История болезни острый гломерулонефрит


Кафедра Общей педиатрии Минского государственного Медицинского института

Заведующий кафедрой: доцент М.В. Чичко

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №2

Фамилия, имя, отчество больного:

xxxxxxxxxxxxxxx

Клинический диагноз:

острый гломерулонефрит, с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, ПН0

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: xxxxxxxxxxx

КУРАТОР: студент xx группы 3 курса

лечебно-профилактического факультета

xxxxxxxxxxxxx

1997 г.

Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество больной: xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2. Пол: Женский

  1. Возраст: 12 лет

  1. Учится в школе № xxx в 6-ом классе

5. Домашний адрес: xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Телефон: xxxxxxxxx

6. Родители: Отец: xxxxxxxxxxxxxxxxx МАЗ- мастер цеха

Мать: xxxxxxxxxxxxx детсад № xxx, воспитатель

7. Кем направлен в стационар, когда: xx поликлиника, 15.02.1997

8. Время поступления: 15.02.1997 1015

9. Направительный диагноз: острый гломерулонефрит

10. Диагноз при поступлении: острый гломерулонефрит

11. Клинический диагноз: Острый гломерулонефрит, с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, ПН0

12. Окончательный диагноз: острый гломерулонефрит, с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, ПН0

13. Исход заболевания: выздоровление

Жалобы при поступлении

Беспокоит боль в области поясницы, отеки нижней части лица, повышенная температура, слабость, утомляемость, потливость, головокружение.

История настоящего заболевания

Считает себя больной 3 дня. Предшествовало заболеванию общее охлаждение и ангина 10 дней назад. Первые признаки заболевания были в виде тянущих постоянных болей в поясничной области. Температура повышалась до 37,7о. Родители обратились в поликлинику по месту жительства, участковый врач направила на стационарное лечение. Доставлена родителями в приемное отделение 4-й детской больницы. В приемный покой поступила 15.02.1997 1015

История жизни

Родилась в 1985 году в г. Минске от второй беременности. Первая беременность закончилась родами. Беременность и роды протекали без осложнений. Родилась доношенной, вес 3,5 кг. Ребенок закричал сразу. К груди приложили через 1 час после рождения. Пупочная рана зажила на 5 сутки без осложнений. Вес восстановился к 10-ому дню. Из роддома выписана на 7 сутки. Находилась на естественном вскармливании до 2 месяца жизни, потом переведена на искусственное. В настоящее время питание нерегулярное, 3-4 раза в сутки с преобладанием мучной пищи. Аппетит хороший.

Росла и развивалась соответственно возрасту. От сверстников в психическом и физическом развитии не отставала. Поведение ребенка в школе и дома спокойное. Сон без особенностей. Туберкулез и гепатит отрицается. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ и ангины, корь в 1989 году- лечение без госпитализации. Травм и операций в прошлом не было. Профилактические прививки проводились в соответствии с календарем профилактических прививок, медицинских отводов не было, реакций и осложнений после прививок не наблюдалось. Проведенные туберкулиновые пробы отрицательные.

Возраст матери во время рождения 2 ребенка -26 лет, отца- 27 лет. Образование у обоих - высшее. Отец xxxxxxxxxxxxxxxxxx работает на МАЗе мастером цеха, мать xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx -детсад № 263, воспитатель

Детей в семье 2-ое. Родители и брат здоровы.

История болезни по острому гломерулонефриту с нефротическим синдромом

Скачать историю болезни [19,2 Кб]   Информация о работе

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.

Пол: женский

Дата рождения: 27 апреля 1966 г.

Место жительства:

Профессия: безработная

Дата поступления: 24.02.09. 12:00

D.S. при поступлении: острый гломерулонефрит

D.S.клинический: Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом.

Жалобы при поступлении: отеки ног, области лица особенно по утрам, боли в пояснично-кресцовой области, приступы удушья, сердцебиение, головные боли, слабость.

Жалобы на время курации: на боли в пояснично-кресцовой области, отеки ног и лица, сердцебиение, слабость и недомогание.

ANAMNESIS MORBI

Отдаленный почечный анамнез неизвестен, динамики аномалии мочи не было, амилоидного фактора не было. С весны 2008 г. отмечает рецидивирующие отёки на нижних конечностях. С ноября самочувствие значительно ухудшилось, усилились отеки с распространением на туловище, конечности, лицо. Мочевой синдром выявлен в декабре 2008 г. протеинурия до 2,4 г/л. В связи, с чем больная была направлена в ККБ№1 нефрологическое отделение, где после провидения пульс терапии преднизолоном были купированы синдромы и больная выписана с выздоровлением. 25 января появились боли в пояснично-кресцовой области, отеки ног и лица в связи, с чем больная госпитализирована в ЦРБ, где после безуспешной терапии, переведена в ККБ№1.

ANAMNESIS VITAE

Родилась в 1966 году в селе ***** в семье рабочих 2-м ребенком. Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 9-ти классов поступила в техникум. В собственном доме.

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, и контакта с инфекционными больными не имела. ОРЗ, грипп 1-2 раза в год. В 1993 г. правосторняя овариоэктомия.

Со слов больной аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы серо-пепельного цвета, сухие. Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена сильно, отложения по женскому типу. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Лимфоузлы не пальпируются

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 173 см, вес 87 кг.

На передней поверхности голени пальпируются плотные, оставляющие следы отеки, кожные покровы на голени обычной окраски, теплые на ощупь.

Щитовидная железа не видна на глаз, пальпируется множественные узлы. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля, Штельвага отрицательны.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая. Верхушечный толчок не пальпируется .

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя-на уровне
3-го ребра между
l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая-в 5-м межреберье по среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая-по левому краю грудины

Верхняя-на уровне 4-го ребра

Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушены; соотношение тонов не изменено.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правельная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки не расширены.

Пальпация

Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра

по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

по l. parasternalis- ——-

по l. medioclavicularis- ——-

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 9 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе4 см

на выдохе 5 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 4 см

на выдохе 5 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Аускультация

Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная: При поверхностной пальпации брюшная стенка во всех участках мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени мягкий, ровный, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус — отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом 12 ребра положительный справа. Боли при пальпации точек мочеточника нет.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ

Ведущими проявлениями в клинике заболевания являются следующие синдромы:

-Нефротический синдром в анализе мочи протеинурия до 4,979 г/л. В анализе гипопротеинемия общий белок 52,9 г/л. Гипоальбуминемия 39,44%, диспротеинемия альфа 2 13,38(7,5 — 9,5%) , бетта 15,58(10 — 12,6%), гамма 25,56 (14 — 22%) Гиперхолистеринемия 12,32 г/л, повышение триглицеринов 4,83 г/л. Отеки на нижних конечностях и лице.

— Мочевой синдром — в анализах потеря белка с мочой 8,386 г/л, цилиндрурия зернистые цилиндры 1-2, геалиновые 1-2-2-1 в поле зрения, эритроцитурия 3-2 в поле зрения, лейкоцитурия 10-12-14 в поле зрения.

— Гипертонический синдром отмечает периодическое повышение артериального давления до 160/100 мм.рт.ст. с 2008 года. Рабочее давление 120/90 мм.рт.ст.

— Синдром нарушения ритма по ЭКГ синусовая тахикардия 120 уд.в мин.

— Астенический синдром – слабость, недомогание, разбитость, сонливость.

— Синдром энцефалопатии больная путается в датах, раздражительна, требует к себе излишнего внимания.

На основании жалоб больного на отеки ног, области лица особенно по утрам, боли в пояснично-кресцовой области, приступы удушья, сердцебиение, головные боли, слабость.

На основании анамнеза болезни: с весны 2008 г. отмечает рецидивирующие отёки на нижних конечностях. С ноября самочувствие значительно ухудшилось, усилились отеки с распространением на туловище, конечности, лицо. Мочевой синдром выявлен в декабре 2008 г. протеинурия до 2,4 г/л. В связи с чем больная была направлена в ККБ№1 нефрологическое отделение, где после провидения пульс терапии преднизолоном были купированы синдромы и больная выписана с выздоровлением. 25 января появились боли в пояснично-кресцовой области, отеки ног и лица в связи с чем больная госпитализирована в ЦРБ, где после безуспешной терапии, переведена в ККБ№1.

На основании объективного обследования: отеки на лице, на нижних конечностях. Положительный симптом 12 ребра справа.

Можно поставить D.S. Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. РАК.

2. ОАМ.

3. Суточная потеря белка.

4. Клубочковая фильтрация.

5. сахар крови 6;8;11;13;18

6. Биохимический анализ крови -общей белок, белковые фракции, билирубин , Алт/Аст, фибриноген, количества сахара, Na, K, Са, мочевина, креатинин, мочевая кислота, холестерин, триглецириды, фибриноген.

7. Суточный диурез.

8. ФГС

9. Кровь на RW

10.УЗИ почек

11.ЭКГ

12.Контроль АД.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Режим стационарный

Стол 15

ГКС

Таб. Преднизолон 0,005 (3 т +3 т + 2т)

Блокатор Na
K атфазы

Таб. Омез 20 мг по 1 таб. 1 раз утром

иАПФ

Таб.Ренитек 10 мг 1 таб 2 раза в день

b-адреноблокатор

Таб.Эгилок 50 мг по 1 таб 2 раза

Мочегоные

Лазикс 120 мл утром

Антиагреганты

Курантил 75 мг по 1 таб 2 раза в день

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

1. Клинический анализ крови. От 26.02.09

Эритроциты- 4,7х10^12/л

Hb- 156 г/л

Цвет. показатель- 0,98

Лейкоциты- 11,7х10^9/л

палочкоядерные- 3%

сегментоядерные-56%

Эозинофилов- 1%

Лимфоцитов- 32%

Моноцитов- 6%

CОЭ- 16 мм/ч

2. Биохимический анализ крови. От 26.02.09

Общ. белок 51,6 г/л

АСТ 0,27 ммоль/л

АЛТ 0,15 ммоль/л

a амилаза 37 г/л/ч

Билирубин общ. 10 мкмоль/л

Сахар 5,0 ммоль/л

Мочевина 9,6 ммоль/л

ЛПВП 2,02 гл

ЛПНП 8,53 г/л

мочевая кислота 453

триглецирины 4,83 г/л

креатенин 79 гл

холестерин 12,32 г/л

К+ 4,33 ммоль/л

Са++ 2,1 ммоль/л

Na 138 ммоль/л

3. Анализ мочи. От 19.02. 09

Цвет светло-желтый Белок 4,979 г/л

Прозрачная Сахар 0

Реакция кислая Уробилин (-)

Уд. вес 1,030 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 10-12-14 в поле зрения

Эритроциты свеж. 2-3 в поле зрения

Эпителий плоский 1-2 в поле зрения

Цилиндры зернистые 2-3 в поле зрения

Слизь ++

4. Анализ мочи. От 27.02. 09

Цвет желтый Белок 8,386 г/л

Прозрачная Сахар 0

Реакция 6,0 Уробилин (-)

Уд. вес 1,030 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 3-4-5 в поле зрения

Эритроциты измененные 0-0 в поле зрения

Эпителий плоский 1-2 в поле зрения

Цилиндры зернистые 1-0-1 в поле зрения

Цилиндры гиалиновые 1-2-1-11 в поле зрения

5.Кровь на свертываемость 17.02.09

6.Белковые фракции крови от 27.02.09: альбумины 39,44(55-62,5%),глобулины: альфа 1 5,56(1,4 — 4,4%), альфа 2 13,38(7,5 — 9,5%) , бетта 15,58(10 — 12,6%), гамма 25,56 (14 — 22%)

7. кровь на светтываемость ПВ 11,6 Фибриноген 3,4 г/л

8.Кровь на RW
16/02/09 —

9.Суточный диурез – ведено 1,550 выделила 1,850

10.Сахар 6.00-3,5г/л 8.00-3,4г/л 11.00-4,8 г/л 13.00-4,6г/л 18.00-6,1 г/л

Результаты инструментальных исследований:

УЗИ брюшной полости. Заключение: Диффузные изменения поджелудочной железы и печени.

ЭКГ от 19.02.09 Синусовая тахикардия 120 уд в мин

УЗИ почек: функция почек не нарушена толщина коркового слоя и размеры в норме.

ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ

Дата

T тела

Текст дневника

Назначения

25.02.09

36,4

Жалобы на отеки на н.конечностях, отеки лица,боли в поясничной области, приступы удушья,сердцебиения,слабость. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Отеки сохраняются. Пульс 90 уд/мин, АД 130/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ясные, ритмичные. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме.

Режимстационарный

Стол № 7

Rp.:Tab.Оmерrаzоli 0.2 N 30 D.S.Внутрь по 1 таблетке 1 раза в день после еды в 8,00

Rp.: Tab.Prednisoloni
0.005 N.50 S. Внутрь 3 т +3 т + 2т

Rp.: Tab.Reniteki
0.001 N.10 S. По 1 таб 2 раза в день

Rp.: Tab.Egyllok
0.025 N.10 S. по 1 таб 2 раза

Rp.: Sol.Lasix 120 ml

S. В/м 1 раз в сутки утром

Rp.: Tab.Kurantili
0.075 N.120 S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день

Биохимический анализ крови -общей белок, белковые фракции, билирубин , Алт/Аст, фибриноген, количества сахара, Na, K, Са, мочевина, креатинин, мочевая кислота, холестерин, триглецириды, фибриноген.

26.02.09

36,4

Жалобы сохраняются на отеки на н.конечностях, боли в поясничной области, приступы удушья,сердцебиения,слабость. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Отеки на голени сохраняются,на лице сошли. Пульс 90 уд/мин, АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ясные, ритмичные. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме.

Режимстационарный

Стол № 7

Rp.:Tab.Оmерrаzоli 0.2 N 30 D.S.Внутрь по 1 таблетке 1 раза в день после еды в 8,00

Rp.: Tab.Prednisoloni
0.005 N.50 S. Внутрь 3 т +3 т + 2т

Rp.: Tab.Reniteki
0.001 N.10 S. По 1 таб 2 раза в день

Rp.: Tab.Egyllok
0.025 N.10 S. по 1 таб 2 раза

Rp.: Tab.Kurantili
0.075 N.120 S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день

Lasix отменить

Rp.: Tab. Hypothiazidi
0.025 N.20 S.Внуть по 2 таблетки утром

27.02.09

36,5

Жалобы сохраняются на отеки на н.конечностях, боли в поясничной области, приступы удушья,сердцебиения,слабость. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Отеки на голени и лице сохраняются. Пульс 90 уд/мин, АД 100/70 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ясные, ритмичные. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме.

Режимстационарный

Стол № 7

Rp.:Tab.Оmерrаzоli 0.2 N 30 D.S.Внутрь по 1 таблетке 1 раза в день после еды в 8,00

Rp.: Tab.Prednisoloni
0.005 N.50 S. Внутрь 3 т +3 т + 2т

Rp.: Tab.Reniteki
0.001 N.10 S. По 1 таб 2 раза в день

Rp.: Tab.Egyllok
0.025 N.10 S. по 1 таб 2 раза

Rp.: Tab.Kurantili
0.075 N.120 S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день

Rp.: Tab. Hypothiazidi
0.025 N.20 S.Внуть по 2 таблетки утром

ОАМ

28.02.09

36,6

Жалобы сохраняются на отеки на н.конечностях, боли в поясничной области, приступы удушья, сердцебиения. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Сохраняются отеки вокруг и постозность голеней . Пульс72 уд/мин, АД 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ясные, ритмичные. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме.

Режимстационарный

Стол № 7

Rp.:Tab.Оmерrаzоli 0.2 N 30 D.S.Внутрь по 1 таблетке 1 раза в день после еды в 8,00

Rp.: Tab.Prednisoloni
0.005 N.50 S. Внутрь 3 т +3 т + 2т

Rp.: Tab.Reniteki
0.001 N.10 S. По 1 таб 2 раза в день

Rp.: Tab.Egyllok
0.025 N.10 S. по 1 таб 2 раза

Rp.: Tab.Kurantili
0.075 N.120 S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день

Rp.: Tab. Hypothiazidi
0.025 N.20 S.Внуть по 2 таблетки утром

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больная ______42 г. находилась на лечении в нефрологическом отделении ККБ№1 с D.S. Острый гломерулонефрит с нефротическим, мочевым и гипертоническим синдромом.

Основным клиническим проявлением заболевания при поступлении явились: нефротический синдром, мочевой синдром, гипертонический синдром, отечный синдром, синдром нарушения ритма, астенический синдром.

За время пребывания проведены анализы: Клинический анализ крови. От 26.02.09 Эритроциты- 4,7х10^12/л Hb- 156 г/л Цвет. показатель- 0,98 Лейкоциты- 11,7х10^9/л палочкоядерные- 3% сегментоядерные-56% Эозинофилов- 1% Лимфоцитов- 32% Моноцитов- 6% CОЭ- 16 мм/ч Биохимический анализ крови. От 26.02.09 Общ. белок 51,6 г/л АСТ 0,27 ммоль/л АЛТ 0,15 ммоль/л a
амилаза 37 г/л/ч Билирубин общ. 10 мкмоль/л Сахар 5,0 ммоль/л Мочевина 9,6 ммоль/л ЛПВП 2,02 гл ЛПНП 8,53 г/л мочевая кислота 453 триглецирины 4,83 г/л креатенин 79 гл холестерин 12,32 г/л К+ 4,33 ммоль/л Са++ 2,1 ммоль/л Na 138 ммоль/л Анализ мочи. От 19.02. 09 Цвет светло-желтый Белок 4,979 г/л Прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-)Уд. вес 1,030 Желч. пигменты (-)Лейкоциты 10-12-14 в поле зрения Эритроциты свеж. 2-3 в поле зрения Эпителий плоский 1-2 в поле зрения Цилиндры зернистые 2-3 в поле зрения. Кровь на свертываемость 17.02.09 ПВ 11,6 Фибриноген 3,4 г/л Кровь на RW
16/02/09 -. Суточный диурез – ведено 1,550 выделила 1,850 Сахар 6.00-3,5г/л 8.00-3,4г/л 11.00-4,8 г/л 13.00-4,6г/л 18.00-6,1 г/л Результаты инструментальных исследований: УЗИ брюшной полости. Заключение: Диффузные изменения поджелудочной железы и печени. ЭКГ от 19.02.09 Синусовая тахикардия 120 уд в мин За время пребывания получал лечение омепразол 20 мг. 1 раза в день
Таб.Ренитек 10 мг 1 таб 2 раза в день Таб.Эгилок 50 мг по 1 таб 2 раза Лазикс 120 мл утром. Таб. Преднизолон 0,005 (3 т +3 т + 2т).

Рекомендовано проведение дальнейшего лечения в нефрологическом отделении, больной показана пульс-терапия преднизолоном в комбинации с цитостатиком азотиаприном.

Скачать историю болезни [19,2 Кб]   Информация о работе

История болезни гломерулонефрит: открытие, причины, особенности

До сих пор ученые исследуют такое заболевание, как гломерулонефрит. Еще в конце 19 века появились первые сведения об этой болезни. И до сих пор они пополняются. Огромный вклад в это дело внес советский ученый Тареев.
Для того чтобы лучше понять, что это за заболевание, необходимо начать с исторической справки.
Содержание:

История болезни гломерулонефрит

Гломерулонефрит это заболевание почек, во время которого происходит воспаление клубочков почек, что в будущем приводит к развитию недостаточности.
Первые сведения об этом заболевании появились в конце 19 века. Основные работы по исследованиям, а также написанием научных статей занимались Брайт (в 1827 году), Фольгард совместно с Фаром (в 1914 году), Боткин.

 

Фольгард характеризовал это заболевание, как воспаление тканей почек, во время которого появлялся главный симптом, как повышение артериального давления. К тому же, он выделял три стадии развития: хроническую и острую (на этих стадиях не появлялась почечная недостаточность), и конечную, уже с почечной недостаточностью.


Больше всего работ проводилось в начале и середине 20 века, когда медицина начала развиваться, и начала постепенно появляться техника, благодаря которой удавалось проводить сложные исследования.

 

Так, в 1934 году у Масуги получилось создать практически идентичную модель болезни, которая долгое время считалась единственной и полностью совпадающей с человеческой.

 

В 1949 году Руби, проведя некоторые эксперименты, смог обнаружить увеличенный кровоток в почках при нефрите.
В 1950 году двое ученых, Кунс и Каплан, смогли создать специальный метод, благодаря которому можно было обнаруживать антитела и антигены при помощи флуоресцентного красителя. А у Ланса получилось обнаружить антигены стрептококка на мембране клубочков в почках.

 

Все дальнейшие исследования проводились уже в условиях новейших технологий, и каждый новый врач-нефролог, предлагал свои дополнения, благодаря которым стало еще больше известно о гломерулонефрите. Среди известных ученых, которые внесли свой вклад в изучение этой болезни, есть и советские ученые, такие как Тареев, Рябов, Серов.

 

Как уже было сказано выше, относительно гломерулонефрита ведутся исследования и сейчас, так как за почти 200 лет истории болезни, так и не было выяснено точных причин ее развития. И поэтому этот вопрос остается актуальным и сегодня.

Особенности болезни

Стоит отметить, что болезнь развивается примерно в течение 15 лет. За это время могут быть как острые, так и хронические стадии, а  также может наблюдаться период ремиссии.

 

По тому, как развивается гломерулонефрит, его относят к инфекционным и аллергическим болезням. Если постараться расшифровать это определение, то примерно это значит, что в организме происходит аллергическая реакция на какую-то инфекцию, причем она не носит иммунный характер, то есть это не ответ организма на раздражитель.


Но, как и везде, бывают исключения. Встречаются случаи, когда характер болезни носит аутоиммунное происхождение, то есть орган повреждается теми антителами, которые вырабатывается относительно собственного органа, то есть организм сам убивает свои клетки.

 

Если говорить о том, как протекает болезнь, то можно сказать, что в первые 15 лет не будет наблюдаться почечная недостаточность. Но это не значит, что ее не будет вообще. Со временем функции почек начинают угасать, и недостаточность начинает развиваться. Обычно это происходит тогда, когда болезнь переходит в хроническую стадию.

 

Каждый человек индивидуален, и у него могут быть свои особенности во время этой болезни. Но все равно, основные черты остаются неизменными. И если получилось затянуть время, то есть прожить более 20 лет, подпитывая свой организм, то все равно, рано или поздно, болезнь разовьется настолько сильно, что почки начнут отказывать.

Особенно часто это болезнь бывает у детей.

Симптомы

Так как во время болезни могут поражаться разные клубочки, то тот или иной симптом будет наиболее ярко выражен, в  зависимости от участка поражения. Среди самых распространенных симптомов гломерулонефрита выделяют:

  • Кровь в моче. Она становится мутной, и немного напоминает по своей консистенции и цвету воду, после обработки мяса
  • Отеки, в больше степени они бывают на лице, но также встречается отечность рук, ног
  • Повышение артериального давления. Это один из самых распространенных симптомов, благодаря которому люди и начинают обращаться за помощью к врачу, так как не могут понять истинную причину повышения давления
  • Постоянная жажда, и при этом выделения мочи становятся очень скудными
  • Повышение температуры. Это происходит довольно редко
  • Появляется общее недомогание, которое сопровождается тошнотой, головокружением, сильной слабостью
  • Набор веса притом, что человек начинает меньше кушать
  • Одышка, становится трудно сохранить спокойное дыхание после подъема по лестнице, быстрого ага и т.д.

Довольно часто после того, как человек переболел ангиной, скарлатиной, которые появляются из-за стрептококковой инфекции, то спустя короткий промежуток времени (примерно 10 дней) может развиться гломерулонефрит. Ко всему прочему, дать предпосылки к развитию болезни могут кожные заболевания.
Симптомы болезни не являются специфическими, поэтому определит, на самом ли деле это гломеролунефрит, может только специалист, проведя полное обследование.

Причины

На сегодняшний день ученые так и не выявили точных причин гломерулонефрита. Но из тех сведений, которые были получены в результате проведенных исследований, можно сделать выводы, что основными причинами (на данный момент) служат:

  • Инфекции, среди которых особое место занимают менингококковая инфекция, ангина, скарлатина, гепатит В, паротит, ветрянка и т.д.
  • Системные болезни, такие как волчанка, васкулит, легочно-почечный синдром (причем наследственный)
  • Вакцинации. Иногда они могут быть причиной того, что почки начнут давать сбои в работе
  • Злоупотребление алкоголем
  • Токсические вещества, такие как краска, свинец, ртуть и т.д.
  • Облучение

Обычно, болезнь начинает проявляться спустя месяц после того, как произошло воздействие негативного фактора. Но нередки случаи, когда уже через неделю обнаруживался гломерулонефрит.

Виды хронического гломеролунефрита

Принято выделять 4 варианта данной болезни:

  • Гипертонический. В этом случае одним из главных, и по сути единственных симптомов проявления болезни будет гипертония. Именно поэтому очень сложно поставить диагноз, так как пациенты даже и не подозревают то, что это проблема с почками.  Главными факторами в повышении давления будут холод и эмоции. Скачки могут быть резкими и довольно сильными. Иногда у больных может быть отек легких, харканье кровью, а также приступы сердечной астмы. Притом, что давление может повышаться очень сильно, оно все же не будет достигать максимальных значений. Этот вариант бывает в 20 процентах случаев с гломерулонефритом
  • Нефротический. В этом случае идет большая потер белка, которая происходит преимущественно с выведением его из организма с мочой. Главными симптомами будут одышка, изменение цвета мочи, боли в области поясницы, проблемы с мочеиспусканием. Обычно, эта форма протекает умеренно, но могут быть как «хорошие», так и «плохие» дни, то есть болезнь может утихать или обостряться вновь.
  • Сочетанный. В этом случае происходит комбинация двух вышеперечисленных форм. Обычно болезнь достаточно быстро прогрессирует, сочетая в себе множество симптомов, таких как боль в пояснице, проблемы в мочеиспускание, гипертонию и т.д.
  • Латентный, или как его еще называют, мочевой. Это самая распространенная форма. Определить ее можно только проведя определенные анализы, главным из которых будет анализ мочи
  • Гематурический. Обычно это форма проявляется тогда, когда начинают появляться отеки, преимущественно на лице и руках. К этому добавляется общее недомогание, а нередко и значительное повышение температуры тела.

В зависимости от того, какая форма гломерулонефрита была обнаружена у пациента, будет ставиться дальнейший прогноз и определяться лечение, которое проводить нужно незамедлительно.

Стадии заболевания

Как и у любой другой болезни, хронический гломерулонефрит имеет несколько стадий, которые свидетельствуют о том, насколько быстро развивается недуг. Принято выделять три стадии:

  1. Стадия компенсации. На этой стадии больной чувствует себя более менее удовлетворительно, но болезнь развивается очень прогрессивно. Начинает нарушаться функция почек, ткань рубцуется. Если человека попросить сдать анализ мочи по Земницкому, то по нему будет видно, что удельный вес мочи равен удельному весу плазмы. Это говорит о том, что начинается почечная недостаточность.
  2. Стадия, при которой нарушается функция почек. На этой стадии уже больным ощущается то, что почки не справляются со своими задачами. В крови начинает скапливаться креатинин, мочевина. Если говорить о состоянии больного, то у него появляется общее недомогание, головная боль,  слабость, тошнота, а нередко и рвота, кожа становится очень сухой. Почки уже не способны выводить вредные вещества из организма, и поэтому это отражается на внутренних органах. О токсикации организма говорит и специфический запах ацетона изо рта.
  3. Уремия. Это самая последняя стадия почечной недостаточности, на которой происходит полная интоксикация организма, так как все вредные вещества остаются в организме и воздействуют на все органы. Ко всему прочему, у человека может наступить уремическая кома, во время которой могут наблюдаться такие симптомы, как заторможенность, спутанность сознания, проблемы с дыханием. Изо рта пациента исходит неприятный запах аммиака. К тому же, артериальное давление повышается, на коже выступают небольшие кристаллики (мочевина).

В зависимости от того, какая стадия заболевания обнаруживается у человека, зависит лечение и прогноз на его дальнейшую жизнь. Хронический гломеролунефрит – болезнь очень тяжелая, но ее можно купировать, распознав на ранней стадии, когда в организме еще не произошли необратимые изменения.

Осложнения

Если заболевание не начать вовремя лечить, то могут возникнуть осложнения, которые окажутся намного серьезнее, чем гломерулонефрит:

  • Проблемы со зрением, может развиться даже полная слепота
  • Инсульт. Это одно из самых худших осложнений данного заболевания, которое может не только навсегда изменить жизнь человека, но или вообще, привести к летальному исходу. Все зависит от степени поражения мозга и от способности тела человека восстановится
  • Сердечная недостаточность. Это осложнение встречается у трех процентов заболевших. Интоксикация организма, а  также полный сбой функции почек может повлиять и на сердце
  • Почечная недостаточность. Это одно из самых распространенных осложнений для больных гломерулонефритом. Оно встречается практически у всех, так как со времен, с ухудшение стадии, это становится неизбежным
  • Энцефалопатия

Все осложнения, которые могут возникнуть во время этой болезни, являются смертельными. Именно поэтому начинать лечение необходимо сразу же, как только его назначает врач, так как сам по себе этот недуг не пройдет.

Диагностика

Очень часто диагноз гломерулонефрит ставиться после того, как человек перенес инфекцию. В большинстве случае это грипп, ангина, ОРВИ. Прежде чем поставить диагноз, специалист должен провести некоторые исследования:

  • Исследование мочевого осадка. Если это гломеруодонефрит, то в осадке будут обнаружены зернистые и гиалиновые цилиндры
  • Исследование фильтрационной функции почек. При этой болезни, она будет заметно снижена
  • Анализ мочи по Земницкому
  • Анализ крови. Обычно в крови видно увеличение содержания азота, а также повышен креатинин и холестерин
  • Исследование кислот в крови
  • Биопсия почки

Обычно эти анализы назначаются в том случае, если больной жалуется на изменение цвета мочи (она становится мутной, с примесью крови), а также, если наблюдается протеинурия.

Лечение

Если больному ставиться диагноз «гломерулонефрит», то лечение будут состоять из нескольких этапов:

  • Госпитализация
  • Постельный режим
  • Диета

Помимо этого, назначаются лекарственные препараты, среди которых антибиотики, иммунодепрессанты:

  • Глюкокортикоиды. Они обычно назначают при хроническом и мембранопрофилеративном гломеруолонефритах в тех случаях, когда клубочки поражены не очень сильно. Действия препаратов оказывают положительный эффект
  • Преднизолон. Его назначают обычно в первые дни болезни и до того момента, пока не снизится активность. Рассчитывают дозу исходя из веса пациента. Так, на один килограмм веса берут 1 мг. Такую дозу дают в течение 6-8 недель, затем ее быстро снижают
  • Цитостатики. Эти препараты назначают в том случае, если очень быстро развивается почечная недостаточность, а также, если имеются противопоказания для назначения глюкокортикоидов.

Помимо индивидуального назначения этих препаратов, также проводят и комплексную терапию, которая считается наиболее эффективной. В этом случае иммунодепрессанты, антиагреганты, антикоагулянты. Также, каждый врач вправе выбрать схему лечения в зависимости от того, насколько быстро прогрессирует болезнь, и каково состояние пациента.

 

Довольно часто больным назначают плазмоферез, который рекомендуется в том случае, если эффект от всех препаратов не оправдывает надежды.

Профилактика

В том случае, если у больного был обнаружен гломеруолонефрит, то рекомендуется следить постоянно за анализами мочи. Довольно часто с те моменты, когда у больного нет обострения, проводить радикальное лечение не рекомендуют.

 

Для того чтобы помочь организму восстановится, следует больше лежать, не находится на холоде, правильно питаться (имеется в виду соблюдать назначенную диету), а также принимать витамины.


Несмотря на то, что история болезни уже насчитывает около 200 лет, она еще не до конца изучена. Не существует способов, как можно предотвратить ее наступление. Единственное, что можно сделать, это при появлении самых первых симптомов сразу же обратится к специалисту за помощью для того, чтобы начать лечение сразу же, так как это поможет избежать стремительного развития болезни! Ваше здоровье в ваших руках!

Гломерулонефрит острый - патология

Острый гломерулонефрит относится к определенному набору почечных заболеваний, при которых иммунологический механизм вызывает воспаление и разрастание клубочковой ткани, что может привести к повреждению базальной мембраны, мезангиума или эндотелия капилляров. Гиппократ первоначально описал проявление болей в спине и гематурии, которые приводят к олигурии или анурии. С развитием микроскопа Лангханс позже смог описать эти патофизиологические изменения клубочков.

Большинство оригинальных исследований сосредоточено на пациентах с постстрептококковой инфекцией. Острый гломерулонефрит определяется как внезапное начало гематурии, протеинурии и образования цилиндров эритроцитов. Эта клиническая картина часто сопровождается гипертонией, отеками и нарушением функции почек. Как будет сказано ниже, острый гломерулонефрит может быть вызван первичным заболеванием почек или системным заболеванием.

В этой статье рассматриваются аспекты гломерулонефрита, актуальные для врачей скорой помощи во время его неотложной помощи.

Патофизиология

Гломерулярные поражения при остром гломерулонефрите являются результатом отложения клубочков или образования иммунных комплексов in situ. При общем виде почки могут быть увеличены до 50%. Гистопатологические изменения включают набухание клубочков и инфильтрацию полиморфонуклеоцитами. Иммунофлуоресценция показывает отложение иммуноглобулинов и комплемента.

За исключением постстрептококкового гломерулонефрита, точные триггеры для образования иммунных комплексов неясны.Сообщалось о вовлечении производных стрептококковых белков в стрептококковую инфекцию. Стрептококковая нейрамидаза может изменять иммуноглобулин G (IgG) хозяина. IgG соединяется с антителами хозяина. Иммунные комплексы IgG / анти-IgG образуются и затем накапливаются в клубочках. Кроме того, повышение титров антител к другим антигенам, таким как антистрептолизин O или антигиалуронидаза, ДНКаза-B и стрептокиназа, свидетельствует о недавней стрептококковой инфекции.

Частота

США

Гломерулонефрит составляет 10-15% болезней клубочков.Сообщается о вариабельной заболеваемости, частично из-за субклинического характера заболевания более чем у половины пораженного населения. Несмотря на спорадические вспышки, заболеваемость постстрептококковым гломерулонефритом за последние несколько десятилетий снизилась. Факторы, ответственные за это снижение, могут включать улучшение оказания медицинской помощи и улучшение социально-экономических условий.

Международный

За некоторыми исключениями, в большинстве западных стран произошло снижение заболеваемости постстрептококковым гломерулонефритом.Он остается гораздо более распространенным в таких регионах, как Африка, Карибский бассейн, Индия, Пакистан, Малайзия, Папуа-Новая Гвинея и Южная Америка. Иммуноглобулин А (IgA) нефропатия гломерулонефрит (т. Е. Болезнь Бергера) является наиболее частой причиной гломерулонефрита во всем мире.

Смертность / заболеваемость

  • Большинство эпидемических случаев имеют курс, заканчивающийся на
.

Постстрептококковый гломерулонефрит - знания для студентов-медиков и врачей

Постстрептококковый (или постинфекционный) гломерулонефрит (ПСГН) относится к острому воспалению клубочков, которое возникает в результате предшествующей инфекции нефритогенными штаммами стрептококков. Хотя чаще всего наблюдается у детей после стрептококкового тонзиллофарингита группы А, кожные инфекции, такие как импетиго, также могут вызывать ПСГН. Отложение иммунных комплексов, содержащих стрептококковый антиген, в базальной мембране клубочков, приводит к активации комплемента и последующему повреждению клубочков.ПСГН обычно проявляется как нефритический синдром с гематурией, легкой протеинурией, отеком и гипертонией. Повышенные титры антистрептолизина O (ASO), низкие уровни комплемента и повышенный креатинин подтверждают диагноз. У детей тщательное наблюдение и поддерживающая терапия способствуют процессу выздоровления. В то время как большинство детей полностью выздоравливают, прогноз у взрослых обычно менее благоприятен.

.

Подход к ребенку с острым гломерулонефритом

Острый гломерулонефрит (AGN) - частое заболевание в детском возрасте. Многих детей с AGN можно лечить в условиях первичной медико-санитарной помощи. Диагноз обычно ставится на основании результатов исследования мочи, особенно на основании цилиндров эритроцитов. Одно из наиболее важных начальных исследований - определение уровня C3 комплемента; гипокомплементемия наиболее характерна для постстрептококковой АГН, в то время как нормокомплементемия наиболее часто наблюдается при IgA-нефропатии.Детей, у которых АГН сопровождается значительной гипертонией или почечной недостаточностью, следует немедленно обследовать специалиста. Наличие серьезных внепочечных признаков или симптомов также требует срочного направления. В противном случае целесообразно последовательное наблюдение в отделении первичной медико-санитарной помощи.

1. Введение

Многие дети с острым гломерулонефритом (АГН) впервые попадают в приемные врача. Этот первоначальный контакт может иметь решающее значение для определения наиболее подходящего расположения ребенка, а также для выявления любых непосредственных угроз для жизни.

В этой статье будет рассмотрен офисный подход к AGN у детей на основе прочных знаний в области патофизиологии. Он начнется с обзора патологии и патофизиологии гломерулонефрита, а затем представит практическое описание важных аспектов анамнеза и физического осмотра, имеющих отношение к ребенку с подозрением на AGN. Затем он предоставит руководство по выбору и интерпретации соответствующих лабораторных исследований для первоначальной оценки. Наконец, будут даны некоторые рекомендации по направлению детей с AGN, включая обсуждение некоторых ситуаций, в которых может оказаться целесообразным лечение со стороны лица, осуществляющего первичный уход.

2. Обзор AGN

AGN представляет собой комплекс результатов, гистологически отмеченных генерализованным воспалением клубочков. Часто биопсия почек недоступна, но AGN обычно можно распознать по клинической картине гематурии, перегрузке жидкостью (отек и гипертензия) и некоторым признакам почечной недостаточности (повышение уровня азота мочевины и креатинина).

В большинстве случаев воспаление клубочков начинается с реакции антиген-антитело, либо прямого связывания антител с антигеном, экспрессируемого или захваченного в клубочках, либо локализации циркулирующего комплекса в почках.Это вызывает травму, активируя одну или несколько систем медиаторов воспаления: каскад комплемента, факторы свертывания, цитокины, факторы роста и другие. Воспаление характеризуется разрастанием резидентных клубочковых клеток и инфильтрацией лимфоцитами или нейтрофилами.

Воспаление и расширение клубочков нарушают микроциркуляцию, снижая скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и обычно приводя к увеличению уровня азота мочевины и креатинина. Это снижение СКФ, в свою очередь, приводит к задержке соли и воды, вызывая перегрузку жидкостью.Степень перегрузки жидкостью в AGN может значительно различаться. В тяжелых ситуациях это может проявляться опасной для жизни гипертонией и отеком легких. Действительно, гипертоническая энцефалопатия может быть основной жалобой у некоторых детей с AGN [1].

В некоторых ситуациях AGN является первичным процессом, и практически все клинические проявления являются следствием поражения почек. Постстрептококковое AGN является лучшим примером этого [2]. В других случаях AGN является лишь одним проявлением системного заболевания, поражающего несколько органов, каждый из которых может быть поврежден независимо.У детей прототипом для этого является AGN, связанный с пурпурой Шенлейна Геноха [3].

К счастью, большинство случаев AGN у детей либо купируются самостоятельно, либо поддаются лечению, хотя во время острой фазы болезни могут быть разрушительные осложнения. Реже то, что начинается как очевидное AGN, может предвещать развитие хронического процесса, который в конечном итоге может перерасти в необратимую терминальную стадию почечной недостаточности (ТПН).

3. Анамнез и физикальное обследование

Чаще всего ребенка с AGN осматривают из-за внезапного изменения цвета мочи.Однако иногда жалоба может относиться к осложнению заболевания: гипертоническим припадкам, отекам и т. Д.

История начинается с получения более подробной информации об изменении мочи. Гематурия у детей с AGN обычно описывается как «кокаиновая», «чайная» или «дымчатая». Настоящая ярко-красная кровь в моче является более вероятным следствием анатомических проблем, таких как мочекаменная болезнь [4], чем гломерулонефрита. Цвет мочи в AGN однороден по всей струе.Макрогематурия AGN практически всегда безболезненна; дизурия, сопровождающая макрогематурию, указывает на острый геморрагический цистит [5], а не на заболевание почек. История предыдущих таких эпизодов может указывать на обострение хронического процесса, такого как IgA-нефропатия [6]. Хотя история недавно задокументированной стрептококковой инфекции согласуется с постстрептококковой АЯГ, такая история часто недоступна.

Следующим важным моментом является выявление любых симптомов, указывающих на осложнения AGN.Они могут включать одышку или непереносимость физических упражнений из-за перегрузки жидкостью или головных болей, нарушения зрения или изменение психического статуса из-за гипертонии.

Поскольку AGN может быть источником жалобы на мультисистемное заболевание, полный анализ систем имеет жизненно важное значение. Особое внимание следует обращать на сыпь, дискомфорт в суставах, недавнее изменение веса, усталость, изменения аппетита, респираторные заболевания и недавнее воздействие лекарств. В семейном анамнезе следует учитывать наличие каких-либо членов семьи с аутоиммунными расстройствами, поскольку у детей с СКВ и мембранопролиферативным гломерулонефритом (МПГН) могут быть такие родственники.Семейный анамнез почечной недостаточности (в частности, вопросы о диализе и трансплантации почки) может быть первым ключом к разгадке такого процесса, как синдром Альпорта, который изначально может проявляться картиной AGN.

Физикальное обследование начинается с тщательной оценки основных показателей жизнедеятельности, особенно артериального давления. Артериальное давление на 5 мм выше 99-го процентиля для возраста, пола и роста ребенка, особенно если оно сопровождается каким-либо изменением психического статуса, требует немедленного внимания. Тахикардия и тахипноэ указывают на симптоматическую перегрузку жидкостью.Тщательное обследование носа и горла может предоставить доказательства кровотечения, предполагая возможность наличия одного из ANCA-положительных васкулитов, таких как гранулематоз Вегнера [7]. Цервикальная лимфаденопатия может быть следствием недавно перенесенного стрептококкового фарингита. Кардиопульмональное обследование предоставит доказательства перегрузки жидкостью или легочного поражения, характерных для редких почечно-легочных синдромов. Особенно важно обследование брюшной полости. Асцит может присутствовать, если есть нефротический компонент AGN.Гепато- или спленомегалия могут указывать на системное заболевание. Сильная боль в животе может сопровождать HSP. Отек мошонки также может возникать при нефротическом синдроме, а орхит - редкая находка при HSP.

При AGN важно очень тщательное обследование кожи. Сыпь, вызванная HSP, хотя и характерна при ярком цвете, вначале может быть едва заметной и ограничиваться ягодицами или тыльной стороной стопы. Некоторый периферический отек из-за задержки соли и воды наблюдается при AGN, но это, как правило, более тонкий «мускулистый» отек, чем точечный отек, характерный для нефротического синдрома.

Вовлечение суставов возникает при некоторых мультисистемных нарушениях с AGN. Маленький сустав (например, пальцы) более типичен для СКВ, в то время как поражение колена наблюдается при HSP.

4. Лабораторная оценка

Очевидно, что хороший анализ мочи - это первая задача при оценке ребенка с подозрением на AGN. Наличие слепков красных кровяных телец, хотя и не всегда, является диагностическим признаком гломерулонефрита, если они есть [8]. AGN - это воспалительный процесс, поэтому нет ничего необычного в том, чтобы увидеть лейкоциты в почечной моче.К сожалению, это иногда приводит к неправильному диагнозу инфекции мочевыводящих путей.

Протеинурия также почти неизменна для AGN, хотя любая причина макрогематурии может привести к определенному количеству белка в моче. Однако, если моча не очень кровянистая, сочетание гематурии и протеинурии практически всегда означает гломерулонефрит.

Первичный анализ крови, необходимый при подозрении на AGN, фактически ограничен; например, более сложные иммунологические исследования действительно являются исследованиями «второго уровня» после того, как известны первоначальные результаты.Очевидно, что оценка функции почек и электролитов является важным первым шагом, как и получение гемограммы. Легкая степень анемии часто наблюдается при AGN и, вероятно, является разжижающей; более значительная анемия может свидетельствовать о том, что процесс может быть более хроническим. Как правило, при большинстве причин AGN нет важных изменений в количестве лейкоцитов или тромбоцитов. Нормальное количество тромбоцитов при наличии петехий и пурпуры - обычная находка при HSP.

Помимо этих основных тестов, только некоторые другие полезны при начальной оценке.Обычно включается сывороточный альбумин; небольшая степень гипоальбуминемии типична для многих воспалительных процессов, таких как HSP, но значения <2,0 г / дл довольно необычны для простого AGN и указывают на процесс с компонентом нефротического синдрома. Безусловно, наиболее важным (и часто забываемым) тестом, который нужно пройти изначально, является оценка системы комплемента. Обычно это означает получение сыворотки C3 и C4; общий гемолитический комплемент («CH50») обычно представляет только исторический интерес.Постстрептококковое AGN характеризуется очень низким C3, иногда с минимальным снижением C4 [9]. Последнее очень преходящее и, вероятно, связано с активацией криоглобулинами III типа.

Невозможно переоценить важность своевременного измерения C3. Гипокомплементемия постстрептококковой АГН быстро проходит, обычно нормализуется через шесть-восемь недель. С другой стороны, нарушения мочеиспускания могут сохраняться намного дольше. Таким образом, если у ребенка с отклонениями от нормы в моче в течение нескольких недель ранее не проводилось измерение C3, может быть невозможно с уверенностью поставить диагноз постстрептококкового AGN без биопсии почки.

Все эти тесты должны быть легко получены в учреждении первичной медико-санитарной помощи и обычно позволяют определить ребенка, для которого потребуется направление.

5. Офисное управление

Некоторым детям с AGN требуется немедленное направление к детскому нефрологу. Ребенка с тяжелой гипертензией (более чем на 5 мм выше 99-го процентиля), особенно если он сопровождается какими-либо неврологическими жалобами, необходимо немедленно направить. Аналогичным образом, дети со значительной почечной недостаточностью должны быть обследованы специалистом.Когда AGN сопровождается нефротическим синдромом, дополнительные диагностические и терапевтические вмешательства также выходят за рамки обычной практики оказания первичной медицинской помощи.

Однако, помимо этих ситуаций, со многими такими детьми можно разумно обращаться в учреждениях первичной медицинской помощи. Ребенок с AGN в условиях HSP, например, с нормотензивным давлением, с нормальной функцией почек и не нефротическим, требует лишь тщательного серийного наблюдения. Хотя нарушения мочеиспускания могут сохраняться в течение некоторого времени после того, как остальная часть болезни разрешится, у таких детей практически нет риска необратимого повреждения почек.

Многие дети с постстрептококковой АЯГ также могут наблюдаться в условиях первичной медико-санитарной помощи, но это потребует проведения серийных обследований. Основной угрозой для таких детей является гипертония и ее осложнения, которые могут развиваться в течение нескольких дней. При типичном постстрептококковом АГН с минимальной артериальной гипертензией (например, артериальное давление между 95-м и 99-м процентилями) и без почечной недостаточности целесообразна терапия петлевым диуретиком с ежедневной перепроверкой артериального давления.

Нарушения мочевыделения при постстрептококковой АГН могут сохраняться в течение длительного времени, даже года. Лучший показатель излечения болезни - возвращение уровня С3 к норме. Обычно это происходит в течение 6-8 недель. Устойчивое снижение уровня C3 к этому времени заслуживает направления, поскольку это может быть индикатором того, что AGN на самом деле было первоначальным проявлением более хронического процесса, такого как MPGN [10].

.

Гломерулонефрит - причины, симптомы, лечение, диагностика

Факты

Гломерулонефрит - это прогрессирующее заболевание почек, которое поражает клубочков , индивидуальных фильтрующих единиц почек, производящих мочу. Когда клубочки воспаляются, почки не могут правильно фильтровать мочу. Это приводит к скоплению лишней жидкости и токсинов в организме. Гломерулонефрит может привести к хронической почечной (почечной) недостаточности.

Существует два основных типа гломерулонефрита: первичный и вторичный . Первичный гломерулонефрит напрямую поражает почки, а при вторичном гломерулонефрите почки поражаются в результате другого заболевания. Гломерулонефрит у мужчин встречается в два раза чаще, чем у женщин.

Причины

У большинства людей с гломерулонефритом нет известных причин или факторов риска.

Наиболее частыми известными причинами являются бактериальные (чаще всего стрептококковый ) и вирусные инфекции. Врачи обнаружили, что у многих детей с гломерулонефритом незадолго до появления признаков поражения почек диагностировали стрептококковую инфекцию, такую ​​как ангина. У людей с гепатитом или ВИЧ / СПИДом также может развиться гломерулонефрит.

Люди с аутоиммунными заболеваниями, такими как волчанка, также подвержены риску развития гломерулонефрита. Иммунная система вместо того, чтобы атаковать бактерии или вирусы, атакует почки, так что они не могут нормально функционировать.

Симптомы и осложнения

Почки играют три основных роли в регулировании организма. Они:

  • фильтровать мочу для удаления отходов из организма, предотвращая накопление токсинов в кровотоке
  • регулируют минералы или электролиты (например, натрий, кальций и калий) и уровень жидкости в организме
  • производят гормоны, которые контролируют другие функции организма, такие как кровяное давление, поддержание костей и производство красных кровяных телец

Из-за большой роли, которую почки играют в поддержании здоровья организма, симптомы гломерулонефрита и почечной недостаточности весьма разнообразны. Симптомы гломерулонефрита включают:

  • кровь в моче
  • чрезмерное пенообразование мочи
  • учащенное мочеиспускание

Может развиться хроническая почечная (почечная) недостаточность. Симптомы являются прямым результатом неспособности почек выводить шлаки и лишнюю жидкость из организма. Когда почечная недостаточность тяжелая или близка к конечной, симптомы включают:

  • путаница
  • снижение мочеиспускания
  • усталость
  • головная боль
  • высокое кровяное давление
  • кожный зуд
  • потеря аппетита
  • подергивание или спазмы мышц
  • тошнота и рвота
  • Носовое кровотечение
  • опухшие глаза, руки и ноги (отек )
  • одышка
  • жажда
  • потеря веса
  • желтовато-коричневый оттенок кожи

Симптомы могут стать более серьезными, если воспаление не лечить и повреждение почек ухудшится.На более поздних стадиях возможны судороги и кома.

Гломерулонефрит - серьезное заболевание. При отсутствии лечения гломерулонефрит может привести к хронической почечной недостаточности, терминальной стадии почечной недостаточности, высокому кровяному давлению, застойной сердечной недостаточности, отеку легких и повышенному риску других инфекций, особенно инфекций мочевыводящих путей и почек.

Выполнение диагностики

Повреждение почек происходит медленно и прогрессирует, поэтому поначалу оно обычно не очевидно. К сожалению, большой ущерб может быть нанесен до того, как какие-либо симптомы станут заметными, а иногда это обнаруживается только во время обычного анализа крови или мочи.

При подозрении на гломерулонефрит врач изучит вашу историю болезни. За анамнезом следует медицинский осмотр, и можно заказать любой из следующих тестов:

  • Анализы крови
  • Анализы мочи
  • УЗИ почек или брюшной полости
  • КТ или КТ (компьютерная томография) почек или брюшной полости
  • и IVP ( внутривенная пиелограмма ) - рентгенологическое исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря
  • Рентген грудной клетки (при подозрении на сердечную недостаточность)
  • биопсия почки

Анализы крови показывают любое накопление в кровотоке телесных отходов (например, мочевины), а анализы мочи выявляют элементы, которых не должно быть, например белок или эритроциты.Ультразвук и сканирование показывают размер почек (при гломерулонефрите почки увеличиваются) и все необычное, например, опухоли или закупорки.

Наконец, для подтверждения диагноза может быть проведена биопсия почки. При биопсии они вводят тонкую иглу в почку, руководствуясь ультразвуком; с помощью иглы они берут крошечный образец ткани, который затем проверяют под микроскопом на предмет повреждений или болезней.

Лечение и профилактика

Лечение гломерулонефрита сильно различается от человека к человеку, в зависимости от того, острый он или хронический, и от того, насколько сильно повреждены почки.

При остром гломерулонефрите первая цель - уменьшить симптомы и попытаться предотвратить дальнейшее повреждение почек. Если развилось высокое кровяное давление (гипертония), его будут лечить антигипертензивными препаратами (лекарствами для снижения кровяного давления).

Если заболевание вызвано бактериальной инфекцией, будут назначены антибиотики. Очень важно принимать антибиотики точно в соответствии с инструкциями для полного курса лечения, даже если симптомы инфекции исчезают через несколько дней лечения.Это необходимо, чтобы убедиться, что инфекция действительно исчезла. Вирусные инфекции нельзя вылечить антибиотиками, и они должны идти своим чередом.

Кортикостероиды и лекарства для подавления иммунной системы также могут использоваться для лечения гломерулонефрита.

Ваш врач может также прописать мочегонное средство. Диуретики увеличивают диурез, заставляя вас чаще мочиться в больших количествах. Эти лекарства часто называют «водными таблетками». Обычно лучше всего принимать мочегонные средства утром или в начале дня, чтобы не вставать ночью часто, чтобы помочиться.

Могут быть рекомендованы витаминные или минеральные добавки, в зависимости от результатов анализов крови, чтобы поддерживать сбалансированный уровень электролитов (например, натрия, кальция и калия). Людям с проблемами почек можно посоветовать перейти на диету, которая сокращает накопление отходов в кровотоке. Эти диеты обычно не нужны, если повреждение почек легкое.

Прогноз гломерулонефрита зависит от того, будет ли он острым, впервые возникшим или хроническим. Другой важный фактор - причина воспаления. Если воспаление лечить на ранней стадии и причина излечима, а повреждение почек незначительное, прогноз хороший.

Однако в тяжелых случаях гломерулонефрита повреждение почек может усугубиться, что приведет к хронической почечной недостаточности и другим связанным с ней проблемам, таким как гипертония и сердечная недостаточность. В тяжелых случаях может потребоваться диализ.

Диализ не является лекарством, и люди, находящиеся на диализе, должны соблюдать особую диету, ограничивать потребление жидкости и принимать лекарства в соответствии с предписаниями врачей.Тип выполняемого диализа - перитонеальный диализ или гемодиализ - выбирается медперсоналом в соответствии с индивидуальными потребностями. Диализ удаляет лишнюю жидкость и отходы с помощью мембраны, а не почек в качестве фильтра.

При необходимости ваша медицинская бригада осмотрит вас на предмет пересадки почки. Каким бы пугающим это ни было, трансплантация почек сейчас относительно распространена и имеет хорошие показатели успеха. Тот, кто перенес успешную трансплантацию, может жить нормальной, здоровой жизнью.

Гломерулонефрит нельзя предвидеть, , но врачи могут предотвратить некоторые проблемы, связанные с повреждением почек, если он будет выявлен на достаточно ранней стадии.

Если вам известны факторы риска почечной недостаточности, например волчанка, убедитесь, что вы знаете, на какие признаки и симптомы следует обращать внимание. Серьезно относитесь к любым инфекциям и лечитесь от них. Если прописаны антибиотики, принимайте их в соответствии с указаниями и в течение всего курса лечения.

Авторские права на все материалы принадлежат MediResource Inc.1996 - 2020. Условия использования. Содержимое этого документа предназначено только для информационных целей. Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному поставщику медицинских услуг по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья. Источник: www.medbroadcast.com/condition/getcondition/Glomerulonephritis

.

Симптомы, причины, рубцы и диагностика

Гломерулонефрит относится к ряду воспалительных состояний почек в крошечных кровеносных сосудах почек, известных как клубочки.

Он может быть острым, что означает, что он начинается внезапно, или хроническим, во время которого начинается постепенное. Любой из этих типов может быть фатальным.

Болезнь почек поражает 4,9 миллиона человек в Соединенных Штатах, или 1,9 процента населения.

Клубочки действуют как крошечные фильтры в почках.Каждая почка содержит миллионы клубочков.

При повреждении клубочков почка больше не может эффективно удалять отходы и излишки жидкости. Кровь и белок не фильтруются и выводятся с мочой.

Первичный гломерулонефрит относится к возникновению гломерулонефрита без сопутствующего состояния, в то время как вторичный гломерулонефрит вызывается другим заболеванием, например диабетом, волчанкой, инфекцией или употреблением наркотиков.

Острый гломерулонефрит может появиться внезапно в результате инфекции горла или кожи.

Симптомы включают:

  • отечность лица при пробуждении
  • моча коричневого цвета или со следами крови
  • снижение мочеиспускания
  • жидкость в легких, приводящая к кашлю и одышке
  • высокое кровяное давление

Хронический гломерулонефрит развивается длительно, часто без явных симптомов. Однако это может привести к полной почечной недостаточности.

Люди с гломерулонефритом могут испытывать:

  • кровь или белок в моче
  • высокое кровяное давление
  • опухшие лодыжки или лицо из-за задержки воды
  • частое мочеиспускание ночью
  • пузырьки или пена в моче, вызванные из-за избытка белка

Человек с почечной недостаточностью может испытывать плохой аппетит, тошноту и рвоту.Они могут чувствовать усталость из-за нарушения режима сна, когда ночью возникают мышечные судороги. Кожа может казаться сухой и зудящей.

Некоторые люди с этим заболеванием испытывают сильную боль в верхней части спины, за ребрами, в результате боли в почках.

Здоровый взрослый человек мочится примерно 2–3 литра в день. Люди с тяжелым гломерулонефритом могут не мочиться в течение 2 или 3 дней.

Клубочек представляет собой крошечную шарообразную структуру, являющуюся частью нефрона.Нефрон состоит из одного клубочка и небольшой трубки для сбора жидкости или канальца. Оба являются ключевыми структурами в почках.

Капиллярные кровеносные сосуды, или клубочки, составляют клубочки. Это крошечные фильтры, удаляющие отходы из крови. Отходы превращаются в мочу.

Каждый клубочек прикрепляется к отверстию канальца.

Отфильтрованная кровь возвращается в кровоток. Моча, содержащая примеси из крови, выводится в мочевой пузырь.

Канальцы удерживают важные вещества, такие как белок.

Моча проходит из почки в мочевой пузырь через трубку, называемую мочеточником, а затем покидает тело при мочеиспускании.

Когда эти фильтры воспаляются, у человека гломерулонефрит.

Повреждение, вызванное гломерулонефритом, снижает способность почек правильно фильтровать кровь. Отходы скапливаются в кровотоке, и в конечном итоге могут отказывать почки.

Состояние также вызывает нехватку белка в крови, потому что он выводится из организма с мочой, а не попадает в кровоток.

Причина часто неясна, но существуют факторы риска, которые могут повлиять на вероятность гломерулонефрита.

Постстрептококковый гломерулонефрит может быть результатом стрептококковой инфекции горла или, в более редких случаях, импетиго, кожной инфекции. Благодаря улучшенным методам лечения большинства стрептококковых инфекций это стало менее распространенным явлением.

Инфекционные заболевания, такие как туберкулез (ТБ) и сифилис, могут привести к гломерулонефриту. Это также верно в отношении бактериального эндокардита, инфекции сердечных клапанов.Вирусные инфекции, такие как ВИЧ, гепатит B и C, также увеличивают риск.

Острый гломерулонефрит может перерасти в хронический или длительный гломерулонефрит.

Генетические факторы могут играть роль, но у людей с гломерулонефритом обычно нет члена семьи, который также страдает этим заболеванием.

Длительный прием определенных лекарств, включая нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), таких как ибупрофен или аспирин, может увеличить риск.

Люди с болезнью Ходжкина, серповидноклеточной анемией и системными заболеваниями, особенно диабетом, подвергаются более высокому риску.

Рубцевание клубочков также может привести к гломерулонефриту.

Состояния, включая волчанку и диабет, могут вызывать рубцевание клубочков, также известное как гломерулосклероз или склероз клубочков.

Рубцевание возникает, когда факторы роста активируют клубочковые клетки с образованием рубцового материала.

Факторы роста могут вырабатываться клубочковыми клетками или переноситься циркулирующей кровью. Это может привести к белку в моче и, в конечном итоге, к почечной недостаточности.

Высокое кровяное давление может повредить почки и нарушить нормальную работу. В то же время почки играют важную роль в регулировании артериального давления. Гломерулонефрит может вызвать гипертонию из-за нарушения функции почек.

Диабетическая нефропатия является основной причиной почечной недостаточности в США

У любого человека с диабетом может развиться нефропатия. Считается, что высокий уровень глюкозы заставляет кровь течь в почки с большей скоростью, что затрудняет процесс фильтрации и повышает кровяное давление.Капилляры в клубочках разрушаются и могут оставлять клубочки с рубцами.

Людям с диабетом следует контролировать потребление глюкозы, придерживаясь сбалансированной питательной диеты, и поддерживать артериальное давление ниже 140 на 90 миллиметров ртутного столба (мм рт. Ст.), Например, с помощью лекарств, таких как ингибиторы АПФ. Это может помочь предотвратить почечные осложнения, такие как гломерулонефрит.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) относится к рубцеванию отдельных участков почек, вызванных системным заболеванием или отдельным заболеванием без известной причины.Обычно болезнь прогрессирует до почечной недостаточности в течение 5-20 лет, в некоторых случаях раньше.

Поскольку у многих людей симптомы отсутствуют, для выявления гломерулонефрита может потребоваться плановое обследование или тесты, связанные с гипертонией или усталостью. Диагностика может быть сложной, поскольку причины часто неизвестны.

Тесты включают анализ мочи для обнаружения крови или белка в моче, тестирование на антигены и антитела в крови.

Функциональные тесты почек включают исследование образцов крови и мочи, которые показывают уровни определенных веществ, выделяемых почками, таких как натрий, хлорид, калий и мочевина, а также вырабатывает ли человек меньше мочи, чем обычно.

Биопсия почки заключается в взятии образца ткани почек с помощью небольшой иглы. Это покажет, насколько серьезно состояние.

Визуализирующие исследования могут быть выполнены при наличии признаков повреждения, включая возможные рентгеновские лучи, ультразвук или компьютерную томографию.

Лечение зависит от того, является ли состояние острым или хроническим, от основной причины и тяжести симптомов.

Гломерулонефрит после стрептококковой инфекции обычно проходит без лечения, но врач может назначить антибиотики, чтобы убить патогены, вызывающие инфекцию.

Человеку, вероятно, придется сократить потребление жидкости и избегать напитков или продуктов, содержащих алкоголь или высокий уровень белка, соли или калия.

Диуретики могут помочь уменьшить гипертонию и медленное снижение функции почек, а лекарства от кровяного давления расслабляют кровеносные сосуды. Кортикостероиды и иммунодепрессанты контролируют воспаление.

В случае острого гломерулонефрита может потребоваться временный диализ. В диализе аппарат выполняет функцию почек, отфильтровывая отходы из организма.Диализ также помогает контролировать гипертонию и удалять излишки жидкости.

Человек с аутоиммунными проблемами может пройти плазмаферез - механический процесс, при котором плазма с антителами удаляется из крови и заменяется другой жидкостью или донорской плазмой.

Трансплантация почки возможна, если человек в остальном здоров. Для людей, которые не могут получить трансплантат, диализ может быть единственным вариантом.

Гломерулонефрит может привести к гипертонии, сердечной недостаточности, отеку легких и повреждению других органов.

Без лечения почки могут полностью выйти из строя. Отходы быстро накапливаются, поэтому необходим экстренный диализ.

Когда функция почек падает до менее чем 10 процентов от нормальной, у человека диагностируется терминальная стадия заболевания почек, и ему требуется регулярный диализ или пересадка почки, чтобы остаться в живых.

Большинство форм гломерулонефрита невозможно предотвратить, но есть несколько способов снизить риск:

  • Обратитесь за медицинской помощью в случае стрептококковой инфекции, которая вызывает боль в горле или импетиго.
  • Держите диабет и артериальное давление под контролем.
  • Практикуйте безопасный секс с использованием презервативов.
  • Избегайте незаконного внутривенного употребления наркотиков и совместного использования игл.

Выбор здорового образа жизни с большим количеством упражнений, качественным сном и хорошо сбалансированной диетой может снизить риск гломерулонефрита, а также риск других инфекций и гипертонии.

.

Гломерулонефрит: Обзор | Медицинская онлайн-библиотека Lecturio

ПРОДОЛЖИТЬ УЧИТЬСЯ НАЧАТЬ СЕЙЧАС ПРОДОЛЖИТЬ УЧИТЬСЯ НАЧАТЬ СЕЙЧАС
  • COVID-19
    • Ресурсы по COVID-19
    • Концептуальная карта COVID-19
    • COVID-19 Осложнения
    • Видеокурс по COVID-19
    • Интерактивные досье по COVID-19
    • Студенты: советы по обучению дома
    • Студенты: профессиональные советы преподавателей по сложным темам
    • Учреждения: обеспечение непрерывности медицинского обучения
  • СТУДЕНТОВ
    • Lecturio Medical
    • Lecturio Nursing
    • Медицинский осмотр
    • USMLE Шаг 1
    • USMLE Step 2
    • COMLEX Уровень 1
    • COMLEX Уровень 2
    • MCAT
    • Больше экзаменов
      • MCCQE Часть 1
      • AMC CAT
      • ПЛАБ
    • Медицинские курсы
    • Доврачебный
    • Доклинические исследования по субъектам
    • Доклинические по системам
    • Клинические знания
  • УЧРЕЖДЕНИЙ
    • Медицинские учебные заведения
    • Непрерывность медицинского обучения
    • Переосмысление медицинского образования
    • Инициатива развития (MEDI)
  • О КОМПАНИИ
    • О нас
    • Педагоги
    • Успех обучения
    • Истории успеха
    • Обзоры
    • Пресс
  • ЦЕНА
  • COVID-19
    • Ресурсы по COVID-19
    • Концептуальная карта COVID-19
    • COVID-19 Осложнения
    • Видеокурс по COVID-19
    • Интерактивные досье по COVID-19
    • Студенты: советы по обучению дома
    • Студенты: профессиональные советы преподавателей по сложным темам
    • Учреждения: обеспечение непрерывности медицинского обучения
  • СТУДЕНТОВ
    • Lecturio Medical
    • Lecturio Nursing
    • Медицинский осмотр
    • USMLE Шаг 1
    • USMLE Step 2
    • COMLEX Уровень 1
    • COMLEX Уровень 2
    • MCAT
    • Больше экзаменов
      • MCCQE Часть 1
      • AMC CAT
      • ПЛАБ
    • Медицинские курсы
    • Доврачебная
.

Смотрите также

Свежие записи
Июнь 2018
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Авг    
 123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930