Классификация почечной недостаточности


Хроническая почечная недостаточность - причины, симптомы, диагностика и лечение

Хроническая почечная недостаточность – это постепенное угасание почечных функций, обусловленное гибелью нефронов вследствие хронического заболевания почек. На начальных стадиях протекает бессимптомно, в последующем присоединяются расстройства общего состояния и мочевыделения, отеки, кожный зуд. Постепенное ухудшение функции почек приводит к нарушению жизнедеятельности организма, возникновению осложнений со стороны различных органов и систем. Диагностика включает клинические и биохимические анализы, пробы Реберга и Зимницкого, УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов. Лечение ХПН основано на терапии основного заболевания, устранении симптоматики и повторных курсах экстракорпоральной гемокоррекции.

Общие сведения

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – необратимое нарушение фильтрационной и выделительной функций почек, вплоть до полного их прекращения, вследствие гибели почечной ткани. ХПН имеет прогрессирующее течение, на ранних стадиях проявляется общим недомоганием. При нарастании ХПН – выраженные симптомы интоксикации организма: слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, отеки, кожные покровы - сухие, бледно-желтые. Резко, иногда до нуля, снижается диурез. На поздних стадиях развивается сердечная недостаточность, отек легких, склонность к кровотечениям, энцефалопатия, уремическая кома. Показаны гемодиализ и пересадка почки.

Причины ХПН

Патогенез

В основе патогенеза лежит прогрессирующая гибель нефронов. Вначале почечные процессы становятся менее эффективными, затем нарушается функция почек. Морфологическая картина определяется основным заболеванием. Гистологическое исследование свидетельствует о гибели паренхимы, которая замещается соединительной тканью. Развитию ХПН предшествует период страдания хроническим заболеванием почек длительностью от 2 до 10 и более лет. Течение болезни почек до начала ХПН можно условно подразделить на ряд стадий. Определение этих стадий представляет практический интерес, поскольку влияет на выбор тактики лечения.

Классификация

Выделяют следующие стадии хронической почечной недостаточности:

  1. Латентная. Протекает без выраженных симптомов. Обычно выявляется только по результатам углубленных клинических исследований. Клубочковая фильтрация снижена до 50-60 мл/мин, отмечается периодическая протеинурия.
  2. Компенсированная. Пациента беспокоит повышенная утомляемость, ощущение сухости во рту. Увеличение объема мочи при снижении ее относительной плотности. Снижение клубочковой фильтрации до 49-30 мл/мин. Повышен уровень креатинина и мочевины.
  3. Интермиттирующая. Выраженность клинических симптомов усиливается. Возникают осложнения, обусловленные нарастающей ХПН. Состояние пациента изменяется волнообразно. Снижение клубочковой фильтрации до 29-15 мл/мин, ацидоз, стойкое повышение уровня креатинина.
  4. Терминальная. Харатеризуется постепенным снижением диуреза, нарастанием отеков, грубыми нарушениями кислотно-щелочного и водно-солевого обмена. Наблюдаются явления сердечной недостаточности, застойные явления в печени и легких, дистрофия печени, полисерозит.

Симптомы ХПН

В период, предшествующий развитию хронической почечной недостаточности, почечные процессы сохраняются. Уровень клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции не нарушен. В последующем клубочковая фильтрация постепенно снижается, почки теряют способность концентрировать мочу, начинают страдать почечные процессы. На этой стадии гомеостаз еще не нарушен. В дальнейшем количество функционирующих нефронов продолжает уменьшаться, и при снижении клубочковой фильтации до 50-60 мл/мин у больного появляются первые признаки ХПН.

Пациенты с латентной стадией ХПН жалоб обычно не предъявляют. В некоторых случаях они отмечают нерезко выраженную слабость и снижение работоспособности. Больных с ХПН в компенсированной стадии беспокоит снижение работоспособности, повышенная утомляемость, периодическое ощущение сухости во рту. При интермиттирующей стадии ХПН симптомы становятся более выраженными. Слабость нарастает, больные жалуются на постоянную жажду и сухость во рту. Аппетит снижен. Кожа бледная, сухая.

Пациенты с терминальной стадией ХПН худеют, их кожа становится серо-желтой, дряблой. Характерен кожный зуд, сниженный мышечный тонус, тремор кистей и пальцев, мелкие подергивания мышц. Жажда и сухость во рту усиливается. Пациенты апатичны, сонливы, не могут сосредоточиться.

При нарастании интоксикации появляется характерный запах аммиака изо рта, тошнота и рвота. Периоды апатии сменяются возбуждением, больной заторможен, неадекватен. Характерна дистрофия, гипотермия, охриплость голоса, отсутствие аппетита, афтозный стоматит. Живот вздут, частая рвота, понос. Стул темный, зловонный. Больные предъявляют жалобы на мучительный кожный зуд и частые мышечные подергивания. Нарастает анемия, развивается геморрагический синдром и почечная остеодистрофия. Типичными проявлениями ХПН в терминальной стадии являются миокардит, перикардит, энцефалопатия, отек легких, асцит, желудочно-кишечные кровотечения, уремическая кома.

Осложнения

ХПН характеризуется нарастающими нарушениями со стороны всех органов и систем. Изменения крови включают анемию, обусловленную как угнетением кроветворения, так и сокращением жизни эритроцитов. Отмечают нарушения свертываемости: удлинение времени кровотечения, тромбоцитопению, уменьшение количества протромбина. Со стороны сердца и легких наблюдается артериальная гипертензия (более чем у половины больных), застойная сердечная недостаточность, перикардит, миокардит. На поздних стадиях развивается уремический пневмонит.

Неврологические изменения на ранних стадиях включают рассеянность и нарушение сна, на поздних – заторможенность, спутанность сознания, в некоторых случаях бред и галлюцинации. Со стороны периферической нервной системы обнаруживается периферическая полинейропатия. Со стороны ЖКТ на ранних стадиях выявляется ухудшение аппетита, сухость во рту. Позже появляется отрыжка, тошнота, рвота, стоматит. В результате раздражения слизистой при выделении продуктов метаболизма развивается энтероколит и атрофический гастрит. Образуются поверхностные язвы желудка и кишечника, нередко становящиеся источниками кровотечения.

Со стороны опорно-двигательного аппарата для ХПН характерны различные формы остеодистрофии (остеопороз, остеосклероз, остеомаляция, фиброзный остеит). Клинические проявления почечной остеодистрофии – спонтанные переломы, деформации скелета, сдавление позвонков, артриты, боли в костях и мышцах. Со стороны иммунной системы при ХПН развивается лимфоцитопения. Снижение иммунитета обуславливает высокую частоту возникновения гнойно-септических осложнений.

Диагностика

При подозрении на развитие хронической почечной недостаточности пациенту необходима консультация нефролога и проведение лабораторных исследований: биохимический анализ крови и мочи, проба Реберга. Основанием для постановки диагноза становится снижение уровня клубочковой фильтрации, возрастание уровня креатинина и мочевины.

При проведении пробы Зимницкого выявляется изогипостенурия. УЗИ почек свидетельствует о снижении толщины паренхимы и уменьшении размера почек. Снижение внутриорганного и магистрального почечного кровотока выявляется на УЗДГ сосудов почек. Рентгенконтрастную урографию следует применять с осторожностью из-за нефротоксичности многих контрастных препаратов. Перечень других диагностических процедур определяется характером патологии, ставшей причиной развития ХПН.

Лечение хронической почечной недостаточности

Специалисты в сфере современной урологии и нефрологии располагают обширными возможностями в лечении ХПН. Своевременное лечение, направленное на достижение стойкой ремиссии нередко позволяет существенно замедлить развитие патологии и отсрочить появление выраженных клинических симптомов.

Лечение основного заболевания

При проведении терапии больному с ранней стадией ХПН особое внимание уделяется мероприятиям по предотвращению прогрессирования основного заболевания. Лечение основного заболевания продолжается и при нарушении почечных процессов, но в этот период увеличивается значение симптоматической терапии. При необходимости назначают антибактериальные и гипотензивные препараты. Показано санаторно-курортное лечение.

Требуется контроль уровня клубочковой фильтрации, концентрационной функции почек, почечного кровотока, уровня мочевины и креатинина. При нарушениях гомеостаза проводится коррекция кислотно-щелочного состава, азотемии и водно-солевого баланса крови. Симптоматическое лечение заключается в лечении анемического, геморрагического и гипертонического синдромов, поддержании нормальной сердечной деятельности.

Диета

Больным с хронической почечной недостаточностью назначается высококалорийная (примерно 3000 калорий) низкобелковая диета, включающая незаменимые аминокислоты. Необходимо снизить количество соли (до 2-3 г/сут), а при развитии выраженной гипертонии – перевести больного на бессолевую диету. Содержание белка в рационе зависит от степени нарушения почечных функций, при клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин количество белка уменьшается до 30-40 г/сут, при уменьшении показателя ниже 20 мл/мин - до 20-24 г/сут.

Симптоматическая терапия

При развитии почечной остеодистрофии назначают витамин D и глюконат кальция. Следует помнить об опасности кальцификации внутренних органов, вызванной большими дозами витамина D при гиперфосфатемии. Для устранения гиперфосфатемии назначают сорбитол+гидроксид алюминия. Во время терапии контролируется уровень фосфора и кальция в крови. Коррекция кислотно-щелочного состава проводится 5% раствором гидрокарбоната натрия внутривенно. При олигурии для увеличения объема выделяемой мочи назначают фуросемид в дозировке, которая обеспечивает полиурию. Для нормализации АД применяют стандартные гипотензивные препараты в сочетании с фуросемидом.

При анемии назначают препараты железа, андрогены и фолиевую кислоту, при снижении гематокрита до 25% проводят дробные переливания эритроцитной массы. Дозировка химиотерапевтических препаратов и антибиотиков определяется в зависимости от способа выведения. Дозы сульфаниламидов, цефалоридина, метициллина, ампициллина и пенициллина уменьшают в 2-3 раза. При приеме полимиксина, неомицина, мономицина и стрептомицина даже в малых дозах возможно развитие осложнений (неврит слухового нерва и др.). Больным ХПН противопоказаны производные нитрофуранов.

Использовать гликозиды при терапии сердечной недостаточности следует с осторожностью. Дозировка уменьшается, особенно при развитии гипокалиемии. Больным с интермиттирующей стадией ХПН в период обострения назначают гемодиализ. После улучшения состояния пациента вновь переводят на консервативное лечение.

Экстракорпоральные методы детоксикации

Эффективно назначение повторных курсов плазмофереза. При наступлении терминальной стадии и отсутствии эффекта от симптоматической терапии больному назначают регулярный гемодиализ (2-3 раза в неделю). Перевод на гемодиализ рекомендован при снижении клиренса креатинина ниже 10 мл/мин и повышении его уровня в плазме до 0,1 г/л. Выбирая тактику терапии, следует учитывать, что развитие осложнений при хронической почечной недостаточности уменьшает эффект гемодиализа и исключает возможность трансплантации почки.

Прогноз и профилактика

Прогноз при хронической почечной недостаточности всегда серьезный. Устойчивая реабилитация и существенное продление срока жизни возможно при своевременном проведении гемодиализа или пересадке почки. Решение о возможности проведения этих видов лечения принимается трансплантологами и врачами центров гемодиализа. Профилактика предусматривает своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут стать причиной ХПН.

Классификация ХБП по стадиям развития заболевания

Классификация хронической болезни почек позволяет дифференцировать сложность заболевания. Для каждой ступени предусмотрено индивидуальное лечение. В большинстве случаев оно если не запускает обратный процесс, то хотя бы останавливает прогрессирование патологи. На ранних стадиях ХПН не имеет ярких клинических проявлений, поэтому человек может долго не подозревает о своем заболевании. С течением времени гибель нефронов и искажение их функций провоцирует все более яркий симптомокомплекс неспецифического типа. Этот процесс называется прогрессирующей хронической почечной недостаточностью.

Чтобы начать своевременное лечение и предотвратить развитие хронической почечной недостаточности, пациентам, которые принадлежат к группе риска, следует периодически проходить обследования. Только таким нехитрым способом можно узнать о ХБП 1 стадии и не допустить переход во вторую.

Современная классификация

Для современной классификации ХБП по стадиям предусмотрено пять ступеней. Каждая определяется сочетанием двух главных показателей.

Первым является скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – методика, позволяющая дать оценку выделительной функции парного органа. Этот анализ еще называют пробой Реберга-Тареева. В процессе исследования определяется уровень мочевины в крови и моче. Полученные данные дают возможность судить о возможности фильтрующего органа очищать организм.

Если диагностика ХБП по СКФ показывает, что количество выделяемого креатинина с мочой недостаточное, а в крови оно сохраняется в избытке, то можно говорить о снижении фильтрующей функции очистительного органа. При диагностике важно учитывать возраст пациента. Лица, достигшие 40 лет, претерпевают естественные изменения в парном органе. С этого периода отмечается снижение скорости клубочковой фильтрации на один процент каждые 12 месяцев.

Вторым показателем, на который обращается внимание при определении стадии ХПБ, является симптомокомплекс или признаки почечных поражений, включающие в себя клиническую картину определенных заболеваний:

  • сахарного диабета;
  • артериальной гипертензии;
  • хронического первичного или вторичного гломерулонефрита;
  • хронического тубулоинтерстициального нефрита.

Во время диагностических мероприятий, проводимых в условиях лаборатории, часто определяется альбуминурия, протеинурия или уремия.

Разделение по стадиям в соответствии со скоростью клубочковой фильтрации

Несмотря на то, что классификация ХБП устанавливается по двум показателям, курирующая роль в определении стадии патологии отводится значению скорости клубочковой фильтрации. В современной урологии выделяют пять ступеней, в которой первая определяется как начальные нарушения, а пятая является хронической почечной недостаточностью. Для каждой стадии предусмотрена собственная формулировка и индивидуальная клиническая картина.

  1. G-1 – показатель составляет менее 90 мл/мин. На начальном этапе отмечаются первичные признаки нефропатии – нарушения функции почек, спровоцированные заболеваниями других органов, и не имеющие первичного происхождения (сахарный диабет, повышенное артериальное давление, гломерулонефрит). Лабораторные исследования могут определить повышенный уровень белка в моче. При ХБП 1 стадии важно определить причину, вызывающую поражение фильтрующего органа и устранить ее.
  2. G-2 – показатель колеблется в пределах от 60 до 90 мл/мин. На второй стадии скорость клубочковой фильтрации снижена, что говорит о прогрессирующих почечных нарушениях. При этом показатели креатинина в крови укладываются в пределы нормы. Снижение фильтрующей способности почек приводит обезвоживанию. Задержка в организме пациента фосфатов и взаимосвязь эндокринного аппарата провоцирует гиперпаратиреоз. У пациентов, имеющих сахарный диабет, нарушается синтез почечных гормонов. Из-за снижения количества вырабатываемого эритропоэтина формируется анемия.
  3. G-3 – показатель колеблется от 30 до 59 мл/мин, что говорит об умеренной ХБП. Более половины пациентов на этом этапе страдают от хронической артериальной гипертензии. Патология сопровождается симптомами: усиленная жажда, полиурия, изостенурия, никтурия. Лабораторные показатели крови говорят о повышении концентрации фосфатов и метаболических продуктов. Искажение функции обеих почек усугубляется плохим самочувствием пациента. У него появляется тошнота, снижается аппетит, имеется неприятное послевкусие во рту и прогрессирует анемия.
  4. G-4 – показатель находится в диапазоне от 15 до 30 мл/мин, что является признаком тяжелого состояния пациента. При ХБП 4 стадии присутствуют те же симптомы, с разницей лишь в их интенсивности проявления. Усугубляется положение пациента тем, что часто заболевание отражается на работе сердечной мышцы: формируется сердечная недостаточность, увеличение размеров левого желудочка. Человек не может заниматься физическим трудом и постоянно испытывает слабость.
  5. G-5 – показатель составляет менее 15 мл/мин. Данное состояние говорит о термальной стадии ХБП и развитии уремии. Пациент находится в тяжелом состоянии и нуждается в безотлагательном лечении. Пятая стадия ХБП характеризуется проявлением симптомов нарушений функциональности почти всех систем и органов. На этом этапе поможет только заместительная почечная терапия.

Важно, что диагноз ХБП и стадии устанавливаются в соответствии с показателями клубочковой фильтрации, а не на основании уровня креатинина в крови. Дело в том, что креатинин растет с того момента, когда СКФ достигает показателя, сниженного от нормы в два раза.

Стадии ХПН

Следует отличать такие понятия, как ХПН и ХБП. Хронической болезнью почек называется повреждение фильтрующего органа или патологические изменения в почках, происходящие в течение последних 3 месяцев. Включая в себя 5 стадий, ХБП завершается ХПН. Хронической почечной недостаточностью называется прогрессирующий патологический процесс, в результате которого отмечается значительное ухудшение работы парного органа и его постепенная гибель. Выделяют индивидуальные стадии ХПН.

  • Стадия компенсации или первая – сопровождается нарушениями адаптивных способностей фильтрующего органа без дополнительного изменения гемостатических значений. У пациента нет серьезных жалоб на самочувствие за исключением утомляемости во время физической нагрузки, усиленной усталости к вечеру и сухости слизистой оболочки рта.
  • Стадия субкомпенсации или вторая – сопровождается периодическим обнаружением азота в крови и хронической анемией, которые дополняются искажением изолированных функций парного органа. На этой стадии у пациента сохраняются признаки первых нарушений, но они имеют более выраженные проявления. Отличием первой стадии от второй становится значительное увеличение выделяемой мочи (до 2,5 литров в сутки).
  • Стадия декомпенсации или третья – сопровождается сильными изменениями лабораторных показателей. В крови обнаруживаются азотистые соединения, мочевина, повышаются значения по креатинину. Помимо общей усталости, у пациента снижается аппетит, возникает тошнота и периодическая рвота. Во рту постоянно присутствует неприятный привкус и сухость. Мышцы начинают терять свою упругость, появляется тремор конечностей. Кожа сморщивается и приобретает желтый оттенок. Взаимосвязь функций организма приводит к снижению иммунной защиты. При простудных заболеваниях резко усугубляются проявления недостаточности почек.
  • Стадия терминальная (конечная) или четвертая – не оставляет сомнений по поводу природы возникновения симптомов. У пациента нарушается электролитный состав крови, что приводит к постоянной интоксикации организма. Отмечаются такие симптомы, как одутловатость и пожелтение лица, вздутие живота и срыгивание, отсутствие аппетита, спутанность сознания, хроническая усталость и апатия.

Если не начать лечение на ранних стадиях почечной недостаточности, то в скором времени заболевание примет кульминационную точку. На последней ступени ХПН сопровождается неизбежным поражением органов и систем: сердца, кровообращения, легких, иммунитета, гормонального фона. Происходящие преобразования являются необратимыми.

Определить визуально, что у человека хроническая недостаточность почек или ХБП 5 стадии не составит труда. Из-за того, что почки не могут выводить продукты обмена, азотистые соединения выходят вместе с потом. От тела человека все время пахнет мочой и отмечается сильный запах аммиака изо рта.

Причины перехода ХБП в ХПН

В большинстве случаев нарушения функции выделительного органа не являются самостоятельными. Обычно патология спровоцирована не одним, а сразу несколькими факторами:

  1. стойкое повышение нормального уровня артериального давления;
  2. сахарный диабет;
  3. избыточная масса тела;
  4. нарушения липидного обмена;
  5. курение;
  6. злоупотребление алкоголем;
  7. инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей, обструкция;
  8. аутоиммунные заболевания;
  9. наследственная предрасположенность;
  10. острая почечная недостаточность;
  11. инфекции организма;
  12. поражение выделительного органа приемом токсичных лекарственных средств;
  13. пожилой возраст.

Согласно статистическим данным, гломерулонефрит, диабетическая нефропатия и повышенное артериальное давление являются самыми распространенными причинами поражения парного органа и факторами, влияющими на прогрессирование патологии.

Схемы лечения по стадиям

Лечение при заболеваниях почек любой стадии надо проводить обязательно. Без поддерживающей терапии и диеты патология будет прогрессировать. Если на ранних ступенях (ХБП 1 и 2 степени) можно исправить ситуацию и создать максимально благоприятные условия существования для пациента, то с ХБП 3 стадии и позднее изменить что-либо будет практически невозможно.

Суть лечебных мероприятий сводится к обнаружению причины патологического процесса. В зависимости от ее происхождения пациенту назначаются соответствующие препараты. Например, при повышении артериального давления рекомендуются медикаменты для его снижения. Если хроническая болезнь почек вызвана размножением микробной флоры, то применяются антибиотики. Сахарный диабет, сопровождающий искажение работы парного органа, требует обязательного контроля уровня глюкозы в крови.

  • На ранних стадиях ХБП (1-2) рекомендуется поддержание работы сердечно-сосудистой системы и прием препаратов, направленных на предотвращение рисков. Необходимо снижение физической активности, исключение вредных привычек и соблюдение строгой диеты.
  • Третья стадия предполагает ведение постоянного контроля за функцией органа. Каждые три месяца пациенту необходимо проводить курс ИАПФ. При приеме других медикаментов важно контролировать их количественные показатели, так как для многих они должны быть снижены. Следует избегать использования нефротоксических средств, если это не предусмотрено по жизненным показаниям.
  • На 4 стадии пациенту необходимо постоянное наблюдение у врача-нефролога. В соответствии с индивидуальными характеристиками организма и особенностями поднимается вопрос о проведении диализа или трансплантации.
  • На 5 стадии помочь пациенту при помощи таблеток или народных средств не получится. Завершающая ступень хронической болезни почек предполагает проведение диализа несколько раз в течение недели или выполнение процедуры по пересадке донорской почки.

Знание классификации ХБП по стадиям дает возможность пациенту схематично оценить состояние собственного организма и предположить, что ждет его в дальнейшем. Почки являются жизненно важным органом, поэтому их функцию необходимо постоянно контролировать и поддерживать.

Хроническая почечная недостаточность > Клинические протоколы МЗ РК


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий


Перечень диагностических мероприятий при ХБП 1-3 стадии
 

Основные лабораторно-диагностические мероприятия:

- Общий анализ крови (6 параметров), ретикулоциты, процент гипохромных эритроцитов

- Биохимические исследования: креатинин, мочевина, электролиты крови, глюкоза, общий белок, альбумин, белковые фракции, сывороточное железо, холестерин

- паратгормон, ферритин, процент насыщения железом трансферрина

- Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко

- Протеин/креатининовый, протеин/альбуминовый коэффициенты

- Электрофорез белков мочи (канальцевая, гломерулярная, селективная протеинурии)

- АД, рост, вес, ИМТ

- Расчет СКФ по формуле Кокрофта-Голта


Дополнительные лабораторно- диагностические мероприятия:

- Биохимический анализ крови: мочевая кислота, гликемический профиль, суточная экскреция мочевой кислоты, щелочная фосфатаза, ГГТП, АЛТ, АСТ, липидный профиль, комплементы (С3, С4), ОЖСС, трансферрин, М –градиент, гликозилированный гемоглобин, С-пептид, инсулин, С-реактивный белок

- Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ)

- Иммунологическое исследование крови на ANA, ENA, суммарные ядерные антитела, Т3, Т4, ТТГ, антитела к ТПО, с-АNCA, p-ANCA, anti-ds-DNA, anti-GBM, циркулирующие иммуные комплексы, АСЛО, АСК, АФЛ- антитела, антитела к кардиолипину

- Вирусологическое исследование: реакция Вассермана, ИФА и/или ПЦР на цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1 и 2 типа, вирусные гепатиты, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барра, Полиомавирус, Парвовирус, Candida albicans

- Посев мочи и других биоматериалов на МТ 3х кратно

- Прокальцитонин, интерлейкин-18

- Суточный баланс жидкости (суточное измерение поступившей в организм жидкости и выделенной мочи)

- Бактериологическое исследование и чувствительность к антибиотикам мочи и других биоматериалов

- Белок Бенс-Джонса в моче

Инструментальные методы исследования:

- УЗИ органов брюшной полости, почек (лежа и стоя), надпочечников и мочевого пузыря с определением остаточной мочи

- УЗДГ почечных сосудов

- Динамическая нефросцинтиграфия

- Рентгенография органов грудной полости

- ЭКГ, ЭхоКГ

- ФГДС

- Офтальмоскопия

- СМАД

- МРТ, КТ – по показаниям (образование, кисты)

- Рентгенологическое исследование костей

- Амбулаторный дневник пациента с записью АД, баланса жидкости

- Биопсия почки (при наличии показаний)


Перечень диагностических мероприятий при ХБП 4-5 стадии
 

Основные лабораторно-диагностические мероприятия:

- Общий анализ крови (6 параметров), ретикулоциты, процент гипохромных эритроцитов

- Биохимические исследования: креатинин (до и после сеанса ГД), мочевина (до и после сеанса ГД), определение калия/натрия (до и после сеанса ГД), электролиты крови, глюкоза, общий белок, альбумин, сывороточное железо, холестерин

- Паратгормон, ферритин, процент насыщения железом трансферрина

- Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ)

- Общий анализ мочи

- АД, рост, вес, ИМТ

- Расчет СКФ по формулам MDRD и CKD-EPI или определяется по суточному клиренсу эндогенного креатинина


Дополнительные лабораторно- диагностические мероприятия:

- Биохимический анализ крови: мочевая кислота, АЛТ, АСТ, ОЖСС, трансферрин, гликемический профиль. гликозилированный гемоглобин, С-реактивный белок,

- Иммунологическое исследование крови на ANA, ENA, суммарные ядерные антитела, Т3, Т4, ТТЕ, антитела к ТПО, с-АNCA, p-ANCA, anti-ds-DNA, anti-GBM, циркулирующие иммуные комплексы, АФЛ- антитела, антитела к кардиолипину

- Вирусологическое исследование: реакция Вассермана, ИФА и/или ПЦР на цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1 и 2 типа, вирусные гепатиты, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барра, Полиомавирус, Парвовирус, Candida albicans,

- Посев мочи и других биоматериалов на МТ 3х кратно

- Суточный баланс жидкости (суточное измерение поступившей в организм жидкости и выделенной мочи)

- Бактериологическое исследование и чувствительность к антибиотикам мочи и других биоматериалов


Инструментальные методы исследования:

- УЗИ органов брюшной полости, плевральных полостей, почек, надпочечников и мочевого пузыря с определением остаточной мочи

- УЗДГ почечных сосудов

- УДГ АВФ

- ФГДС

- Рентгенография органов грудной полости

- Экскреторная урография

- ЭКГ, ЭхоКГ

- Офтальмоскопия

- МРТ, КТ – по показаниям (образование, кисты)

- Рентгенологическое исследование костей, денситометрия (при ренальной болезни костей)

- Амбулаторный дневник пациента с записью АД, баланса жидкости

- Биопсия почки (при наличии показаний)


Перечень диагностических мероприятий пациентов с ХБП 4-5 стадии в условиях стационара может варьироваться и зависит от тяжести состояния пациента. В условиях стационара может проводиться все виды лечебно-диагностических мероприятий при обоснованности и вынесении показаний с учетом имеющихся основных и сопутствующих заболеваний в рамках существующих клинических протоколов.

Жалобы и анамнез

Пациенты с 1-3 стадией ХБП могут не иметь жалоб либо предъявлять жалобы по поводу заболевания, приведшего к ХБП (артериальная гипертония, сахарный диабет, гломерулонефрит и др). Неотъемлемой частью диагностики является активное выявление, детализация жалоб и уточнение анамнестических данных.

Пациенты с 4-5 стадией ХБП предъявляют жалобы на слабость, утомляемость, потерю аппетита, тошноту, рвоту, головные боли, шум в ушах, полиурию, полидипсию, снижение объема выделенной мочи, отеки, отставание в физическом развитии, боли в костях, мышцах, кожный зуд.

В анамнезе: длительный сахарный диабет и/или артериальная гипертензия, первичные и/или вторичные болезни почек (гломерулярные, тубулоинтерстициальные, ВАРМС), системные заболевания, корригирующие операции на мочевыделительной системе.

Физикальное обследование

Бледность или бледно-землистый оттенок, сухость кожных покровов, следы расчесов на коже, отеки, гипотрофия мышц, астенизация, костные деформации, полиурия, олигурия, анурия, артериальная гипертензия, запах аммиака изо рта.

Инструментальные исследования

УЗИ почек (уменьшение размеров почек, исключение – диабетическая нефропатия, почечный трансплантат и поликистозная болезнь почек), изменения при допплерографии сосудов почек (снижение/отсутствие линейных скоростей кровотока, повышение индексов сопротивления более 0,7).
УЗИ плевральных полостей – синдром скопления жидкости, ЭКГ – признаки гипертрофии ЛЖ, электролитные и обменные нарушения, миокардиодистрофия. Офтальмоскопия – гипертоническая, диабетическая ретинопатия, ЭхоКГ – признаки сердечной недостаточности (ФВ
Рентгенография органов грудной полости- уремический плеврит, уремическая и/или застойная пневмония.
Денситометрия – снижение минеральной плотности костей. Биопсия почки – морфологические признаки почечной патологии.

Показания для консультации специалистов

Кардиолог – развитие острой и хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности, ишемия миокарда, ТЭЛА

Офтальмолог – изменения сосудов глазного дна при АГ, СД, длительной уремии или приеме стероидов (ангиопатии, катаракта)

Невропатолог – развитие уремической энцефалопатии, периферической нейропатии, синдром карпального туннеля

Психолог – психологические расстройства (депрессия, анорексия и т.п.), связанные с длительным хроническим заболеванием, при подготовке к трансплантации

Анестезиолог-реаниматолог – при необходимости катетеризации центральной вены для проведения гемодиализа

Хирург – для формирования артерио-венозной фистулы или имплантации катетера для перитонеального диализа, наличие жидкости в плевральных полостях, наличие признаков острой хирургической патологии

Ревматолог –наличие признаков системной патологии

Эндокринолог – наличие сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы

Онколог – наличие признаков онкологического заболевания

Фтизатр – при подозрении на туберкулез

Уролог – наличие обструкции мочевых путей

ЛОР -врач- воспаление придаточных паух носа, декомпенсиованный тонзиллит, при подозрении на синдром Вегенера, тугоухость при синдроме Альпорта

Гастроэнтеролог – наличие выраженных проявлений уремической гастроэнтеропатии

Инфекционист –наличие гепатита, острых и обострения хронических инфекций

Гинеколог – выявление патологии в малом тазу

Гематолог – тяжелый ДВС-синдром, арегенераторные анемии

Острая почечная недостаточность - причины, симптомы, диагностика и лечение

Острая почечная недостаточность – это потенциально обратимое, внезапно наступившее выраженное нарушение или прекращение функции почек. Характерно нарушение всех почечных функций (секреторной, выделительной и фильтрационной), выраженные изменения водно-электролитного баланса, быстро нарастающая азотемия. Диагностика осуществляется по данным клинических и биохимических анализов крови и мочи, а также инструментальных исследований мочевыделительной системы. Лечение зависит от стадии ОПН, включает симптоматическую терапию, методы экстракорпоральной гемокоррекции, поддержание оптимального артериального давления и диуреза.

Общие сведения

Острая почечная недостаточность – внезапно развивающееся полиэтиологическое состояние, которое характеризуется серьезными нарушениями функции почек и представляет угрозу для жизни пациента. Патология может провоцироваться заболеваниями мочевыделительной системы, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, эндогенными и экзогенными токсическими воздействиями, другими факторами. Распространенность патологии составляет 150-200 случаев на 1 млн. населения. Пожилые люди страдают в 5 раз чаще лиц молодого и среднего возраста. В половине случаев ОПН требуется гемодиализ.

Острая почечная недостаточность

Причины

Преренальная (гемодинамическая) острая почечная недостаточность возникает вследствие острого нарушения гемодинамики, может развиваться при состояниях, которые сопровождаются снижением сердечного выброса (при тромбоэмболии легочной артерии, сердечной недостаточности, аритмии, тампонаде сердца, кардиогенном шоке). Нередко причиной становится уменьшение количества внеклеточной жидкости (при диарее, дегидратации, острой кровопотере, ожогах, асците, вызванном циррозом печени). Может формироваться вследствие выраженной вазодилатации при бактериотоксическом или анафилактическом шоке.

Ренальная (паренхиматозная) ОПН провоцируется токсическим или ишемическим поражением почечной паренхимы, реже - воспалительным процессом в почках. Возникает при воздействии на почечную паренхиму удобрений, ядовитых грибов, солей меди, кадмия, урана и ртути. Развивается при бесконтрольном приеме нефротоксичных медикаментов (противоопухолевые препараты, ряд антибиотиков и сульфаниламидов). Рентгенконстрастные вещества и перечисленные препараты, назначенные в обычной дозировке, могут стать причиной ренальной ОПН у больных с нарушением функции почек.

Кроме того, данная форма ОПН наблюдается при циркуляции в крови большого количества миоглобина и гемоглобина (при выраженной макрогемаглобинурии, переливании несовместимой крови, длительном сдавлении тканей при травме, наркотической и алкогольной коме). Реже развитие ренальной ОПН обусловлено воспалительным заболеванием почек.

Постренальная (обструктивная) ОПН формируется при остро возникшей обструкции мочевыводящих путей. Наблюдается при механическом нарушении пассажа мочи при двухсторонней обтурации мочеточников камнями. Реже возникает при опухолях предстательной железы, мочевого пузыря и мочеточников, туберкулезном поражении, уретритах и периуретритах, дистрофических поражениях забрюшинной клетчатки.

При тяжелых сочетанных травмах и обширных хирургических вмешательствах патология вызывается несколькими факторами (шок, сепсис, переливание крови, лечение нефротоксичными препаратами).

Симптомы ОПН

Выделяют четыре фазы острой почечной недостаточности:начальная, олигоанурическая, диуретическая, выздоровления. На начальной стадии состояние пациента определяется основным заболеванием. Клинически эта фаза обычно не выявляется из-за отсутствия характерных симптомов. Циркуляторный коллапс имеет очень малую продолжительность, поэтому проходит незамеченным. Неспецифичные симптомы ОПН (сонливость, тошнота, отсутствие аппетита, слабость) замаскированы проявлениями основного заболевания, травмы или отравления.

На олигоанурической стадии анурия возникает редко. Количество отделяемой мочи - менее 500 мл в сутки. Характерна выраженная протеинурия, азотемия, гиперфосфатемия, гиперкалиемия, гипернатиемия, метаболический ацидоз. Отмечается понос, тошнота, рвота. При отеке легкого вследствие гипергидратации появляется одышка и влажные хрипы. Больной заторможен, сонлив, может впасть в кому. Нередко развивается перикардит, уремический гастроэнтероколит, осложняющийся кровотечениями. Пациент подвержен инфекции вследствие снижения иммунитета. Возможен панкреатит, стоматит паротит, пневмония, сепсис.

Олигоанурическая фаза ОПН развивается в течение первых трех суток после воздействия, обычно длится 10-14 дней. Позднее развитие олигоанурической фазы считается прогностически неблагоприятным признаком. Период олигурии может укорачиваться до нескольких часов или удлиняться до 6-8 недель. Продолжительная олигурия чаще возникает у пожилых пациентов с сопутствующей сосудистой патологией. При продолжительности фазы более месяца необходимо провести дифференциальную диагностику для исключения прогрессирующего гломерулонефрита, почечного васкулита, окклюзии почечной артерии, диффузного некроза коры почек.

Длительность диуретической фазы составляет около двух недель. Суточный диурез постепенно увеличивается и достигает 2-5 литров. Отмечается постепенное восстановление водно-электролитного баланса. Возможна гипокалиемия вследствие значительных потерь калия с мочой. В фазе восстановления происходит дальнейшая нормализация почечных функций, занимающая от 6 месяцев до 1 года.

Осложнения

Выраженность нарушений, характерных для почечной недостаточности (задержка жидкости, азотемия, нарушение водно-электролитного баланса) зависит от состояния катаболизма и наличия олигурии. При тяжелой олигурии отмечается снижение уровня клубочковой фильтрации, существенно уменьшается выделение электролитов, воды и продуктов азотного обмена, что приводит к более выраженным изменениям состава крови.

При олигурии увеличивается риск развития водной и солевой сверхнагрузки. Гиперкалиемия вызвана недостаточным выведением калия при сохраняющемся уровне его высвобождения из тканей. У больных, не страдающих олигурией, уровень калия составляет 0,3-0,5 ммоль/сут. Более выраженная гиперкалиемия у таких пациентов может говорить об экзогенной (переливание крови, лекарственные препараты, наличие в рационе продуктов, богатых калием) или энодгенной (гемолиз, деструкция тканей) калиевой нагрузке.

Первые симптомы гиперкалиемии появляются, когда уровень калия превышает 6,0-6,5 ммоль/л. Больные жалуются на мышечную слабость. В некоторых случаях развивается вялый тетрапарез. Отмечаются изменения ЭКГ. Снижается амплитуда зубцов P, увеличивается интервал P-R, развивается брадикардия. Значительное повышение концентрации калия может вызвать остановку сердца. На первых двух стадиях ОПН наблюдаются гипокальциемия, гиперфосфатемия, слабо выраженная гипермагниемия.

Следствием выраженной азотемии является угнетение эритропоэза. Развивается нормоцитарная нормохромная анемия. Угнетение иммунитета способствует возникновению инфекционных заболеваний у 30-70% пациентов с острой почечной недостаточностью. Присоединение инфекции утяжеляет течение заболевания и нередко становится причиной смерти больного. Выявляется воспаление в области послеоперационных ран, страдает полость рта, дыхательная система, мочевыводящие пути. Частым осложнением ОПН является сепсис.

Отмечается сонливость, спутанность сознания, дезориентация, заторможенность, чередующаяся с периодами возбуждения. Периферическая нейропатия чаще возникает у пожилых пациентов. При ОПН может развиться застойная сердечная недостаточность, аритмия, перикардит, артериальная гипертензия. Больных беспокоит ощущение дискомфорта в брюшной полости, тошнота, рвота, потеря аппетита. В тяжелых случаях наблюдается уремический гастроэнтероколит, часто осложняющийся кровотечениями.

Диагностика

Основным маркером острой почечной недостаточности является повышение калия и азотистых соединений в крови на фоне значительного уменьшения количества выделяемой организмом мочи вплоть до состояния анурии. Количество суточной мочи и концентрационную способность почек оценивают по результатам пробы Зимницкого. Важное значение имеет мониторинг таких показателей биохимии крови, как мочевина, креатинин и электролиты, что позволяет судить о тяжести ОПН и эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Главной задачей в диагностике ОПН является определение ее формы. Для этого проводится УЗИ почек и сонография мочевого пузыря, которые дают возможность выявить или же исключить обструкцию мочевыводящих путей. В некоторых случаях выполняется двусторонняя катетеризация лоханок. Если при этом оба катетера свободно прошли в лоханки, но выделение мочи по ним не наблюдается, можно с уверенностью исключить постренальную форму ОПН. При необходимости оценить почечный кровоток проводят УЗДГ сосудов почек. Подозрение на канальцевый некроз, острый гломерулонефрит или системное заболевание является показанием для биопсии почки.

Лечение ОПН

В начальной фазе терапия направлена, прежде всего, на устранение причины, которая вызвала нарушение функции почек. При шоке необходимо восполнить объем циркулирующей крови и нормализовать артериальное давление. При отравлении нефротоксинами больным промывают желудок и кишечник. Применение в практической урологии таких современных методов лечения как экстракорпоральная гемокоррекция позволяет быстро очистить организм от токсинов, которые стали причиной развития ОПН. С этой целью проводят гемосорбцию и плазмаферез. При наличии обструкции восстанавливают нормальный пассаж мочи. Для этого осуществляют удаление камней из почек и мочеточников, оперативное устранение стриктур мочеточников и удаление опухолей.

В фазе олигурии для стимуляции диуреза больному назначают фуросемид и осмотические диуретики. Для уменьшения вазоконстрикции почечных сосудов вводят допамин. Определяя объем вводимой жидкости, кроме потерь при мочеиспускании, рвоте и опорожнении кишечника, необходимо учитывать потери при потоотделении и дыхании. Пациента переводят на безбелковую диету, ограничивают поступление калия с пищей. Проводится дренирование ран, удаление участков некроза. При выборе дозы антибиотиков следует учитывать тяжесть поражения почек.

Гемодиализ назначается при повышении уровня мочевины до 24 ммоль/л, калия – до 7 ммоль/л. Показанием к гемодиализу являются симптомы уремии, ацидоз и гипергидратация. В настоящее время для предупреждения осложнений, возникающих вследствие нарушений метаболизма, врачи-нефрологи все чаще проводят ранний и профилактический гемодиализ.

Прогноз и профилактика

Летальность в первую очередь зависит от тяжести патологического состояния, ставшего причиной развития ОПН. На исход заболевания влияет возраст больного, степень нарушения функции почек, наличие осложнений. У выживших пациентов почечные функции восстанавливаются полностью в 35-40% случаев, частично – в 10-15% случаев. 1-3% больных необходим постоянный гемодиализ. Профилактика заключается в своевременном лечении заболеваний и предупреждении состояний, которые могут спровоцировать ОПН.

Хроническая почечная недостаточность у детей > Клинические протоколы МЗ РК


Цель лечения:
Коррекция всех осложнений ХБП: недостаточного питания, замедленного физиологического развития, артериальной гипертензии, анемии, болезни костей, ацидоза [4]
Для пациентов с ХБП 1-3 стадиями - замедление прогрессирования ХБП путем лечения основного заболевания, приведшего к ХБП, лечение осложнений ХПН.
Для пациентов с ХБП 4-5 стадиями -  подготовка к заместительной почечной терапии, проведение адекватной диализной терапии: от вводного диализа до достижения целевых показателей (см. протокол Гемодиализ), лечение осложнений ХПН и диализной терапии;
 
Тактика лечения: Лечение ХБП должно проводиться при непосредственном участии или при взаимодействии с детским нефрологом![3].

Немедикаментозное лечение
Коррекция недостаточности питания
Недостаточность питания  является частым и наиболее видимым осложнением БП у детей и ведет к повышению частоты госпитализации и уровня смертности [15]
Принципы диетотерапии у детей с ХБП:
1. Восполнение энергетических потребностей у детей с ХБП должно рассчитываться в зависимости от возраста и стадии ХБП (додиализная, диализная) [16].
2. Следует помнить, что дети, получающие лечение диализом, нуждаются в большем потреблении белка, чем рекомендуемые суточные потребности.
3. Нет необходимости ограничивать потребление белка детям в додиализных стадиях  ХБП, если оно не превышает суточную потребность [17].
4. При плохом питании, а также при лечении диализом, следует принять во внимание возможность дополнительного назначения витаминов (фолиевой кислоты, витаминов группы В, С) [18].
5. Обучение родителей и детей старшего возраста рассчитывать суточную энергетическую потребность с использованием таблиц [19].
6. При несостоятельности самостоятельного питания и выраженного дефицита ИМТ принять во внимание питания через назогастральный зонд [20].

Медикаментозное лечение

Коррекция артериальной гипертензии
Артериальная гипертензия является одним из важнейших независимых факторов риска прогрессирования ХБП [4]. Необходимо уделять большое внимание правильному измерению АД у детей. Целевые уровни АД при ХБП не должны превышать 90 перцентиля с учетом возраста, пола и роста (для сравнения необходимо использовать разработанные таблицы или калькуляторы) [5,6].  По последним литературным данным следует придерживаться уровня АД равному 50 перцентилю и ниже [7]. 
Препаратами выбора в лечении артериальной гипертензии при ХБП являются иАПФ (Фозиноприл 10-20 мг 1 раз в сутки, длительно) и БРА (Эпросартан 600мг 1 раз в сутки, длительно), т.к. помимо антигипертензивного эффекта они снижают протеинурию (важный независимый фактор риска прогрессирования хронической почечной недостаточности), снижают ренальную симпатическую активность и играют роль в ремоделировании сердца. Возможно использование диуретиков при наличии перегрузки жидкостью и натрием у пациентов без соль-теряющей нефропатии. Тиазидные диуретики могут использоваться на ранних стадиях ХБП, но нужно помнить, что они не эффективны при СКФ ≤ 30мл/мин/1,73м2. В 4-5 стадии ХБП применимы петлевые диуретики. Антигипертензивными препаратами второй линии являются ББ (Метопролол, Карведилол 25-50 мг, 1 раз в сутки, длительно). БКК (Амлодипин 10-20 мг, 1 раз в сутки, длительно, в/в формы) также являются эффективными антигипертензивными препаратами и используются в качестве дополнительной терапии. Но необходимо помнить, что дигидропиридиновые БКК (нифедипин, амлодипин) повышают внутриклубочковое давление и усиливают протеинурию, что снижает их полезное действие в плане замедления прогрессирования ХБП по сравнению с другими группами антигипертензивных препаратов. Подбор дозы препарата должен проводиться с учетом СКФ [8].

Лечение полиорганной недостаточности
При осложнениях со стороны сердечно-сосудистой недостаточности – Мельдоний (10%- 5мл, в/в, капсулы 500мг.), неврологических расстройствах – препараты улучшающие мозговое кровообращение –Цитиколин 500мг. При обострении токсического гепатита – Адеметионин 400мг, при активном вирусном гепатите – Протефлазид в каплях, длительно. Нарушения со стороны внутренних органов (уремические язвы) – Омепразол 20мг, Панкреатин 25000ЕД. При активации воспалительных процессов – антибиотикотерапия.

Коррекция анемии
Анемия является одним из ранних и самых частых осложнений ХБП у детей. Согласно последнему пересмотру руководства по анемии K/DOQI диагноз анемии у детей с ХБП выставляется при уровне гемоглобина ниже 5 перцентиля нормы, в зависимости от возраста и пола [9].

Уровни гемоглобина для мальчиков и девочек любой расы/этнической группы в зависимости от возраста (NHANES III)

Возраст (годы) 5й перцентиль уровня гемоглобина для мальчиков (г/л) 5й перцентиль уровня гемоглобина для девочек (г/л)
1-2 107 108
3-5 112 111
6-8 115 115
9-11 120 119
12-14 124 117
15-19 135 115

В развитии анемии у детей с ХБП играют различные факторы, но основной причиной является снижение продукции эритропоэтина интерстициальными клетками в корковом слое почек. Второй частой причиной прогрессирования анемии является дефицит железа, который может обусловить персистирование анемии при ХБП. После постановки диагноза анемия, необходимо провести рутинные диагностические процедуры для оценки характера анемии [10].
Ключевыми элементами лечения анемии при ХБП является использование эритропоэтин стимулирующих агентов, таких как рекомбинантный человеческий эритропоэтин (Эпоэтины п/к, в/в постоянно под контролем гемоглобина), и препаратов железа (Декстран, Сахарат железа для в/в введения, и капсулы для приема внутрь). Раннее применение эритропоэтина у детей с ХБП улучшает аппетит, рост, переносимость физических нагрузок, усвоение кислорода, интеллектуальные тесты и качество жизни [11, 12, 13].
Начальная доза эритропоэтина: 100МЕ/кг в неделю подкожно, разделенная на 2 введения с интервалом в 3-4 дня. Пациентам младше 5 лет часто требуются повышение начальной дозы на 50-100% (150МЕ/кг в неделю подкожно)[10]. Задачей лечения является достижение ежемесячного прироста уровня гемоглобина на 10-20г/л до достижения целевого уровня. Доза ЭПО  должна быть увеличена на 25%, если анемия персистирует, а уровень гемоглобина через 1 месяц лечения не увеличился на 10г/л. Доза ЭПО должна быть снижена на 25%, если уровень гемоглобина превышает целевой уровень или скорость прироста больше 20г/л за месяц.
Пероральные препараты железа (в дозе 3-5 мг/кг/сут перорального элементарного железа) являются стандартом лечения детей с анемией при ХБП. Детям, не способным усваивать пероральные формы железа, возможно назначение внутривенных форм.
Целевой уровень гемоглобина – 100-120г/л, не должен превышать 130г/л [9,28].
Показания для гемотрансфузии: симптоматическая анемия (острое кровотечение и т.п.), значительный продолжающийся гемолиз, резистентность к ЭПО с уровнем гемоглобина ниже 70г/л [10,14].

Коррекция задержки роста
Согласно последнему исследованию NAPRTCS, средний рост детей с ХБП ниже на 1,5   стандартного отклонения по сравнению с  нормами. Более 35% детей с ХБП имеют значительную задержку роста [10]. Рост у детей с ХБП зависит от правильности питания, а также скоррегированности анемии, ацидоза и ренальной болезни костей. При выполнении всех вышеперечисленных условий и персистирующей задержке роста, возможно назначение лечения рекомбинантным гормоном роста [21].

Ренальная болезнь костей
Ренальная болезнь костей является тяжелым осложнением ХБП, поэтому необходимо раннее начало коррекции уровней кальция, фосфора и ПТГ сыворотки крови.

Нормальные уровни сывороточного фосфора, общего кальция, ионизированного кальция, щелочной фосфатазы в зависимости от возраста [23]

Возраст
(годы)
Фосфор сыворотки
(ммоль/л)
Общий кальций сыворотки (ммоль/л) Ионизированный кальций (ммоль/л) Щелочная фосфатаза (ЕД/л)
0 -0,25 1,54 – 2,38 2,2 – 2,82 1,22 – 1,4  
1 – 5 1,45 – 2,09 2,35 – 2,7 1,22 – 1,32 100 – 350
6 – 12 1,16 – 1,87 2,35 – 2,7 1,15 – 1,32 60 – 450
13 – 20 0,74 – 1,45 2,2 – 2,55 1,12 – 1,3 40 – 180
 
Целевые уровни паратгормона в зависимости от стадий ХБП [23]
Стадия ХБП Уровень СКФ (мл/мин/1,73м2) Целевой уровень ПТГ (пг/мл)
2 60 - 89 35 – 70пг/мл (мнение)
3 30 - 59 35 – 70 пг/мл (мнение)
4 15 - 29 70 – 110 пг/мл (мнение)
5 Менее 15 или диализ 200 – 300 пг/мл (свидетельство)

С целью коррекции гиперфосфатемии необходимо использовать фосфатбиндеры, в зависимости от потребляемого фосфора с пищей: кальцийсодержащие (кальция карбонат до 3г/сут), а также кальцийнесодержащие (Севеламера карбонат до 10-12 таблеток/сут)) [22].
Для коррекции вторичного гиперпаратиреоза, необходимо использовать активные формы витамина Д (Альфакальцидол 0,5-1мкг 1-2 раза в сутки) под контролем уровня фосфора крови, кальциймиметик - Цинакальцет (назначается при нормальных уровнях кальция в крови). Доза подбирается в зависимости от начального уровня ПТГ и стадии ХБП [22,23].

Коррекция гиперкалемии
Возможные причины и принципы лечения гиперкалемии:
1. Наличие гиперкалемии в сочетании с относительно высоким уровнем креатинина у детей с почечной дисплазией, обструктивной уропатией, рефлюкс-нефропатией или интерстициальным нефритом. Частая причина -  недостаточный объем поступившей жидкости. Лечение: возмещение потерь жидкости и натрия [8]
2. Прием диуретиков, иАПФ, БРА. Лечение: снизить дозы или исключить препарат [8].
3. При персистирующей гиперкалемии, исключить из рациона продукты, богатые калием (н-р, шоколад, картофель, зелень, виноград и т.п.), обучить пациента и его семью данной диете [19]
4. При тяжелой гиперкалемии необходимо медикаментозное лечение. Коррекция гиперкалиемии начинается при уровне калия плазмы >5,5 ммоль/л:
- Внутривенное введение 4% р-ра бикарбоната натрия 1-2 мл/кг в течение 20 мин под контролем КОС крови – начало действия через 5-10 мин, продолжительность действия  1-2 часа.
- Внутривенное введение 20% глюкозы в 1-2 гр/кг с инсулином - начало действия через 30-60 мин, продолжительность действия   2-4 часа.
- Внутривенное медленное введение 10% р-ра глюконата кальция 0,5-1,0 мл/кг с наблюдением за числом сердечных сокращений. Повторное введение до исчезновения изменений на ЭКГ - начало действия немедленно, продолжительность действия   30-60 мин.
- Гемодиализ, перитонеальный диализ.

Коррекция баланса натрия и жидкости:
- детям с ХБП на фоне обструктивной уропатии или почечной дисплазии в полиурии часто необходимо дополнительное обеспечение натрием хлорида до 4-7мэкв/кг/сут;
- детям с ХБП на фоне первичных гломерулярных заболеваний или в олигурии необходимо ограничение приема соли и жидкости для снижения риска развития отеков и артериальной гипертензии. Рекомендуется ограничить поступление поваренной соли до 1,5г/сут или 25-70мг/кг/сут (1-3ммоль/кг/сут) у детей младшего возраста  [8].

Коррекция ацидоза
По литературным данным хронический ацидоз у пациентов с ХБП ассоциирован с ускорением прогрессирования почечной недостаточности и высокой смертностью [24].
Целевой уровень бикарбонатов крови должен быть выше 22 ммоль/л
Стандартное лечение метаблического ацидоза у детей с ХБП – пероральный прием бикарбоната натрия (пищевая сода) из расчета 1-3 ммоль/кг/сут [25]

Лечение инфекционных осложнений
При наличии активного воспалительного процесса антибиоткотерапия с учетом СКФ, лечение гепатитов.

Другие виды лечения: диализ - см. протокол Гемодиализ.
В современной литературе нет четких рекомендаций по времени начала диализа [26]. Начало диализной терапии должен решить нефролог в конкретной ситуации, руководствуясь индивидуальным подходом к пациенту.

Показания для начала диализной терапии:
1. Тяжелый отечный синдром, резистентный к консервативной терапии
2. СКФ ≤ 15мл/мин/1,73м2
3. Уровень мочевины ≥ 30ммоль/л
4. Снижение толерантности к обычной дневной активности, задержка роста, потеря аппетита 

Начало диализа у детей с ТХПН. По Рекомендация EBPG
1. Пациенты, у которых СКФ снижена до 30 мл/мин и продолжает снижаться, несмотря на лечение, должны находиться под наблюдением нефролога с целью подготовки к заместительной терапии терминальной стадии почечной недостаточности. Подготовка включает: выбор места проведения диализа и вида лечения (ГД, ПАПД, трансплантация, консервативная терапия). Этот выбор включает также беседу пациентов и его родственников с нефрологами.
2. Диализ надо начинать при снижении СКФ менее 15 мл/мин или при наличии следующих состояний: симптомов уремии, неподдающихся контролю гипергидратации или гипертонии, при прогрессирующем ухудшении питания. В любом случае диализ необходимо начинать до того, как СКФ снизится до уровня 6 мл/мин/1,73м3, даже при оптимальном преддиализном ведении пациента и отсутствии клинических проявлений болезни. У пациентов высокого риска, например при сахарном диабете, предпочтительно более раннее начало диализа. 

Выбор метода диализа
1. В зависимости от возраста (у новорожденных, детей раннего и младшего возраста предподчтителен перитонеальный диализ).
2. В зависимости от дальности проживания от диализного центра (если ребенок живет далеко, то рассматривается возможность проведения перитонеального диализа).

Качество диализа
Качество диализной программы оценивается комплексно по улучшению самочувствия ребенка, темпов коррекции осложнений ХБП, расчету адекватности проводимого диализа по клиренсу мочевины и (при перитонеальном диализе) креатинина. Оценка качества диализной терапии проводится согласно рекомендациям K/DOQI [27,28].

Хирургическое вмешательство:
- Имплантация временного диализного катетера (при экстренных показаниях)
- Формирование/устранение АВФ (для программного гемодиализа)
- Ревизия АВФ
- Имплантация/ эксплантация синтетического сосудистого протеза
- Имплантация/ эксплантация перманентного  катетера
Для проведения перитонеального диализа:
- Имплантация/эксплантация/ревизия перитонеального катетера (для перитонеального диализа)
Для морфологической верификации:
- Биопсия почки
При массивной гематурии, протеинурии:
- Нефрэктомия односторонняя
- Нефрэктомия билатеральная
Для оперативного лечения гиперпаратиреоидизма, не корректирующегося медикаментозными средствами:
- Паратиреоидэктомия
- Склерозирование паращитовидных желез.

Профилактические мероприятия:
1. Предотвращение вышеперечисленных осложнений.
2. Обучение пациента и родителей (опекуна) диете, профилактике инфекционных осложнений на перитонеальном диализе.
3. Контроль АД в домашних условиях с ведением дневниковых записей.
4. До начала заместительной почечной терапии, дети должны обследоваться на наличие вирусных гепатитов (В и С).
5. Дети, имеющие положительные результаты вирусных гепатитов В и С, должны получать диализную терапию в отдельном помещении, на отдельно выделенном аппарате искусственной почки с целью предотвращения распространения инфекции.
6. Пациенты, ранее не привитые и неинфицированные вирусными гепатитами должны быть привиты от вирусного гепатита В до начала программного диализа.

Дальнейшее ведение:
1. Непрерывный регулярный контроль у нефролога или в тесном контакте с нефрологом за функциональным состоянием почек.
2. Наблюдение пациентов, получающих амбулаторный перитонеальный диализ согласно алгоритма: осмотр патронажной медсестры 1р в неделю, контроль анализов крови и адекватности перитонеального диализа 1 раз в месяц, проведение теста функции брюшины 1 раз в 6 месяцев.
3. Подготовка к заместительным видам почечной терапии при прогрессировании почечной недостаточности: трансплантация почки и диализ.
4. Оказание психосоциальной помощи.
 
Индикаторы эффективности лечения
- нормализация электролитного баланса, контроль 1 раз в неделю
- нормализация АД, контроль 2 раза в сутки
- коррекция ацидоза, контроль 1 раз в неделю
- нормализация уровня гемоглобина, контроль 2 раза в месяц
- нормализация уровня паратгормона, контроль не реже 1 раза в 3 месяца
- улучшение общего самочувствия, повышение аппетита, хороший рост, ИМТ
 

стадии по креатинину, классификация и степени болезни

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) относится к тяжелым патологиям мочевыделительной системы, при которой происходит полное или частичное снижение работы почек. Болезнь развивается достаточно медленно, проходит несколько стадий своего развития, каждая из которых сопровождается определенными патологическими изменениями в работе почек и целого организма. ХПН может протекать по-разному, но в подавляющем большинстве болезнь имеет прогрессирующее течение, которое сопровождается периодами ремиссии и обострения. При своевременном диагностировании болезни, проведении необходимой лечебной терапии, ее развитие можно замедлить, тем самым остановить проявление более тяжелых стадий.

Что такое повышенный креатинин при ХПН?

Определить на какой стадии находиться ХПН можно при помощи лабораторных и инструментальных исследований. Хорошей информативностью обладает биохимический анализ крови, результаты которого помогают определить тип болезни, сопутствующие заболевания, стадии ХПН, а также уровень креатина в крови.

Креатинин — важный компонент плазмы крови, который участвует в энергетическом обмене тканей. Из организма выводиться вместе с мочой. Когда креатинин в крови повышен, это является верным признаком нарушении работы почек, а также сигналом о возможном развитии хронической почечной недостаточности, стадии которого напрямую зависят от его уровня.

Помимо повышенного уровня креатинина в плазме крови, врачи также обращают внимание и на другие показатели: мочевину, аммиак, ураты и другие составляющие. Креатинин является шлаковым продуктом, который должен удаляться из организма, поэтому если его количество превышает допустимую норму, важно незамедлительно предпринимать меры по его снижению.

Норма креатинина в крови у мужчин составляет 70-110 мкмоль/л, у женщин 35-90 мкмоль/л, а детей — 18-35 мкмоль/л. С возрастом его количество увеличивается, что и повышает риск развития заболеваний почек.

В нефрологии болезнь разделяют на стадии хронической почечной недостаточности, каждая из которых требует индивидуального подхода к лечению. Хроническая форма чаще всего развивается на фоне длительно протекающих патологий в мочевыделительной системе или после острой формы, при отсутствии должного лечения. Очень часто ранние степени почечной недостаточности не доставляют человеку никакого дискомфорта, но когда в анамнезе присутствуют другие хронические заболевания: пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, нефроптоз, тогда клиника будет более выраженной, а сама болезнь будет быстро прогрессировать.

ХПН в медицине рассматривается как симптомокомплекс, проявляющийся при гибели нефронов почек вызванных прогрессирующими патологиями. Учитывая сложность болезни, ее разделяют на несколько стадий, форм и классификаций.

Определение стадии хпн по креатинину крови

Классификация по Рябову

Классификация хронической почечной недостаточности по Рябову состоит из показателей трех основных этапов болезни и количества креатинина в плазме крови.

Латентная (1 стадия) – относится к начальным и обратимым формам болезни. Классифицируют ее:

  1. Фаза А — креатинин и СКФ находится в норме.
  2. Фаза Б — креатинин повышен до 0,13 ммоль/л, а СКФ снижен, но не меньше чем на 50%.

Азотемическая (2 стадия) – стабильная прогрессирующая форма.

  1. Фаза А — креатинин 0,14-0,44, СКФ 20-50%.
  2. Фаза Б — креатинин 0,45-0,71, СКФ 10-20%.

Уремическая (3-я стадия) – прогрессирующая.

  1. Фаза А – уровень креатинина 0,72-1,24, СКФ 5-10%.
  2. Фаза Б — креатинин 1,25 и выше, СКФ < 5%.

Классификация по СКФ

Помимо классификации ХПН по креатинину, врачи обращают внимание на скорость клубочковой фильтрации (СКФ), которую рассчитывают по специальной формуле. Поражение почек по СКФ разделяют на 5 стадий:

  • 0 – СКФ ˃ 90 мл/мин;
  • І – СКФ 60–89 мл/мин;
  • II – СКФ 30–59 мл/мин;
  • III – СКФ 15–30 мл/мин;
  • IV – СКФ ˂ 15 мл/мин.

В независимости от классификации ХПН, стадия по креатинину и уровень скорости клубочковой фильтрации, являются важнейшими показателями биохимического анализа крови. В процессе своего развития, болезнь проходит 4 стадии. Распознать клинические признаки можно по стадиям, каждая из которых имеет характерную клинику.

Латентная стадия ХПН

Латентная – начальная стадия почечной недостаточности, при которой уровень СКФ, также как и креатинин находятся в пределах нормы или чуть увеличены. Функциональность почек на 1 степени не нарушена, поэтому симптоматика практически не беспокоит человека. На данном этапе болезни снижается синтез аммиака и осмолярность мочи, а в результатах анализов нет значительных отклонений. При развитии латентной формы ХПН симптомы отсутствуют или могут, провялятся в виде других отклонений.

Больные в этот период могут жаловаться на:

  • скачки артериального давления;
  • повышенную утомляемость;
  • сухость во рту;
  • сильную жажду.

Если на этом этапе диагностировать болезнь, провести адекватное лечение, прогноз на выздоровление вполне благоприятный.

Компенсированная стадия

Стадия ХПН 2, которую еще называют полиурической или компенсированная. На данном этапе уровень всех показателей находится выше допустимых норм. Работа почек на этой стадии компенсируется за счет других органов. Клиника более выраженная, у больного присутствуют следующие симптомы:

  • хроническая усталость в первой половине дня;
  • сильную и постоянную жажду;
  • снижение температуры тела;
  • анемия;
  • бледный, желтоватый цвет кожных покровов;
  • повышенное артериальное давление;
  • никтурия;
  • снижение плотности мочи;
  • учащенное мочеиспускание.

На данном этапе болезни клубочковая фильтрация и осмолярность мочи заметно снижены. У больного появляется ацидоз, нарушается обмена белка, учащаются позывы к мочеиспусканию. Правильное и своевременное лечение позволит держать болезнь под контролем, снизить риск перехода болезни в более серьезные стадии.

Интермиттирующая стадия

Стадия 2-Б – интермитирующая, при которой уровень креатинина в крови существенно превышает норму – 4,5 мг/дл. В этот период увеличивается количество мочи в 2 раза, снижается кальций и калий. Больного беспокоят следующие симптомы:

  • подергивание мышц;
  • постоянная усталость;
  • судороги;
  • признаки анемии;
  • гипертония;
  • тошнота;
  • позывы к рвоте;
  • анорексия;
  • вздутие живота.

Третья стадия сопровождается появлением полиурии и никтурии, также присутствуют изменения со стороны кожных покровов, которая становится дряблой, теряет природный цвет, также может присутствовать слабость и периодическая боль в суставах.

При интермиттирующей стадии существенно ухудшается работа почек, человек становится восприимчивым к различным вирусным инфекциям, исчезает аппетит. Лечение проводиться комплексно, состоит из симптоматических и системных препаратов.

Терминальная стадия

Последняя и самая тяжелая форма хронической почечной недостаточности, при которой почки отказываются выполнять свои функции. Терминальная стадия ХПН сопровождается выраженной симптоматикой, которая нарушает работу целого организма. Сопровождается следующими симптомами:

  • нарушением психического состояния;
  • зуд, сухость и дряблость кожи;
  • судороги;
  • снижение памяти;
  • запах аммиака со рта;
  • отеки тела и лица;
  • тошнота, рвота;
  • вздутие живота, проблемы со стулом;
  • быстрая потеря веса.

В связи с выраженным нарушением работы почек, страдают все органы и системы. Состояние больного тяжелое, присутствует большие риски летального исхода. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности сопровождается высоким уровнем креатинина в крови, что вызывает общую интоксикацию организма.

На данном этапе болезни почки практически не работают, моча не выводиться, поступает в кровь. Единственным способом спасти жизнь человека считается пересадка почек или постоянный гемодиализ, который помогает очищать кровь от токсинов. Благодаря гемодиализу, человек может прожить много лет, но процедура должна выполняться регулярно в условиях стационара.

Заключение

Продолжительность жизни при ХБП напрямую зависит от того на какой стадии обнаружена болезнь, методов лечения и образа жизни человека. Если болезнь диагностируется на ранних стадиях, при этом больной выполняет все рекомендации врача, соблюдает диету и принимает необходимые лекарственные препараты, прогноз весьма благоприятный. Поздние стадии болезни дают меньше шансов на жизнь, особенно когда болезнь приобрела терминальную стадию. Если на данном этапе человек не проходит гемодиализ или отсутствует возможность пересадки почки, последствия достаточно тяжелые, а сам больное умирает в течение нескольких дней или недель.

При развитии хронической почечной недостаточности, классификация имеет важнейшее значение, поскольку на каждом этапе болезни человеку требуется особый и индивидуальный подход к лечению.

Хроническая болезнь почек – тяжелое состояние, которое может проявиться из-за длительного патологического процесса в почечных тканях, который длится около 3-х месяцев. На начальных стадиях болезни симптомы могут оставаться незамеченными, но по мере повреждения нефронов, клиника будет более выраженной, а в конечном итоге и вовсе может привести к полной нетрудоспособности и смерти человека.

Хроническая почечная недостаточность - симптомы, диагностика, осложнения, лечение, профилактика

  • О компании
    • О нас
    • Редакционная группа
    • Эксклюзивные интервью
    • В новостях
    • Партнеры и аффилированные лица
    • Рекламируйте с нами
    • Карта сайта
  • Мое здоровье
  • Карьера
  • Стажировка
  • Медблоги
  • Свяжитесь с нами
  • Английский (США)
    • हिन्दी
    • французский
    • Español
    • 中文
  • Английский (США) Икс
    • हिन्दी
    • французский
    • Español
    • 中文
  • Войти / Зарегистрироваться
  • Авторизоваться регистр
.

Почечная недостаточность - DocCheck Flexikon

Синонимы: почечная дисфункция, почечная недостаточность
Немецкий : Niereninsuffizienz

1 Определение

Почечная недостаточность определяется как гипофункция одной или обеих почек. При почечной недостаточности концентрация урофановых веществ (креатинина, мочевины, мочевой кислоты и др.) В крови увеличивается.

2 Классификация

2,1 ... в зависимости от прогрессирования болезни

Клинически почечная недостаточность подразделяется на:

Код N19 по МКБ10 - это классификация неуточненной почечной недостаточности.

2,2 ... по скорости клубочковой фильтрации

По скорости клубочковой фильтрации (СКФ) можно различить пять стадий почечной недостаточности:

Этап GFR Код ICD10 Почечная недостаточность ...
1 > 89 N18.1 ... с нормальной функцией почек
2 60-89 N18.2 ... с легким нарушением функции
3 30-59 N18.3 ... с умеренной дисфункцией
4 15–29 N18.4 ... с тяжелой дисфункцией
5 <15 N18,5 Хроническая почечная недостаточность

На стадии 1 и 2 для диагностики почечной недостаточности всегда требуется доказательство протеинурии или патологического обнаружения в процедуре визуализации.Пациенты с почечной недостаточностью легкой степени (СКФ 60-89 мл / мин / 1,73 м²), у которых вы не можете обнаружить протеинурию или другие патологические изменения в почках, имеют , а не , страдающие проблемами почек.

2,3 ... в соответствии со значениями удерживания

Другая возможность дифференциации - это классификация в зависимости от значений удерживания. Здесь почечная недостаточность делится на 4 стадии.

2.3.1 Стадия 1 - функциональная почечная недостаточность

При почечной недостаточности 1 стадии можно обнаружить функциональное нарушение функции почек.Значения креатинина находятся в диапазоне 1,2 мг / дл - 2 мг / дл . Однако не каждое функциональное нарушение функции почек приводит к повышению уровня креатинина в сыворотке на этом этапе. Просто от снижения СКФ на 50% уровень креатинина сыворотки повышается.

Таким образом, почечная недостаточность может быть диагностирована, несмотря на то, что значения креатинина находятся в пределах нормы. Для выявления таких замаскированных случаев почечной недостаточности необходимо определить клиренс, например. клиренс креатинина.

Особенно у пожилых пациентов необходимо учитывать низкую стадию почечной недостаточности, корректируя дозировку лекарственных препаратов, которые выводятся почками.

2.3.2 Этап 2 - Компенсированная ретенция

На стадии 2 вы также называете это компенсированной ретенцией или азотемией. Значения креатинина находятся в диапазоне 2-6 мг / дл . На этом этапе урофановые вещества все еще могут быть устранены в достаточной степени.

2.3.3 Этап 3 - декомпенсированная ретенция

Этап 3 - этап декомпенсированной ретенции. Урофановые вещества больше не выводятся из крови в достаточной степени - это приводит к преуремии. Значения креатинина лежат в пределах 6-12 мг / дл .На стадии декомпенсированной задержки диетическое ограничение белка все же позволяет вернуться к компенсированной задержке.

2.3.4 Этап 4 - Уремия

Стадия 4 представляет собой терминальную почечную недостаточность, при которой показан диализ или трансплантация почки. Значения удерживания превышают 12 мг / дл . Внешний вид пациента характеризуется клиническими симптомами уремии.

3 Симптомы и вторичные заболевания

Почечная недостаточность приводит к ряду характерных симптомов и вторичных заболеваний, которые могут быть диагностическими, наряду с лабораторными показателями.

К ним относятся:

4 Диагностика

5 Терапия

Терапия почечной недостаточности зависит от степени функциональной потери и основной причины заболевания. При функциональных нарушениях легкой и средней степени тяжести основное внимание в терапии уделяется предотвращению дальнейшего ухудшения функции почек и устранению соответствующих факторов риска (например, гипертонии, гипергликемии, гиперлипидемии, курения, злоупотребления анальгетиками). Этот подход дополняется диетическими мерами (питание с пониженным содержанием белка, ограничение соли, потребление большого количества жидкости).

При тяжелой почечной недостаточности, которая приводит к задержке урофановых веществ, требуется заместительная почечная терапия (перитонеальный диализ, гемофильтрация, гемолиз). Дополнительные меры - введение эритропоэтина и фосфатсвязывающих средств. Альтернативой, ограниченной из-за отсутствия донорских органов, является пересадка почки.

Причинная терапия с точки зрения восстановления поврежденной ткани в настоящее время невозможна (2015 г.). Последние исследовательские подходы направлены на реконструкцию всей почки с помощью 3D-печати тканей.Однако он все еще находится на стадии фундаментальных исследований. [1]

6 Ссылки

  1. ↑ Разработка почки. Уэйк Форст, Школа медицины
.

Типы заболеваний почек | eClinpath

Заболевания почек в целом можно разделить на острые и хронические. Это приводит к потере способности концентрировать или разбавлять трубчатый фильтрат, удалять азотистые отходы и поддерживать кислотно-щелочной статус. Идентификация почечного повреждения продолжает развиваться с учетом конкретных рекомендаций, разработанных как для людей, так и для животных. Руководства для людей несколько различаются, но растет признание необходимости различать «ранний успех почек» и разные степени острого повреждения почек (ОПП).

Ранний успех почек

Ранний успех почек относится к почечной дисфункции, в основном острой азотемии, которая вызвана преренальными причинами. Это состояние не было четко определено, но оно, вероятно, связано с увеличением концентрации креатинина> 0,3 мг / дл за 48 часов и отсутствием анурии. Олигурия может присутствовать у пациентов с тяжелым обезвоживанием, которые пытаются экономить воду. Коррекция преренальных состояний приводит к восстановлению функции почек, например жидкостная реанимация.У таких пациентов нет доказательств повреждения канальцев или некроза, что установлено тестами, используемыми на людях, включая фракционное выведение натрия <1%, фракционное выведение мочевины (<35%), отсутствие гранулярных или эпителиальных цилиндров в общем анализе мочи и нормальные биомаркеры повреждения почек, включая молекулу повреждения почек-1 (KIM-1), липокалицин, связанный с желатиназой нейтрофилов (NGAL) (Lima and Macedo 2018, Monari et al 2020). Обратите внимание, что мы не проводим многие из этих тестов на животных.

Острая травма почек

Острое повреждение почек (ОПП) характеризуется быстрым ухудшением функции почек в течение нескольких часов или дней (от 48 часов до 7 дней), что приводит к неспособности почки выводить азотистые отходы (азотемия) и поддерживать жидкость, электролиты и кислоты. базовый статус.Острое повреждение почек можно скорректировать (преходящее), однако оно может быть стойким и прогрессировать до острого заболевания почек (определяемого как почечная дисфункция, сохраняющаяся в течение 7-90 дней) или хронического заболевания почек (ХБП, определяемого как почечная дисфункция, сохраняющаяся более 90 дней) как определено в заявлении о консенсусе 2017 года рабочей группы Инициативы по качеству острых заболеваний (ADQI) (Chawla et al 2017). Конечно, ОПП также может осложнить уже существующую ХБП. Система стадирования под названием «Заболевание почек: улучшение глобального результата» (KDIGO) была разработана в 2012 году для диагностики ОПП и классификации его стадий у людей.В соответствии с этой системой ОПП определяется увеличением креатинина сыворотки / плазмы на ≥ 0,3 мг / дл в течение 48 часов, ≥ 1,9-кратным увеличением креатинина сыворотки / плазмы, которое присутствовало (или предполагалось) в течение последних 7 дней. или олигурия (<0,5 мл / кг / час за 6 часов). Тяжесть ОПП была разделена на три стадии в зависимости от степени увеличения креатинина сыворотки / плазмы и олигурии. Рабочая группа ADQI рекомендовала, чтобы временный ОПП определялся как «полное и быстрое обращение» ОПП в течение 48 часов на основе продукции мочи, а также концентрации креатинина, и тот, который не повторяется в течение дополнительных 48 часов, тогда как стойкий ОПП является присутствует более 48 часов (на основании критериев KDIGO концентрации креатинина и диуреза, а также других данных, подтверждающих ОПП, таких как результаты визуализации и биомаркеры), и прогрессирует до острой болезни почек (AKD), если присутствует на протяжении 7 или более дней.Пациенты с AKD, которые выживают, могут вылечиться от расстройства или повторно развиться AKI, в зависимости от исходной причины AKI и успешного ее лечения (Chawla et al 2017).

Аналогичные руководящие принципы были разработаны для животных Международным обществом почек почек (IRIS), которое также классифицировало 3 стадии ОПП.

  • Эта система классифицирует стадию I ОПП как животных без азотемии , но с признаками почечной дисфункции (например, повышенные концентрации СДМА, протеинурия, превышающая удельный вес мочи, зернистые / клеточные цилиндры, глюкозурия без гипергликемии), визуализационные доказательства ОПН, и / или олигурия или анурия (<1 мл / кг / час или отсутствие мочи в течение 6 часов соответственно).В эту категорию были включены животные с уровнем креатинина сыворотки / плазмы ≥ 0,3 мг / дл (остающийся в пределах референтного интервала) в течение 48 часов и животные, которые отреагировали на инфузионную терапию снижением креатинина в течение 48 часов и увеличением продукции мочи (также называемой объемом -чувствительный AKI). AKI, не реагирующая на объем, называется внутренним AKI.
  • IRIS стадии 2 AKI отличается от стадии 1 тем, что включает животных с легкой азотемией и , свидетельствующие о почечной дисфункции, как указано выше.Однако, как и на стадии 1 ОПП, креатинин сыворотки / плазмы можно скорректировать в течение 48 часов с помощью жидкостной терапии, как и олигурия или анурия. Пациенты со 2 стадией ОПН могут иметь уже существующую ХБП.
  • ВИРИС 3-5 стадия ОПП включает животных с более тяжелой степенью азотемии (на основе креатинина сыворотки / плазмы)

В рекомендациях IRIS не указано, как отличить животных от ранней успешной почечной недостаточности (преренальная азотемия) от животных с почечной азотемией. Вероятно, что многие животные с преренальной азотемией от умеренной до тяжелой имеют преходящую ОПП, которую мы не распознаем, поскольку мы часто не собираем мочу у этих животных для выявления маркеров почечного повреждения (например,грамм. мочевые биомаркеры повреждения почечных канальцев, как указано выше, или фракционная экскреция натрия> 0,9% [Troia et al, 2018], и мы не всегда отслеживаем диурез. Таким образом, очень трудно отличить ранний успех почек от преходящего ОПП, потому что оба могут проявляться олигурией, и оба будут исправлены с помощью жидкостной терапии (в течение 48-72 часов). Признаки почечной дисфункции, такие как протеинурия, превышающая удельный вес мочи с неактивным осадком, глюкозурия без гипергликемии и клеточных или зернистых цилиндров, будут поддерживать ОПП по сравнению с одной только первичной преренальной азотемией.Другие ограничения этих систем определения стадии состоят в том, что на креатинин могут влиять преренальные факторы (например, сепсис, снижение мышечной массы), и требуется время, чтобы креатинин увеличился с резким снижением СКФ (Lima and Macedo 2018). Еще неизвестно, является ли SDMA более эффективным маркером, чем креатинин, для снижения СКФ, вторичного по отношению к AKI.

Острое повреждение почек может быть вызвано следующими причинами:

  • Снижение перфузии почек из-за преренальных причин: Гиповолемия из-за потери жидкости (обезвоживание), низкого кровяного давления, низкого эффективного объема циркулирующей крови (сердечные заболевания, хронические заболевания печени)
  • Внутренняя болезнь почек. Это может быть связано с острым некрозом канальцев (нефрозом) или воспалением (нефрит).
    • Нефроз : Острый некроз канальцев обычно возникает в результате травматического, ишемического или токсического повреждения. Ишемия является наиболее частой причиной ОПН у животных и может возникать в основном из-за преренальных причин. Большинство случаев ишемического повреждения почечных канальцев обратимы, если основная причина устранена, за исключением обширного некроза или повреждения сосудов. Примерами нефротоксинов, вызывающих тяжелую ОПП, являются миоглобин (рабдомиолиз), гемоглобин (внутрисосудистая гемолитическая анемия), аминогликозиды (все виды), желуди (крупные животные) и этиленгликоль (животные-компаньоны).
    • Нефрит : Это может быть гломулеронефрит или интерстициальный нефрит. Причины включают лептоспироз, болезнь Лайма, пятнистую лихорадку Скалистых гор, эрлихиоз и бактериемию.
  • Постренальные причины. Обычно это происходит из-за непроходимости оттока или разрыва мочевыводящих путей.

Хроническая болезнь почек

Хроническая болезнь почек (ХБП) возникает из-за медленно прогрессирующего хронического ухудшения функции почек (> 90 дней в соответствии с рекомендациями KDIGO) и в некоторых (но не во всех) случаях может предшествовать ОПП.Хроническая болезнь почек проходит четыре стадии. Что касается AKI, у KDIGO и IRIS есть рекомендации по лечению ХБП. В случае IRIS стадия основана на двух концентрациях креатинина в сыворотке / плазме, взятых в двух случаях.

  • 1 стадия - снижение почечного резерва
    • В течение этого периода может наблюдаться тенденция к повышению концентраций азота мочевины и креатинина, но они все еще находятся в пределах контрольных интервалов. Концентрация СДМА может быть увеличена. Клинических признаков нет, но почки менее способны компенсировать обезвоживание или снижение перфузии.Это также относится к I стадии IRIS CKD.
  • 2 стадия - Хроническая почечная недостаточность
    • Дополнительная потеря почечной функции приведет к снижению концентрирующей способности мочи и полиурии, что в конечном итоге будет сопровождаться азотемией. Однако других клинических признаков уремии пока нет. При ХБП 2 стадии IRIS концентрации креатинина в сыворотке / плазме находятся на верхнем пределе нормы или слегка повышены, а концентрация SDMA слегка повышена.
  • 3 стадия - Хроническая почечная недостаточность
    • Клинические признаки уремии, сопровождающейся ухудшением азотемии, развиваются по мере прогрессирования заболевания почек.На этой стадии считается, что животное находится на стадии 3 или хронической почечной недостаточности. У этих животных могут также развиться дополнительные лабораторные отклонения, такие как метаболический ацидоз. Стадия 3 ВСВИ основана на умеренной азотемии, которая может быть ранней, если у животных отсутствуют связанные клинические патологические отклонения или клинические признаки, или поздней, если они демонстрируют последние.
  • 4 стадия - почечная недостаточность, терминальная стадия
    • Почки больше не могут производить много мочи, и животное становится олигурическим и сильно уремическим, с очень серьезными изменениями химического состава сыворотки и проявлением клинических признаков.Олигурия и тяжелые лабораторные изменения могут быть аналогичны представлению животных с ОПН 3 стадии, но животные на конечной стадии хронического заболевания почек будут иметь более длительный период болезни, который мог включать период полиурии. Стадия 4 ВСВИ основана на тяжелой азотемии с более высоким риском клинических признаков и клинических патологических отклонений.

У некоторых пациентов с хронической почечной недостаточностью может возникнуть обострение почечной недостаточности («острая почечная недостаточность на хроническую»).Наиболее частой причиной хронической почечной недостаточности у крупных животных является гломерулонефрит. У мелких животных и гломерулонефрит, и амилоидоз могут вызывать хроническую почечную недостаточность. Некоторые породы предрасположены к амилоидозу, например Шарпеи, бигли, ориентальные и сиамские кошки. Кроме того, многие породы страдают от наследственной почечной дисплазии, которая приводит к хронической почечной недостаточности, например Самоеды, бультерьеры и мягкошерстные пшеничные терьеры. Часто протеинурия является первым признаком заболевания почек у пород с наследственным заболеванием почек.И острая, и хроническая почечная недостаточность имеют схожие лабораторные признаки, включая азотемию, гиперфосфатемию и метаболический ацидоз с высоким анионным разрывом. Дифференцировать ОПН от хронического заболевания почек бывает сложно, но это можно сделать путем оценки клинических признаков, лабораторных характеристик и анамнеза.

Острое повреждение почек Хроническая болезнь почек
История Эпизод ишемии, воздействие токсичных веществ, травма, нефротоксические препараты Возможно, ранее были эпизоды острой почечной недостаточности
Клинические признаки Хорошее состояние тела, резкое начало рвоты, диареи, вялости и депрессии.Обычно присутствует анурия или олигурия. Давние признаки полиурии, полидипсии, никтурии, рвоты и диареи
Почки От нормального до большого, с плавными контурами, может вызывать болезненные ощущения Маленький с неправильными контурами
Остеодистрофия Отсутствует Настоящее время
Объем ячеек в упаковке Обычное или повышенное Нрегенеративная анемия легкой и средней степени тяжести
Осадок мочи Обычно отклонения от нормы: глюкозурия, легкая протеинурия, зернистые цилиндры Может наблюдаться тяжелая протеинурия, зернистые и восковидные цилиндры, глюкозурия встречается реже.
Креатинин сыворотки Ранее нормальный Ранее повышенный
Калий сыворотки от нормального до повышенного От нормального до пониженного, кроме анурических или олигурических
Метаболический ацидоз Тяжелая Менее суровый
Гистопатология Острый некроз или воспаление канальцев Интерстициальный фиброз, хроническое воспаление, гломерулосклероз, амилоидоз
.

Острая почечная недостаточность: симптомы и причины

Острая почечная недостаточность - это когда почки человека не работают так хорошо, как раньше. Обычно это происходит очень внезапно, в течение нескольких часов или до двух дней. Многие люди не испытывают симптомов, пока их состояние не улучшится.

В результате острой почечной недостаточности (ОПН) почки не фильтруют и не удаляют продукты жизнедеятельности должным образом, и у человека часто снижается диурез.

В идеале врач должен немедленно выявить ОРЛ, и лечение может начать устранение основных причин.

Часто человек испытывает ОРЛ, когда у него другое серьезное заболевание, например, пневмония или сепсис.

В результате они могут не сразу наблюдать симптомы ОРЛ.

Некоторые симптомы, вызывающие ОРЛ, включают:

  • очень темная моча
  • спутанность сознания
  • снижение диуреза
  • кожный зуд или кожные высыпания из-за накопления шлаков
  • давление или боль в груди
  • одышка
  • отек нижних конечностей
  • тошнота необъяснимого характера

Некоторые люди могут испытывать серьезные побочные эффекты, включая судороги и потерю сознания.

Врачи обычно классифицируют ОПН по одной из трех стадий в зависимости от результатов анализов и количества диуреза. Стадия 1 является наименее тяжелой, а стадия 3 - наиболее тяжелой.

В исследовательской статье в журнале American Family Physician описываются этапы следующим образом:

Стадия 1

У человека на стадии 1 ОРЛ внезапно увеличивается уровень креатинина в сыворотке, продукта почечных отходов, на 0,3 миллиграмма в сутки. децилитр (мг / дл) или увеличение на 1.В 5–2 раза от исходного уровня.

Человек также будет производить менее 0,5 миллилитра на килограмм (мл / кг) своего веса в час в течение 6 часов или более.

Стадия 2

У человека на стадии 2 ОПН повышается уровень креатинина в два-три раза по сравнению с исходным уровнем. У них также будет диурез менее 0,5 мл / кг массы тела в течение 12 часов и более.

Стадия 3

Уровень креатинина у человека в три раза превышает его базовый уровень или превышает 4.0 мг / дл. У них не будет мочи в течение 12 часов или менее 0,3 мл / кг в течение 24 часов.

Из-за тяжести этой стадии потребуется немедленная заместительная почечная терапия, постоянная форма диализа.

Как правило, врач начинает назначать вмешательства до того, как ОПН у человека переходит в стадию 3.

Люди, которые болеют и проходят лечение в больнице, особенно подвержены риску ОРЛ. Это особенно верно для тех, кто находится в отделении интенсивной терапии (ОИТ).

Исследования показали, что до 7 процентов всех пациентов в больнице и 66 процентов пациентов в отделениях интенсивной терапии будут испытывать ОРФ.

Доктора также используют три категории для классификации причин ОПН:

  • Преренальная : что-то влияет на кровоток в почках, и эти органы не могут правильно работать. Примеры этих причин включают низкое кровяное давление, чрезмерную кровопотерю и обезвоживание.
  • Постренальный : Что-то блокирует мочеточники, где моча выходит из почек, что влияет на работу органов.Основные причины этого включают камни в почках, рак и увеличение простаты у мужчин.
  • Внутренние почечные : заболевание повреждает почки, или что-то внутри не работает так хорошо, как раньше. Распространенными причинами этого являются инфекции почек, образование тромбов в почках или другие заболевания. Причиной также может быть прием лекарств, которые, как известно, повреждают почки.

Лекарства, которые могут повредить почки, включают:

  • рифампин
  • фенитоин (дилантин)
  • ингибиторы протонной помпы
  • нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

В идеале врач сможет определить причину вызвать у человека ОРФ быстро.Это означает, что они могут порекомендовать лечение, чтобы предотвратить перерастание острого состояния в хроническую почечную недостаточность.

Лечение ОПН зависит от того, что вызывает заболевание. Имеется множество возможных причин ОРЛ, поэтому существует множество методов лечения.

Примером является ситуация, когда у человека наблюдается значительная потеря крови в результате травмы или болезни, и затем врачи могут вводить препараты крови и жидкости для восстановления объема крови.

Врачи также ограничат использование лекарств, которые считаются токсичными для почек, таких как контрастный краситель и некоторые антибиотики.

Если у человека активная бактериальная инфекция, врач может назначить антибиотики.

Людям с очень низким кровяным давлением могут потребоваться специальные лекарства для поддержания кровяного давления. Врачи обычно вводят эти препараты внутривенно.

Людям с тяжелым нарушением функции почек может потребоваться диализ.

Диализ - это когда аппарат действует как искусственная почка, фильтруя кровь человека для удаления продуктов жизнедеятельности и удаления жидкости до улучшения функции почек.

Некоторые из факторов риска ОРЛ, выявленных врачами, включают:

Если человек перенес ОРЛ в прошлом, у него больше шансов перенести ее в будущем. Они также подвержены большему риску других осложнений со здоровьем, таких как инсульт, болезни сердца, болезни почек или сердца.

Не всегда удается предотвратить ARF. Однако есть несколько шагов, которые можно предпринять, чтобы минимизировать риск.

Эти шаги включают:

  • Соблюдение здоровой диеты и поддержание желаемого уровня сахара в крови, если у кого-то есть диабет.
  • Поддержание нормального кровяного давления с помощью диеты, физических упражнений и лекарств, если необходимо.
  • Избегать чрезмерного использования лекарств, которые фильтруют почки, особенно ибупрофена и аспирина. Избыточное количество этих лекарств может повредить почки.

ОПН или острое повреждение почек могут быстро стать серьезными, если их не лечить. Жизненно важно признать, что человек производит меньше мочи, чем следовало бы, или что их симптомы могут указывать на замедление работы почек.

Если человек думает, что у него признаки ОРЛ, ему следует немедленно поговорить со своим врачом.

.

Что такое почечная недостаточность? (с фотографиями)

Почечная недостаточность - серьезное заболевание, поражающее почки. Когда человек страдает этим заболеванием, его почки не работают должным образом или перестают работать. Почечная недостаточность может быть прогрессирующим заболеванием или временным заболеванием, в зависимости от причины и доступных вариантов лечения.

Аппарат для гемодиализа может потребоваться в тяжелых случаях почечной недостаточности.

Почки - это железы, расположенные в брюшной полости чуть выше таза с обеих сторон тела. При нормальной работе почки отделяют и фильтруют лишнюю воду и отходы из кровотока. Почки отвечают за выработку мочи, которая используется для выведения токсинов. Почки также поддерживают здоровый баланс жидкости и электролитов или солевых соединений в организме.

Ультразвук используется для почечного допплера.

При почечной недостаточности почки подвергаются клеточной гибели и не могут фильтровать отходы, производить мочу и поддерживать баланс жидкости. Эта дисфункция вызывает накопление токсинов в организме, которые могут повлиять на кровь, мозг и сердце, а также вызвать другие осложнения. Почечная недостаточность очень серьезна и даже смертельна, если ее не лечить.

Некоторым пациентам с тяжелой почечной недостаточностью может потребоваться пересадка почки.

Существует два типа почечной недостаточности: острая и хроническая.Острая почечная недостаточность возникает внезапно и обычно вызывается первопричинами, такими как обезвоживание, инфекция, серьезное повреждение почек или хроническое употребление безрецептурных обезболивающих, таких как Тайленол (ацетаминофен) или Адвил (ибупрофен). Острый отказ часто бывает обратимым без длительного повреждения.

Почечная недостаточность может вызвать истощение и головные боли.

Хроническая почечная недостаточность более серьезна, чем острая форма, потому что симптомы могут не проявляться, пока почки не будут сильно повреждены. Хроническая почечная недостаточность может быть вызвана другими долгосрочными заболеваниями, такими как диабет и высокое кровяное давление. Хроническая почечная недостаточность может со временем ухудшиться, особенно если проблема не диагностирована, а лечение откладывается.

Лечение почечной недостаточности может включать прием комбинации препаратов в дополнение к диализу.

Симптомы почечной недостаточности включают отек, представляющий собой скопление жидкости, характеризующееся отеком и уменьшением мочеиспускания. Другие симптомы могут включать общее недомогание, истощение и головные боли. Часто человек с этим заболеванием не испытывает никаких симптомов.

Длительное употребление запрещенных наркотиков может вызвать почечную недостаточность.

После лечения человек с почечной недостаточностью может жить относительно нормальной жизнью. В зависимости от тяжести почечной недостаточности функция почек может быть восстановлена ​​путем лечения основного заболевания, ответственного за повреждение, или путем лечения почек лекарствами. В тяжелых случаях почечной недостаточности человеку может потребоваться диализ и трансплантация почки.

Почечная недостаточность может быть острой или хронической.

Чтобы пройти почечный диализ, пациент должен быть подключен к аппарату, который механически фильтрует кровь. Диализ не лечит это заболевание, но вместо этого поддерживает жизнь, выполняя важные функции почек. Человеку, возможно, придется проходить диализ несколько раз в день или всего раз в неделю, в зависимости от тяжести состояния. Человеку с острой обратимой почечной недостаточностью может потребоваться диализ, пока почки восстанавливаются.

При полном отказе почек пациенту потребуется пересадка почки. К счастью, люди могут работать только с одной почкой, поэтому родственники и другие живые доноры являются вариантом. Это снижает потребность в умерших донорах, что часто бывает при трансплантации других органов, и требует длинных списков ожидания.Однако необходимо найти донора с аналогичной тканью и группой крови, а это означает, что найти почку все еще может быть сложно. Большинство людей, которым требуется трансплантация почки, также должны находиться на диализе до тех пор, пока не будет найдено совпадение.

Хроническое употребление безрецептурных обезболивающих, таких как ацетаминофен или ибупрофен, может привести к почечной недостаточности..

Список лекарств от почечной недостаточности (7 сравненных)

Другие названия: Хроническая почечная недостаточность; CRF; Почечная недостаточность

О почечной недостаточности: Хроническая почечная недостаточность - это медленно ухудшающаяся способность почек выводить шлаки, концентрировать мочу и сохранять электролиты.

Используемые наркотики для лечения почечной недостаточности

Следующий список лекарств так или иначе связан с используется при лечении этого состояния.

Название препарата Rx / OTC Беременность CSA Алкоголь Отзывы Рейтинг Деятельность
фуросемид Rx C N Икс Добавить отзыв 0.0

Общее название: фуросемид системный

Брендовое название: Lasix

Класс препарата: петлевые диуретики

Потребителям: дозировка, взаимодействия,

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Прописная информация

Lasix Rx C N Икс Добавить отзыв 0.0

Общее название: фуросемид системный

Класс препарата: петлевые диуретики

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Монография AHFS DI, Прописная информация

Demadex Rx B N Икс Добавить отзыв 0.0

Общее название: Торсемид системный

Класс препарата: петлевые диуретики

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Монография AHFS DI, Прописная информация

торсемид Rx B N Икс Добавить отзыв 0.0

Общее название: Торсемид системный

Брендовое название: Demadex

Класс препарата: петлевые диуретики

Потребителям: дозировка, взаимодействия,

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Прописная информация

Эдекрин Rx B N Икс Добавить отзыв 0.0

Общее название: этакриновая кислота системного действия

Класс препарата: петлевые диуретики

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Прописная информация

этакриновая кислота Rx B N Икс Добавить отзыв 0.0

Общее название: этакриновая кислота системного действия

Бренды: Эдекрин, Натрий Эдекрин

Класс препарата: петлевые диуретики

Потребителям: дозировка, взаимодействия,

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Прописная информация

Натрий Эдекрин Rx B N Икс Добавить отзыв 0.0

Общее название: этакриновая кислота системного действия

Класс препарата: петлевые диуретики

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Прописная информация

Темы в разделе «Почечная недостаточность»

Подробнее о почечной недостаточности

Симптомы и лечение
Клинические коды МКБ-10 CM (внешние)
Легенда
Rx Только по рецепту
ОТС Без рецепта
Rx / OTC По рецепту или без рецепта
Не этикетка Это лекарство не может быть одобрено FDA для лечения этого состояния.
Категория беременности
А Адекватные и хорошо контролируемые исследования не смогли продемонстрировать риск для плода в первом триместре беременности (и нет доказательств риска в более поздних триместрах).
B Исследования репродукции животных не смогли продемонстрировать риск для плода, и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин.
С Исследования репродукции животных показали неблагоприятное воздействие на плод, и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований на людях, но потенциальные преимущества могут оправдывать использование у беременных женщин, несмотря на потенциальные риски.
D Имеются положительные доказательства риска для плода у человека, основанные на данных о побочных реакциях, полученных в результате исследований или маркетингового опыта или исследований на людях, но потенциальные преимущества могут потребовать применения у беременных женщин, несмотря на потенциальные риски.
х Исследования на животных или людях продемонстрировали аномалии плода и / или есть положительные доказательства риска для плода у человека, основанные на данных о побочных реакциях из исследовательского или маркетингового опыта, и риски, связанные с использованием у беременных женщин, явно перевешивают потенциальную пользу.
FDA не классифицировало препарат.
Закон о контролируемых веществах (CSA) Приложение
N Не подпадает под действие Закона о контролируемых веществах.
1 Имеет высокий потенциал для злоупотреблений. В настоящее время не применяется в медицинских целях в США. Нет общепринятых правил безопасности для использования под медицинским наблюдением.
2 Имеет высокий потенциал для злоупотреблений. В настоящее время разрешено медицинское использование для лечения в Соединенных Штатах или в настоящее время принятое медицинское использование с серьезными ограничениями. Жестокое обращение может привести к серьезной психологической или физической зависимости.
3 Имеет меньшую вероятность злоупотребления, чем те, которые указаны в таблицах 1 и 2. В настоящее время разрешено медицинское использование для лечения в США. Злоупотребление может привести к умеренной или низкой физической зависимости или высокой психологической зависимости.
4 Имеет низкий потенциал злоупотребления по сравнению с теми, которые указаны в списке 3. В настоящее время он признан в медицине для лечения в США. Злоупотребление может привести к ограниченной физической или психологической зависимости по сравнению с теми, которые указаны в Таблице 3.
5 Имеет низкий потенциал злоупотребления по сравнению с теми, которые указаны в таблице 4. В настоящее время разрешено медицинское использование для лечения в Соединенных Штатах. Злоупотребление может привести к ограниченной физической или психологической зависимости по сравнению с теми, которые указаны в таблице 4.
Спирт
X Взаимодействует с алкоголем.

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

.

Смотрите также

Свежие записи
Июнь 2018
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Авг    
 123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930