов у этой группы пациентов являются яичники. Нарушение регуляции андроген-образующего фермента цитохрома p450c17 в яичниках и надпочечниках, по-видимому, является центральным патогенетическим механизмом развития синдрома поликистозных яичников.

Причины формирования синдрома поликистозных яичников остаются невыясненными. Считается, что это заболевание начинается с адренархе. В период надпочечников стимулируется мезэнцефальная кора коры надпочечников (сравнимо с тем, что происходит при стрессе), что приводит к увеличению секреции андрогенных надпочечников и, как следствие, к увеличению образования эстрогенов на периферии. (жировая ткань, кожа). Повышенный уровень эстрогена нарушает соотношение ЛГ / ФСГ, что стимулирует выработку андрогенов яичниками.Андрогенная основа этого синдрома смещена с надпочечников на яичники. Нарушение секреции андрогенов корой надпочечников наблюдается у 50% пациентов с синдромом поликистозных яичников, и эта комбинированная форма гиперандрогении чаще всего наблюдается в нашей клинике при обследовании женщин с выкидышами и гиперандрогенией.

Имеются данные о наследовании синдрома поликистозных яичников, как патологии, связанной с Х-хромосомой.

Этот синдром не связан с заболеваниями гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.В результате ароматизации в периферических тканях чрезмерной продукции андрогенов повышается уровень эстрогенов, в основном эстрона, нарушается соотношение ЭВЭ. По механизму обратной связи уровень ФСГ подавляется и, соответственно, увеличивается уровень ЛГ, что приводит к дополнительной стимуляции андрогенов. При высоком уровне андрогенов начинается очень ранняя атрезия фолликулов. Атрезия фолликулов приводит к снижению ФСГ и увеличению ЛГ. В этом случае наблюдается усиление импульсной секреции гонадолиберина, вызванное снижением выработки прогестерона и диссоциацией опиоидно-дофаминергических ингибирующих эффектов.Повышенный уровень эстрогена, который не подвергается циклическим изменениям, вызывает самоподдерживающееся состояние хронической ановуляции.

Примерно половина пациенток с гиперандрогенией яичникового генеза страдает ожирением. У таких пациентов часто наблюдается гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, но это скорее связано с ожирением, чем с гиперандрогенизмом. Инсулин изменяет стероидогенез независимо от секреции гонадотропинов при синдроме поликистозных яичников. Инсулин и инсулиноподобный фактор роста I присутствуют в стромальных клетках яичников, а специфический дефект (снижение аутофосфорилирования) связывания рецепторов инсулина наблюдается у 50% пациентов с синдромом поликистозных яичников.В связи с этим у пациенток с синдромом поликистозных яичников часто развивается сахарный диабет, и во время беременности необходим контроль толерантности к глюкозе. Нормализация углеводного обмена может происходить при снижении массы тела, при этом снижается уровень андрогенов.

Диагностика синдрома поликистозных яичников основана на опубликованных клинических данных, данных гормонального обследования и ультразвукового исследования. Согласно исследованиям, у пациенток с синдромом поликистозных яичников проявления андрогенизации выражены сильнее: число волосяного покрова составляет 15.2 ± 0,6; повышенный индекс массы тела (26,3 ± 0,8). У всех пациенток наблюдались олигоменорея, ановуляция, значительное снижение генеративной функции (в анамнезе первичное бесплодие, а после прерывистой беременности у 64,7% - вторичное бесплодие).

Гормональное обследование выявило у всех пациентов повышенную концентрацию ЛГ, Т, повышение уровня ФСГ. При УЗИ было отмечено увеличение яичников на 78,6% с характерным рисунком - увеличение объема яичников, гиперплазия стромы, более 10 атеретических фолликулов размером от 5 до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенная капсула.

Смешанная форма гиперандрогении - эта группа пациентов наиболее разнородна по гормональному фону (а также по клиническим параметрам). Среди контингента женщин с гиперандрогенизмом эта группа была самой многочисленной и составила 57,9%. Для этой группы характерно значительное повышение уровня ДЭА (p

Клиническая картина пациентов со смешанной формой гиперандрогении включала симптомы, характерные для пациентов с гиперандрогенией надпочечников и яичников.У 49,9% женщин менструальный цикл был нарушен (олигоменорея, аменорея), отмечались ановуляция и бесплодие. По данным УЗИ, у 46,1% пациенток этой группы были яичники, а у 69,2% - мелкокистозные изменения, характерные для синдрома поликистозных яичников.

Число плодов (18,3 ± 1,0) и ИМТ (26,5 ± 0,7) у пациенток с повышенным уровнем 17C были достоверно выше, чем у женщин этой группы с нормальным уровнем 17C. У большинства пациентов (96%) были изменения на ЭЭГ, 60.6% имели изменения краниограммы. У каждого второго пациента в жизни отмечаются стрессовые ситуации, травмы, высокий инфекционный индекс.

Использование пробы с дексамвтазоном и хорионическим гонадотропином выявило смешанный источник избыточного содержания андрогенов: тенденцию к повышению уровня 17KS, значительное увеличение содержания тестостерона и 17-гидроксипрогестерона после стимуляции CG на фон дексаметазона.

Данные медико-генетического исследования женщин с гиперандрогенизмом показали, что 14.3% женщин с надпочечниковой и смешанной формами гиперандрогении имели семейные формы нарушений репродуктивной функции и гирсутизма. У родственников пациенток с этими формами гиперандрогении по сравнению с популяционными данными наблюдается увеличение бесплодия в 4 раза, невынашивания беременности - в 10 раз, нарушений менструального цикла - в 11 раз и гирсутизма - в 14 раз. У пациенток с яичниковой формой гиперандрогении генетическая природа заболевания была менее выраженной. Однако у 50% пациенток родословная была отягощена гирсутизмом, нарушениями менструального цикла, самопроизвольными выкидышами и врожденными пороками развития.

Комплекс клинико-гормональных исследований, проведенных у пациенток с различными формами гиперандрогении, страдающих невынашиванием беременности, показал, что эти формы, по сути, являются проявлением клинического полиморфизма отдельной патологии в зависимости от длительности и глубины течения. патологический процесс и имеющий в своей основе единственную первопричину - нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковых отношений на различных этапах развития женского организма.Существенная роль в генезе этих нарушений принадлежит факторам окружающей среды (различные заболевания, инфекции, травмы, психоэмоциональные нагрузки и др.), Которые являются триггером реализации патологического процесса у пациентов с взвешенным генетическим фоном. Согласно полученным данным, пациенты с гиперандрогенизмом надпочечников могут быть отнесены к начальной стадии заболевания. Об этом свидетельствуют особенности клинико-гормонального статуса со слабо выраженными симптомами андрогенизации, высокая частота реабилитированных пациентов.По мере углубления нарушений в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе в патологический процесс вовлекаются яичники с появлением в них структурных и функциональных нарушений, что приводит к формированию более тяжелых смешанных форм патологии, которые представляют значительные трудности в диагностике. и лечение, и крайне сложные осложнения в ведении беременности у этого контингента пациенток.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

.

Тактика ведения беременности при гиперандрогении надпочечников

Лечение проводится на протяжении всей беременности, учитывая врожденный дефект патологии. Если прекратить прием дексаметазона, беременность не может быть прервана из-за того, что плод возьмет на себя запас глюкокортикоидов. В связи с этим гиперфункция коры надпочечников может быть внутриутробной, и в момент стресса (процесса родов) ребенок может умереть. При патологоанатомическом исследовании обнаруживается атрофия коры надпочечников.Поэтому, если под влиянием терапии дексаметазоном уровень 17С снижается больше, чем хотелось бы, дозу дексаметазона можно уменьшить до одной четвертой таблетки через день, но прекращать прием не рекомендуется. Особое внимание следует обратить на сроки беременности 13,24 и 28 недель. Эти сроки связаны с вступлением в активную выработку эндокринных органов плодов, что может спровоцировать повышенную выработку андрогенов. На 3-4 день после родов постепенно уменьшают дозу дексаметазона и прекращают терапию на 7-8 день после родов.

При адреногенитальном синдроме с нормальным уровнем 17KS или 17OP, но с повышенным уровнем DEAS терапию дексаметазоном можно проводить только до 16 недель беременности (считая от овуляции). К этому времени плацента завершает свое развитие, и уже стероидогенез обеспечивает достаточное количество эстрогенов, так что доля надпочечников в их продуктах не столь значительна.

Назначение прогестероновых препаратов при гиперандрогенном генезе надпочечников нецелесообразно, так как у них обычно бывает гиперпрогестеронемия.Необходимо следить за состоянием шейки матки, так как возможна ишемически-цервикальная недостаточность, которая наблюдается у 2/3 беременных с адреногенитальным синдромом, в том числе при его стертых проявлениях. Во время беременности наблюдается наблюдение за плодом и профилактика плацентарной недостаточности с первого триместра. При разработке тактики родов следует обращать внимание на особенности строения таза, так как у больных с гиперандрогенией строение таза с сужением выхода, что может осложнить течение родов.При крайне отягощенном анамнезе, тазовом предлежании и анатомических особенностях таза рекомендуется родоразрешение путем кесарева сечения. При рождении ребенка необходимо сообщить неонатологу о дозах и продолжительности приема дексаметазона, чтобы у ребенка мог быть синдром отмены глюкокортикоидов.

Учитывая, что пациенты с адреногенитальным синдромом могут передавать этот ген плоду, необходима пренатальная диагностика, которую мы проводим одновременно с диагностикой у плода болезни Дауна.На 17-18 неделе проводится анализ крови матери на определение уровня альфа-фетопротеина, хорионического гонадотропина и 17OP. При повышенном уровне 17OP следует провести амниоцентез и определить уровень 17OP в амниотической жидкости. При высоком уровне 17OP диагностируется адреногенитальный синдром у плода. К сожалению, современные тесты позволяют диагностировать, но очень сложно определить степень выраженности адреногенитального синдрома, который легко может быть от неклассического; форма заболевания вплоть до солитарно-тяжелой формы адреногенитального синдрома.Вопрос о сохранении беременности или прерывании в связи с адреногенитальным синдромом у плода решают родители

В случае, если у матери нет адреногенитального синдрома, а у мужа ген адреногенитального синдрома и в семье были дети с адреногенитальным синдромом, в мировой практике принята следующая тактика. Пациент получает дексаметазон с момента установления диагноза беременности (чем раньше, тем лучше) для профилактики вирилизации у плода, в том случае, если он болен адреногенитальным синдромом.

Тактика ведения беременности у пациенток с яичниковой и смешанной формой гиперандрогении

При наступлении беременности необходим строгий контроль, так как наиболее частым осложнением является угроза прерывания беременности, по нашим данным, у 36 % из пациенток. Определение уровня и динамики хорионического гонадотропина, ДЭА-Ц, 17КС, Е2 и Р необходимо для подбора гормональной терапии.

Терапия дексаметазоном должна быть предложена для уменьшения комбинированного действия андрогенов на развитие эмбриона.Гиперандрогения в гораздо большей степени нарушает развитие эмбриона, чем доза глюкокортикоидов, которую мы рекомендуем использовать - не более 0,5 мг дексаметазона. Учитывая наличие в анамнезе НЛФ и тех, у кого была стимуляция овуляции, желательно назначать Дюфастон или Утрожестан в обычных дозах. При низких уровнях хорионического гонадотропина можно вводить поддерживающие дозы хорионического гонадотропина. Назначение гормональных препаратов следует контролировать по уровню 17КС.Назначение Дюфастона или Утрожестана показано при относительной гиперэстрогении, когда соотношение Б и Р больше 1,5. Если соотношение в норме, то лечение гестагенами назначать нельзя. Гормональную терапию гестагенами мы прекращаем на 16 неделе беременности, когда завершится формирование плаценты.

При яичниковой форме гиперандрогении лечение дексаметазоном можно прекратить через 16 недель, а при смешанной форме - почти до конца беременности - до 35-36 недель.Часто в конце беременности может развиться токсикоз второй половины беременности (по нашим данным, это было осложнением у 34,2% пациенток этих групп), в связи с чем лечение дексаметазоном не показано через 35-36 недель. . Однако во всех случаях угрозы преждевременного прерывания беременности лечение глюкокортикоидами следует продолжать.

При назначении во втором триместре беременности контроль шейки матки необходим из-за возможности ишемо-цервикальной недостаточности, которая, по нашим данным, составляла 30.8%. В связи с тем, что ишемо-цервикальная недостаточность является функциональной, необходимо не только контролировать данные УЗИ, но и оценивать состояние шейки матки при влагалищном исследовании.

С первых недель беременности необходима профилактика плацентарной недостаточности, возможной активации вирусно-бактериальной инфекции.

Несмотря на подготовку к беременности, 76,8% женщин с гиперандрогенизмом яичников преуспели в тщательном контроле во время беременности и рациональной терапии, сохранении беременности и безопасных родах ребенка, 77.8% - со смешанной гиперандрогенией и 92% - с гиперандрогенизмом надпочечников.

В результате проведения дифференцированной реабилитационной терапии у пациентов с разными формами гиперандрогении частота вторичного бесплодия снизилась в 4 раза (с 36,4% до 9,3%), по сравнению с самопроизвольными абортами в 11 раз (с 63,6% до 5,7%). Наиболее оптимальные результаты терапии были достигнуты у женщин с гиперандрогенизмом надпочечников.

По данным многих исследователей, после родов у большинства женщин гиперандрогенная симптоматика патологического комплекса снова проявляется.В настоящее время не существует методов лечения пациентов. В связи с тем, что гиперандрогения в клинике невынашивания беременности протекает менее серьезно, чем в клинике бесплодия, значительный интерес был проявлен к восстановлению менструальной и репродуктивной функций с учетом успешно и несправедливо завершившейся беременности.

В исследованиях было показано, что состояние менструальной и генеративной функций в отдаленном периоде зависит как от исхода беременности, так и от формы гиперандрогении.У женщин с прерванной беременностью в дальнейшем значительно нарушилась менструальная функция, в том числе аменорея, прогрессировал гирсутизм, наблюдалось значительное повышение ДЭА, пролактина и кортизола в плазме крови. У большинства из них (67,7%) наблюдалось стойкое вторичное бесплодие, которое по частоте в 8 раз превышало бесплодие после успешных родов.

Успешное прерывание беременности помогло восстановить стабильную нормализацию уровня андрогенов у большинства женщин, у которых был нарушен последний менструальный цикл, и благополучно завершилось в 74.5% нормальных повторных родов без корригирующей гормональной терапии. Рецидив самопроизвольного прерывания беременности отмечен у 15,7% женщин со смешанной формой гиперандрогении.

Успешное завершение беременности у пациенток с гиперандрогенией с выкидышем свидетельствует о функциональном характере нарушения или о нечетко выраженной форме патологического процесса. При оценке состояния органов-мишеней с учетом успешных родов и неблагоприятных исходов беременности были получены следующие данные: каждая третья пациентка (31.4%) имели гиперпластические процессы в матке и молочных железах. У пациенток со смешанной (35,7%) и яичниковой (48%) гиперандрогенией патологические процессы в гормонозависимых органах наблюдались в 3-4 раза чаще, чем у женщин с гиперандрогенизмом надпочечников (11,9%).

Среди больных с гиперандрогенизмом надпочечников преобладала фиброзно-кистозная мастопатия и заболевания щитовидной железы, у женщин с овариальной формой - гиперпластические заболевания матки, патология сердечно-сосудистой системы. Таких болезней было 1.В 5-4 раза чаще у женщин, которым не удалось восстановить репродуктивную функцию. При оценке состояния детей, рожденных женщинами с гиперандрогенией, в зависимости от типа гиперандрогении и продолжительности лечения глюкокортикоидами в период наступления их репродуктивной функции (с момента рождения до 25 лет) было выявлено, что все дети росли и развивались нормально, отставания в умственном и физическом развитии не отмечалось. В структуре заболевания детей до 4-5 лет преобладали слабоэкссудативный экссудативный диатез, аллергия и простуды, в старших возрастных группах - заболевания желудочно-кишечного тракта и органов дыхания, которым чаще всего страдали потомки матерей с яичниковые и смешанные формы гиперандрогении.Однако удельный вес этих заболеваний не превышал частоту среди населения в целом. Тесная корреляция частоты этих заболеваний с такими факторами, как особенности питания, склонность родителей к одной и той же патологии, возраст матери на момент рождения ребенка (более 35 лет) и зависимость от наличия или отсутствие, а также продолжительность терапии глюкокортикоидами у матери во время беременности.

В совокупности период формирования менструальной и репродуктивной функций у потомков женщин с яичниковой и смешанной формами гиперандрогении, не получавших глюкокортикоиды, характеризовался рядом осложнений: ранняя и поздняя менархе (25%), олигоменорея (36.6%), ановуляция (33,3%), различные эндокринные нарушения (45,4%), гирсутизм (27,3%), мелкие кистозные изменения яичников (18,5%), избыток андрогенов (43,7%).

.

Тактика ведения беременности при гиперандрогении надпочечников

Лечение проводится на протяжении всей беременности, учитывая врожденный дефект патологии. Если прекратить прием дексаметазона, беременность не может быть прервана из-за того, что плод возьмет на себя запас глюкокортикоидов. В связи с этим гиперфункция коры надпочечников может быть внутриутробной, и в момент стресса (процесса родов) ребенок может умереть. При патологоанатомическом исследовании обнаруживается атрофия коры надпочечников.Поэтому, если под влиянием терапии дексаметазоном уровень 17С снижается больше, чем хотелось бы, дозу дексаметазона можно уменьшить до одной четвертой таблетки через день, но прекращать прием не рекомендуется. Особое внимание следует обратить на сроки беременности 13,24 и 28 недель. Эти сроки связаны с вступлением в активную выработку эндокринных органов плодов, что может спровоцировать повышенную выработку андрогенов. На 3-4 день после родов постепенно уменьшают дозу дексаметазона и прекращают терапию на 7-8 день после родов.

При адреногенитальном синдроме с нормальным уровнем 17KS или 17OP, но с повышенным уровнем DEAS терапию дексаметазоном можно проводить только до 16 недель беременности (считая от овуляции). К этому времени плацента завершает свое развитие, и уже стероидогенез обеспечивает достаточное количество эстрогенов, так что доля надпочечников в их продуктах не столь значительна.

Назначение прогестероновых препаратов при гиперандрогенном генезе надпочечников нецелесообразно, так как у них обычно бывает гиперпрогестеронемия.Необходимо следить за состоянием шейки матки, так как возможна ишемически-цервикальная недостаточность, которая наблюдается у 2/3 беременных с адреногенитальным синдромом, в том числе при его стертых проявлениях. Во время беременности наблюдается наблюдение за плодом и профилактика плацентарной недостаточности с первого триместра. При разработке тактики родов следует обращать внимание на особенности строения таза, так как у больных с гиперандрогенией строение таза с сужением выхода, что может осложнить течение родов.При крайне отягощенном анамнезе, тазовом предлежании и анатомических особенностях таза рекомендуется родоразрешение путем кесарева сечения. При рождении ребенка необходимо сообщить неонатологу о дозах и продолжительности приема дексаметазона, чтобы у ребенка мог быть синдром отмены глюкокортикоидов.

Учитывая, что пациенты с адреногенитальным синдромом могут передавать этот ген плоду, необходима пренатальная диагностика, которую мы проводим одновременно с диагностикой у плода болезни Дауна.На 17-18 неделе проводится анализ крови матери на определение уровня альфа-фетопротеина, хорионического гонадотропина и 17OP. При повышенном уровне 17OP следует провести амниоцентез и определить уровень 17OP в амниотической жидкости. При высоком уровне 17OP диагностируется адреногенитальный синдром у плода. К сожалению, современные тесты позволяют диагностировать, но очень сложно определить степень выраженности адреногенитального синдрома, который легко может быть от неклассического; форма заболевания вплоть до солитарно-тяжелой формы адреногенитального синдрома.Вопрос о сохранении беременности или прерывании в связи с адреногенитальным синдромом у плода решают родители

В случае, если у матери нет адреногенитального синдрома, а у мужа ген адреногенитального синдрома и в семье были дети с адреногенитальным синдромом, в мировой практике принята следующая тактика. Пациент получает дексаметазон с момента установления диагноза беременности (чем раньше, тем лучше) для профилактики вирилизации у плода, в том случае, если он болен адреногенитальным синдромом.

Тактика ведения беременности у пациенток с яичниковой и смешанной формой гиперандрогении

При наступлении беременности необходим строгий контроль, так как наиболее частым осложнением является угроза прерывания беременности, по нашим данным, у 36 % из пациенток. Определение уровня и динамики хорионического гонадотропина, ДЭА-Ц, 17КС, Е2 и Р необходимо для подбора гормональной терапии.

Терапия дексаметазоном должна быть предложена для уменьшения комбинированного действия андрогенов на развитие эмбриона.Гиперандрогения в гораздо большей степени нарушает развитие эмбриона, чем доза глюкокортикоидов, которую мы рекомендуем использовать - не более 0,5 мг дексаметазона. Учитывая наличие в анамнезе НЛФ и тех, у кого была стимуляция овуляции, желательно назначать Дюфастон или Утрожестан в обычных дозах. При низких уровнях хорионического гонадотропина можно вводить поддерживающие дозы хорионического гонадотропина. Назначение гормональных препаратов следует контролировать по уровню 17КС.Назначение Дюфастона или Утрожестана показано при относительной гиперэстрогении, когда соотношение Б и Р больше 1,5. Если соотношение в норме, то лечение гестагенами назначать нельзя. Гормональную терапию гестагенами мы прекращаем на 16 неделе беременности, когда завершится формирование плаценты.

При яичниковой форме гиперандрогении лечение дексаметазоном можно прекратить через 16 недель, а при смешанной форме - почти до конца беременности - до 35-36 недель.Часто в конце беременности может развиться токсикоз второй половины беременности (по нашим данным, это было осложнением у 34,2% пациенток этих групп), в связи с чем лечение дексаметазоном не показано через 35-36 недель. . Однако во всех случаях угрозы преждевременного прерывания беременности лечение глюкокортикоидами следует продолжать.

При назначении во втором триместре беременности контроль шейки матки необходим из-за возможности ишемо-цервикальной недостаточности, которая, по нашим данным, составляла 30.8%. В связи с тем, что ишемо-цервикальная недостаточность является функциональной, необходимо не только контролировать данные УЗИ, но и оценивать состояние шейки матки при влагалищном исследовании.

С первых недель беременности необходима профилактика плацентарной недостаточности, возможной активации вирусно-бактериальной инфекции.

Несмотря на подготовку к беременности, 76,8% женщин с гиперандрогенизмом яичников преуспели в тщательном контроле во время беременности и рациональной терапии, сохранении беременности и безопасных родах ребенка, 77.8% - со смешанной гиперандрогенией и 92% - с гиперандрогенизмом надпочечников.

В результате проведения дифференцированной реабилитационной терапии у пациентов с разными формами гиперандрогении частота вторичного бесплодия снизилась в 4 раза (с 36,4% до 9,3%), по сравнению с самопроизвольными абортами в 11 раз (с 63,6% до 5,7%). Наиболее оптимальные результаты терапии были достигнуты у женщин с гиперандрогенизмом надпочечников.

По данным многих исследователей, после родов у большинства женщин гиперандрогенная симптоматика патологического комплекса снова проявляется.В настоящее время не существует методов лечения пациентов. В связи с тем, что гиперандрогения в клинике невынашивания беременности протекает менее серьезно, чем в клинике бесплодия, значительный интерес был проявлен к восстановлению менструальной и репродуктивной функций с учетом успешно и несправедливо завершившейся беременности.

В исследованиях было показано, что состояние менструальной и генеративной функций в отдаленном периоде зависит как от исхода беременности, так и от формы гиперандрогении.У женщин с прерванной беременностью в дальнейшем значительно нарушилась менструальная функция, в том числе аменорея, прогрессировал гирсутизм, наблюдалось значительное повышение ДЭА, пролактина и кортизола в плазме крови. У большинства из них (67,7%) наблюдалось стойкое вторичное бесплодие, которое по частоте в 8 раз превышало бесплодие после успешных родов.

Успешное прерывание беременности помогло восстановить стабильную нормализацию уровня андрогенов у большинства женщин, у которых был нарушен последний менструальный цикл, и благополучно завершилось в 74.5% нормальных повторных родов без корригирующей гормональной терапии. Рецидив самопроизвольного прерывания беременности отмечен у 15,7% женщин со смешанной формой гиперандрогении.

Успешное завершение беременности у пациенток с гиперандрогенией с выкидышем свидетельствует о функциональном характере нарушения или о нечетко выраженной форме патологического процесса. При оценке состояния органов-мишеней с учетом успешных родов и неблагоприятных исходов беременности были получены следующие данные: каждая третья пациентка (31.4%) имели гиперпластические процессы в матке и молочных железах. У пациенток со смешанной (35,7%) и яичниковой (48%) гиперандрогенией патологические процессы в гормонозависимых органах наблюдались в 3-4 раза чаще, чем у женщин с гиперандрогенизмом надпочечников (11,9%).

Среди больных с гиперандрогенизмом надпочечников преобладала фиброзно-кистозная мастопатия и заболевания щитовидной железы, у женщин с овариальной формой - гиперпластические заболевания матки, патология сердечно-сосудистой системы. Таких болезней было 1.В 5-4 раза чаще у женщин, которым не удалось восстановить репродуктивную функцию. При оценке состояния детей, рожденных женщинами с гиперандрогенией, в зависимости от типа гиперандрогении и продолжительности лечения глюкокортикоидами в период наступления их репродуктивной функции (с момента рождения до 25 лет) было выявлено, что все дети росли и развивались нормально, отставания в умственном и физическом развитии не отмечалось. В структуре заболевания детей до 4-5 лет преобладали слабоэкссудативный экссудативный диатез, аллергия и простуды, в старших возрастных группах - заболевания желудочно-кишечного тракта и органов дыхания, которым чаще всего страдали потомки матерей с яичниковые и смешанные формы гиперандрогении.Однако удельный вес этих заболеваний не превышал частоту среди населения в целом. Тесная корреляция частоты этих заболеваний с такими факторами, как особенности питания, склонность родителей к одной и той же патологии, возраст матери на момент рождения ребенка (более 35 лет) и зависимость от наличия или отсутствие, а также продолжительность терапии глюкокортикоидами у матери во время беременности.

В совокупности период формирования менструальной и репродуктивной функций у потомков женщин с яичниковой и смешанной формами гиперандрогении, не получавших глюкокортикоиды, характеризовался рядом осложнений: ранняя и поздняя менархе (25%), олигоменорея (36.6%), ановуляция (33,3%), различные эндокринные нарушения (45,4%), гирсутизм (27,3%), мелкие кистозные изменения яичников (18,5%), избыток андрогенов (43,7%).

.

Wikizero - Гиперандрогенизм

Гиперандрогенизм
Другие названия Избыток андрогенов
Тестостерон - это тип андрогенов, который играет важную роль в развитии этого гиперандрогенизма. состояние.
Произношение
  • 'hīpər'andrəjənizəm
Специальность Эндокринология
Симптомы Угри, выпадение волос на коже головы, нечастые или нерегулярные волосы на теле 1 [увеличение количества волос на теле или на лице, нечастые месячные ] [2]
Причины Синдром поликистозных яичников (СПКЯ), гиперплазия надпочечников, болезнь Кушинга, рак [1] [3]
Метод диагностики Анализы крови, ультразвук [1] [4]
Лечение Противозачаточные таблетки, ацетат ципротерона [1]
Частота 5% (женщины репродуктивного возраста) [2]

Гиперандрогенизм - это заболевание, характеризующееся высоким уровнем андрогенов у женщин. [4] Симптомы могут включать угри, себорею (воспаление кожи), выпадение волос на коже головы, увеличение волос на теле или лице, а также нечастые или отсутствующие менструации. [1] [2] Осложнения могут включать высокий уровень холестерина в крови. [4]

Причина примерно в 70% случаев -

.

гиперандрогения Википедия

Гиперандрогенизм - это заболевание, характеризующееся высоким уровнем андрогенов у женщин. [4] Симптомы могут включать угри, себорею (воспаление кожи), выпадение волос на коже головы, увеличение волос на теле или лице, а также нечастые или отсутствующие менструации. [1] [2] Осложнения могут включать высокий уровень холестерина в крови. [4]

Примерно в 70% случаев причиной является синдром поликистозных яичников (СПКЯ). [1] Другие причины включают гиперплазию надпочечников, болезнь Кушинга, определенные виды рака и прием некоторых лекарств. [1] [3] [4] Диагностика часто включает анализы крови на тестостерон, 17-гидроксипрогестерон и пролактин, а также УЗИ органов малого таза. [1] [4]

Лечение зависит от основной причины. [4] Симптомы гиперандрогении можно уменьшить с помощью противозачаточных таблеток или антиандрогенов, таких как ципротерона ацетат или спиронолактон. [1] [4] Другие меры могут включать методы удаления волос. [3] Встречается примерно у 5% женщин репродуктивного возраста. [2]

Самые ранние известные описания этого состояния сделаны Гиппократом в V веке до нашей эры. [5] [6]

В 2011 году Международная ассоциация легкоатлетических федераций (теперь Всемирная легкая атлетика) и МОК [7] опубликовали заявления, ограничивающие право спортсменок с высоким уровнем тестостерона, будь то из-за гиперандрогении или в результате расстройства полового развития (ДСР).Эти правила были названы обоими органами как правила гиперандрогении и привели к тому, что атлеты, страдающие DSD, были описаны как имеющие гиперандрогенизм. [8] [9]

Признаки и симптомы []

Женщина с гирсутизмом из-за повышенного воздействия андрогенов

Гиперандрогенизм поражает 5-10% женщин репродуктивного возраста. [10] Гиперандрогения может поражать как мужчин, так и женщин, но более заметен у женщин, поскольку повышенный уровень андрогенов у женщин часто способствует вирилизации.Поскольку гиперандрогенизм характеризуется повышением уровня мужских половых гормонов, симптомы гиперандрогении у мужчин часто незначительны. Гиперандрогенизм у женщин обычно диагностируется в позднем подростковом возрасте после медицинского обследования. Медицинское обследование обычно состоит из осмотра органов малого таза, наблюдения за внешними симптомами и анализа крови для определения уровня андрогенов. [11]

Женщины []

Гиперандрогения, особенно высокий уровень тестостерона, может вызвать серьезные неблагоприятные последствия для женского организма, если его не лечить.Было замечено, что высокий уровень тестостерона связан с ожирением, гипертонией, аменореей (прекращением менструального цикла) и овуляторной дисфункцией, которая может привести к бесплодию. Наиболее заметными признаками гиперандрогении являются гирсутизм (нежелательный рост волос, особенно в области живота и на спине), прыщи после подросткового возраста, снижение голоса и алопеция (облысение). [12]

Было также замечено, что гиперандрогения вызывает у людей высокую толерантность к инсулину, что может привести к диабету второго типа и дислипидемии, такой как высокий уровень холестерина.Было также замечено, что эти эффекты имеют большое психологическое воздействие на человека, иногда приводя к социальной тревоге и депрессии, особенно у девочек-подростков и молодых женщин. В сочетании с ожирением и гирсутизмом это может вызвать у человека заниженную самооценку и плохое представление о себе. [11] [13]

Мужчины []

Несмотря на то, что гиперандрогения не характерна для мужчин, были проведены исследования, чтобы изучить влияние высоких уровней тестостерона у мужчин.Исследование показало, что даже несмотря на то, что у многих участников мужского пола не было изменений в поведении [требуется уточнение ] из-за повышенного уровня тестостерона, были случаи, когда у участников были случаи нехарактерной агрессии. Не было замечено, что высокий уровень тестостерона у мужчин оказывает непосредственное влияние на их личность, но в рамках этих исследований были случаи внезапной агрессии среди участников-мужчин. [14]

Причины []

Хотя гиперандрогения у женщин вызывается внешними факторами, она может возникать и естественными причинами.

Синдром поликистозных яичников []

УЗИ поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - это эндокринное заболевание, характеризующееся избытком андрогенов, вырабатываемых яичниками. По оценкам, примерно у 90 процентов женщин с СПКЯ наблюдается гиперсекреция этих гормонов. [15] Конкретная причина этого состояния в настоящее время неизвестна. Предположения включают генетическую предрасположенность, хотя ген или гены, в частности, еще предстоит идентифицировать. [16] Данные свидетельствуют о том, что состояние могло иметь наследственную основу. Другие возможные причины включают эффекты увеличения выработки инсулина. Было обнаружено, что сам инсулин способен вызывать повышенный уровень тестостерона в яичниках. [17]

Повышенная концентрация инсулина в организме приводит к снижению выработки глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), регуляторного гликопротеина, подавляющего функцию андрогенов. [18] Высокий уровень инсулина в крови также работает в сочетании с чувствительностью яичников к инсулину, вызывая гиперандрогенемию, основной симптом СПКЯ.Люди с ожирением могут быть более биологически предрасположены к проявлению СПКЯ из-за значительно большего количества инсулина в их организме. Этот гормональный дисбаланс может привести к хронической ановуляции, при которой яичники испытывают трудности с выделением зрелых яиц. Эти случаи овуляторной дисфункции связаны с бесплодием и нарушениями менструального цикла. [15] [19]

Гипертекоз и гиперинсулинемия []

Гипертекоз возникает, когда клетки стромы яичника переходят из интерстициальных клеток, которые представляют собой клетки, расположенные между другими клетками, в лютеинизированные клетки теки.Клетки тека расположены в фолликулах яичников и лютеинизируются, когда фолликул яичника разрывается и образуется новое желтое тело. Распространение лютеинизированных клеток теки по строме яичника, в отличие от СПКЯ, где лютеинизированные клетки теки располагаются только вокруг кистозных фолликулов, вызывает у женщин с гипертекозом более высокий уровень тестостерона и более высокие характеристики, присущие мужчинам (вирилизация), чем у женщин с СПКЯ. Избыточный уровень инсулина в крови, известный как гиперинсулинемия, также является признаком гипертекоза. [20] Гипертекоз чаще всего встречается у женщин в постменопаузе и связан с акне, гирсутизмом, ростом клитора, облысением и понижением голоса. [21]

Низкий уровень инсулина также может привести к гиперандрогении. Когда уровень инсулина в организме падает слишком низко, он может заставить себя производить слишком много, чтобы компенсировать потерю. Результатом такого перепроизводства является заболевание, называемое гиперинсулинемией. Следствием гиперинсулинемии является повышенная выработка организмом андрогенов в яичниках. [22] Все это является частью синдрома HAIR-AN, мультисистемного расстройства, которое включает повышение уровня инсулина, которое вызывает повышение уровня андрогенов. [23] [24]

Синдром Кушинга []

Синдром Кушинга развивается из-за длительного воздействия гормона кортизола. Синдром Кушинга может быть экзогенным или эндогенным, в зависимости от того, вызван ли он внешним или внутренним источником соответственно. Прием глюкокортикоидов, которые являются разновидностью стероидных гормонов, является частой причиной развития экзогенного синдрома Кушинга.Эндогенный синдром Кушинга может возникнуть, когда организм вырабатывает чрезмерное количество кортизола. Это происходит, когда гипоталамус головного мозга передает кортикотропин-рилизинг-гормон (CRH) в гипофиз, который, в свою очередь, секретирует адренокортикотропиновый гормон (ACTH). Затем АКТГ заставляет надпочечники выделять кортизол в кровь. Признаки синдрома Кушинга включают мышечную слабость, легкие синяки, увеличение веса, рост волос по мужскому типу (гирсутизм), цветные растяжки и чрезмерно красноватый цвет лица. [25] Было показано, что синдром Кушинга вызывает избыток андрогенов, что напрямую связывает его с признаками и симптомами, наблюдаемыми при гиперандрогении. [21]

Врожденная гиперплазия надпочечников []

Врожденная гиперплазия надпочечников описывает группу аутосомно-рецессивных заболеваний, которые вызывают недостаток фермента, необходимого для производства кортизола и / или альдостерона, оба из которых являются стероидными гормонами. Большинство случаев ХАГ происходит из-за дефицита 21-гидроксилазы, фермента, используемого организмом для производства кортизола и альдостерона.У женщин ХАГ вызывает неуверенность в половых органах при рождении, а затем в подростковом возрасте чрезмерное оволосение на лобке, увеличение клитора, гирсутизм, и, хотя это вызывает быстрый рост, у взрослых женщин с ХАГ в детстве они короче среднего возраста из-за раннего полового созревания и прекращения роста. тарелки. Симптомы у мужчин включают раннее проявление волос на лобке, увеличение полового члена и быстрый рост тела и скелета. [26]

Опухоли []

Рак и опухоли надпочечников []

Крайне необычное заболевание, заболеваемость составляет 1-2 случая на миллион ежегодно.Это заболевание приводит к образованию раковых клеток в коре одного или обоих надпочечников. Опухоли надпочечников продуцируют дополнительное количество гормонов, что часто приводит к развитию у пациентов с опухолями, продуцирующими стероидные гормоны, синдром Кушинга, синдром Конна и гиперандрогенизм. [27] [ требуется ссылка ]

Аденома надпочечника []

Аденомы надпочечников - это доброкачественные опухоли надпочечников. В большинстве случаев опухоли не проявляют никаких симптомов и не требуют лечения.Однако в редких случаях некоторые аденомы надпочечников могут активироваться, так как они начинают вырабатывать гормоны в гораздо больших количествах, чем их вырабатывают, что приводит к ряду осложнений для здоровья, включая первичный альдостеронизм и гиперандрогенизм. [28]

Арренобластома []

Арренобластома - необычная опухоль яичника. Он часто состоит из стериновых клеток, клеток Лейдига или их комбинации. Опухоль может вырабатывать у пациента мужские или женские гормоны и вызывать маскулинизацию.У ребенка в препубертатном возрасте опухоль может вызвать преждевременное половое созревание. Злокачественная арренобластома составляет 30% всех случаев арренобластомы, остальные 70% в основном доброкачественные и излечиваются хирургическим путем. [29]

Опухоль из внутренних клеток []

Опухоль яичника, продуцирующая андрогены, в большинстве случаев поражающая женщин пожилого возраста и часто приводящая к развитию вирилизации. Эта опухоль, как правило, возникает вокруг области яичника, где кровеносные сосуды входят в орган, также известный как ворот.Этот тип опухоли, как правило, довольно небольшой по размеру и в большинстве случаев может быть полностью удален, а его симптомы полностью устранены хирургическим вмешательством. [30]

Опухоль Крукенберга []

Быстро развивающаяся злокачественная опухоль, обычно обнаруживаемая в одном или обоих яичниках. Опухоль вызвана транскеломическим распространением. В основном он растет в желудке и кишечнике. [31]

Менопауза []

Одна из таких причин - окончание овуляции и начало менопаузы.Когда организм переходит от овуляции к менопаузе, он прекращает высвобождение эстрогена быстрее, чем прекращает высвобождение андрогенов. В некоторых случаях уровень эстрогена может упасть настолько, что значительно повысится уровень андрогена, что приведет к гиперандрогении. Снижение уровня половых гормонов при увеличении индекса свободных андрогенов также помогает этому процессу. [32]

Лекарственное средство []

Симптомы, которые обычно считаются гиперандрогенными, также могут проявляться в результате приема определенных лекарств.Это может происходить по одному из пяти основных механизмов, а именно: прямое введение андрогенов в организм, связывание препарата с рецепторами андрогенов и последующее участие в андрогенном действии (как в случае с анаболико-андрогенными стероидами), снижение Концентрация глобулина, связывающего половые гормоны, в плазме крови, которая приводит к результирующему увеличению свободного тестостерона, нарушению и изменению оси гипоталамус-гипофиз-яичник (HPO) или увеличению высвобождения андрогенов надпочечников. [33]

Хери []

Поскольку гиперандрогения может проявляться как симптом множества различных генетических и медицинских состояний, трудно сделать общее заявление о том, могут ли гиперандрогенные симптомы передаваться от родителей к потомству. Однако набор состояний с гиперандрогенными симптомами, включая синдром поликистозных яичников, в некоторых случаях наблюдался как наследственный. Одной из потенциальных причин синдрома поликистозных яичников является гиперандрогенизм матери, при котором гормональные нарушения матери могут повлиять на развитие ребенка во время беременности, что приводит к передаче синдрома поликистозных яичников от матери к ребенку. [34]

Диагноз []

Пациенты женского пола могут проявлять симптомы гиперандрогении в раннем возрасте, но врачи проявляют больше беспокойства, когда пациентка находится в позднем подростковом возрасте. [11]

Гиперандрогенизм чаще всего диагностируется при проверке признаков гирсутизма в соответствии со стандартизованным методом, который оценивает диапазон избыточного роста волос. [10] [11]

Проверка истории болезни и физикальное обследование симптомов используются для первоначального диагноза. [11] Изученный анамнез пациента включает возраст телархе, адренархе и менархе; закономерности менструации; ожирение; репродуктивный анамнез; и начало и развитие симптомов гиперандрогении. [11] Образцы менструации исследуются, поскольку при гирсутизме могут появляться нерегулярные модели. [10] Семейный анамнез также оценивается на предмет появления симптомов гиперандрогении или ожирения у других членов семьи. [11]

Кроме того, пациенту можно провести лабораторный анализ для оценки уровней ФСГ, ЛГ, ДГЭАС, пролактина, 17OHP, а также общего и свободного тестостерона в крови пациента. [11] Аномально высокий уровень любого из этих гормонов помогает в диагностике гиперандрогении. [11]

Профилактика []

Поскольку факторы риска неизвестны и различаются у людей с гиперандрогенизмом, не существует надежного метода предотвращения этого заболевания. [35] Следовательно, сначала необходимы более долгосрочные исследования, чтобы найти причину состояния, прежде чем можно будет найти достаточный метод профилактики. [35]

Однако есть несколько вещей, которые могут помочь избежать долгосрочных медицинских проблем, связанных с гиперандрогенизмом, таких как СПКЯ.Проверка у медицинского работника на предмет гиперандрогении; особенно если у кого-то есть семейный анамнез этого состояния, нерегулярные периоды или диабет; может быть полезным. [36] Наблюдение за своим весом и диетой также важно для снижения ваших шансов, особенно у тучных женщин, поскольку продолжение упражнений и соблюдение здорового питания приводит к улучшению менструального цикла, а также к снижению уровня инсулина и концентрации андрогенов. [35]

Лечение []

Лечение гиперандрогении зависит от основного состояния, которое его вызывает.Как гормональный симптом синдрома поликистозных яичников, менопаузы и других эндокринных заболеваний, его в первую очередь рассматривают как симптом этих заболеваний. Системно его лечат антиандрогенами, такими как ципротерона ацетат, флутамид и спиронолактон, чтобы контролировать уровень андрогенов в организме пациента. При гиперандрогении, вызванной поздним началом врожденной гиперплазии надпочечников (LOCAH), лечение в первую очередь направлено на обеспечение пациента глюкокортикоидами для борьбы с низкой выработкой кортизола и соответствующим увеличением андрогенов, вызванным набуханием надпочечников. [37] [38] Пероральные контрацептивы на основе эстрогенов используются для лечения гиперандрогении, вызванного как ХАГ, так и СПКЯ. Было обнаружено, что эти гормональные препараты уменьшают избыток андрогенов и подавляют выработку андрогенов надпочечниками и вызывают значительное снижение гирсутизма. [39] [40]

Гиперандрогенизм часто лечится симптоматически. И гирсутизм, и акне хорошо поддаются гормональному лечению, описанному выше, при этом 60-100% сообщают об улучшении гирсутизма. [39] Однако андрогенная алопеция не показывает значительного улучшения при гормональном лечении и требует других методов лечения, таких как трансплантация волос. [41]

Общество и культура []

Поскольку избыток андрогенов проявляется в заметных физических особенностях (например, гирсутизм), с ним ассоциируется определенная социальная стигма.

Спорт []

Вслед за южноафриканским спортсменом Кастером Семени Международная ассоциация легкоатлетических федераций (ИААФ) ввела свои правила по гиперандрогении , которые ограничивали женщин с высоким уровнем тестостерона в результате гиперандрогении или наличия яичек и DSD.Эти правила заменили прежние правила проверки пола.

В конце концов, после ряда судебных разбирательств, 1 мая 2019 года был выпущен текущий свод правил, который теперь называется Правилами отбора для женской классификации (спортсмены с разным половым развитием) . [42] Эти правила применяются только к спортсменам с XY DSD и яичками, [43] и больше не включают гиперандрогению, вызванную такими причинами, как СПКЯ.

Социальное определение []

Культурные различия могут определять гиперандрогенизм в социальном плане - помимо клинических и химических определений - чтобы сделать некоторый рост волос неприемлемым, даже если он считается клинически нормальным на основе таких показателей, как оценка Ферримана-Галлвея.Например, у североамериканских женщин допускаются только лобковые и подмышечные волосы, в то время как другие андроген-зависимые волосы, такие как рост на верхней губе, над белой линией, на бедрах, и любые периареолярные волосы - нет. [44]

Организации []

Профессиональные организации, такие как Androgen Excess и PCOS Society, существуют для содействия исследованиям, лечению, диагностике и профилактике таких заболеваний, а также просвещению общественности и научного сообщества о них. a b c d e 3 h i Peigné, M; Виллерс-Капелле, А; Робин, G; Dewailly, D (ноябрь 2013 г.). «[Гиперандрогения у женщин]». a b c d e 3 f Карлсон, Карен Дж .; Эйзенстат, Стефани А. (2004). Новое Гарвардское руководство по женскому здоровью . Издательство Гарвардского университета. п. 286. ISBN 9780674012820 .

  • ^ Банкир, Маниш (2019). a b c d e 3 0005 ч i Гудман, Нил (март 2001 г.). «Медицинские рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов для клинической практики по диагностике и лечению гиперандрогенных расстройств». Ван, Стефани Цянь. "Избыток андрогенов и общество СПКЯ". www.ae-society.org . Дата обращения 10 ноября 2016.
  • Внешние ссылки []

    .

    Смотрите также

    Свежие записи
    Июнь 2018
    Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
    « Авг    
     123
    45678910
    11121314151617
    18192021222324
    252627282930