Гемодиализ и плазмаферез отличия


Виды процедур гемосорбции: гемодиализ, плазмаферез и фотогемокоррекция

Человеческий организм регулярно сталкивается с воздействием токсичных веществ.

Это могут быть факторы ухудшающейся экологии (загрязненный воздух, токсичные материалы в доме или на работе, содержащая ядовитые примеси вода, растительная пища с высоким содержанием ядохимикатов и удобрений), некачественная пища, продукты жизнедеятельности грибков, бактерий и вирусов.

Однако в современном мире самые распространенные источники яда в бытовых условиях – сигареты и алкогольные напитки.

Они оказывают чрезвычайно токсичное воздействие на организм человека.

И если передозировки сигаретным дымом добиться непросто, в случае с алкоголем это очень распространенная ситуация. В этом случае для оперативного удаления из крови этилового спирта может понадобиться медицинская процедура под названием гемосорбция.

Что такое гемосорбция

Процедура гемосорбции проводится врачами в условиях стационара, обычно она является одной из частей комплекса реанимационных мер.

Для этой процедуры необходимо наличие специализированного медицинского оборудования и реагентов. Суть ее заключается в перекачке крови пациента через особые фильтры (минуя почки), с целью очистки от нежелательных элементов.

Аппарат для биоспецифической гемосорбции

Принято выделять три разновидности гемосорбции, в зависимости от того, что выступает веществом-сорбентом:

  1. если используется активированный уголь, процедуру называют гемокарбоперфузия,
  2. для удаления конкретных химических компонентов могут быть использованы ионообменные смолы,
  3. если применяются биоспецифические сорбенты, процесс называется биоспецифическая гемосорбция.

Чем метод гемосорбции отличается от других процедур очистки крови? Все они относятся к разделу медицины под названием хирургия крови.

Еще с давних времен врачи заметили, что если произвести больному кровопускание, его состояние может улучшиться. Смысл кровопускания состоит в том, чтобы удалить из организма часть крови с высокой концентрацией токсинов, а взамен будет извлечен запас здоровой крови из органов-депо (печень, селезенка, кожа – в них содержится количество крови, достигающее 50% от действующего объема).

Также недостающий объем будет компенсироваться поступающей в организм жидкостью. В результате концентрация токсинов в крови понизится.

Более современные методы очистки крови бывают четырех видов:

  • гемодиализ,
  • плазмаферез,
  • гемосорбция,
  • фотогемокоррекция.
Гемодиализ

Метод гемодиализа базируется на способности молекул проходить через особую мембрану в одну или другую сторону. Кровь пациента перекачивается через аппарат искусственной почки (гемодиализатор), в котором содержится особый раствор, отделенный от кровяного потока мембраной.

Схема гемодиализа

Под воздействием сил диффузии и конвекции через мембрану избирательно проходят определенные молекулы. Например, из крови удаляются токсины, а из лечебного раствора в нее проникают натрий, кальций и другие необходимые минеральные элементы).

Ключевая особенность гемодиализа – через мембрану способны проходить только гидрофильные вещества (способные растворяться в воде). Гидрофобные вещества, и связанные с белками не проходят, для них гемодиализ неэффективен.

Плазмаферез

Плазмаферез – это метод радикальной очистки крови путем удаления (замены) жидкость ее части, которая называется плазма. Некоторые токсичные продукты обмена веществ и патологические агенты не имеют электрического заряда, поэтому они не способны связываться с активированным углем и выводиться из организма, то есть гемосорбция их не удаляет.

Схема плазмафереза

При плазмаферезе все они уходят вместе с плазмой, а взамен в кровь поступает плазмозамещающий раствор или донорская плазма.

Фотогемокоррекция

Фотогемокоррекция – процедура, относящаяся к квантовой терапии: происходит облучение крови лазерными лучами или ультрафиолетовым излучением.

Процесс гемокоррекции

Это производит бактерицидный эффект, активизирует иммунную систему, и способствует доокислению недостаточно окисленных токсичных веществ, содержащихся в крови (поэтому облегчается лечебный механизм детоксикации).

Гемосорбция

Детоксикационная гемосорбция предназначена для удаления из крови гидрофобных токсинов, которые невозможно удалить с помощью гемодиализа.

Метод базируется на способности активированного угля адсорбировать на своей поверхности положительно или отрицательно заряженные среднемолекулярные частицы. Таким способом производится очистка крови.

Схема гемосорбции

С помощью гемосорбции можно удалять из крови следующие компоненты:

  1. токсины, продуцируемые различными патогенными бактериями,
  2. микробные тела в живом или погибшем состоянии,
  3. продукты распада тканей,
  4. медиаторы воспаления,
  5. различные биологически активные вещества,
  6. соли тяжелых металлов,
  7. фенолы,
  8. радионуклиды,
  9. продукты, образующиеся в процессе электролиза,
  10. бензойные соединения.

В каких случаях назначается процедура

Имеются у гемосорбции показания и противопоказания. В качестве показаний обычно выступают острые интоксикации, вызванные бытовыми или промышленными химическими ядами, или лекарственными препаратами, оказывающими на ЦНС угнетающее воздействие.

Применение гемосорбции при отравлении спиртосодержащими напитками

Наиболее часто гемосорбцию назначают при отравлениях такими веществами:

  • снотворные средства,
  • седативные,
  • противосудорожные,
  • наркотики и спиртосодержащие жидкости (в том числе метиловый спирт),
  • дихлорэтан,
  • четерыххлористый углерод,
  • фосфорорганические соединения с нервно-паралитическим действием, инсектициды, боевые отравляющие вещества.

Заболевания, при которых назначают гемосорбцию:

  1. повреждение паренхимы печени, сопровождаемое интоксикацией (печеночная кома),
  2. анафилактический шок или отек Квинке,
  3. перитонит в токсической фазе,
  4. ожоговая болезнь,
  5. острый панкреатит в деструктивной форме,
  6. септический шок,
  7. системная красная волчанка,
  8. бронхиальная астма,
  9. псориаз,
  10. холодовая аллергия,
  11. липодемия,
  12. наркомания,
  13. алкоголизм.

Правила проведения гемосорбции

Процедура осуществляется с помощью аппарата для гемосорбции:

  • в кровеносные сосуды вводятся катетеры,
  • подсоединяется трубчатая магистраль для забора крови,
  • магистраль присоединяется к насосу для прокачки крови,
  • на входе в насос и на выходе из него расположены пузырьковые камеры, оснащенные манометрами для измерения давления,
  • ко входящей пузырьковой камере присоединено устройство, подающее гепарин во избежание сворачивания крови,
  • для удаления пузырьков воздуха и предотвращения эмболии используются воздушные ловушки,
  • в центре аппарата находится колонка с сорбентом, очищающим кровь.

Для гемосорбции препараты используются чаще всего такие: активированный уголь, гепарин (предотвращает сворачивание крови), сульфат протамина (нейтрализует действие гепарина). Процедура длится в среднем 1-2 часа.

Воздушная эмболия, как один из побочных эффектов гемосорбции

Возможны побочные эффекты:

  1. воздушная эмболия,
  2. падения кровяного давления,
  3. гипертермия,
  4. кровоизлияния.

Противопоказания

Перечень противопоказаний для гемосорбции:

  • гипотония,
  • онкологические болезни,
  • сильная кровопотеря,
  • нарушение свертываемости крови,
  • почечная или печеночная недостаточность,
  • цирроз печени,
  • патологии сердечно-сосудистой системы.

Заключение

Гемосорбция помогает очистить кровь от ядовитых веществ, предотвратить гибель пациента, особенно если почки не выполняют свою функцию.

Это актуально в случаях тяжелой алкогольной интоксикации, особенно усугубленной медицинскими препаратами (например, транквилизаторами).

Видео: Подготовка к процедуре гемосорбции

Загрузка...

Плазмаферез и гемодиализ отличия — Про сосуды

Skip to content

Main Menu

  • Главная
  • Расшифровка
  • Медицина
  • Анемия
  • Аорта
  • Артерия
  • Болезнь
  • Варикоз
  • Вид
  • Вопросы

Свежие записи

  • Диагноз ооо у ребенка что это значит
  • Противопоказания при аритмии сердца
  • Лечение афс
  • Как измерить пульс на шее
  • Почему полость рта человека изобилует различными микробами

Содержание

  • 1 Плазмаферез — что это такое? Плазмаферез: польза и вред, противопоказания, цены и методы. Лечебный плазмаферез
  • 2 Что же такое плазмаферез?
  • 3 История зарождения метода
  • 4 Какие виды и методы плазмафереза существуют
  • 5 Описание методик
  • 6 Физиологический эффект от процедуры
  • 7 Кому показана эта

ПЛАЗМОФЕРЕЗ И ГЕМОДИАЛИЗ

«Впервые на Кипре новый эффективный и быстрый метод детоксикации организма»

При работе аппарата, для плазмофереза, используют стерильные расходные одноразовые комплекты для плазмафереза или гемосорбции.

Аппарат "ПЛАЗМОФЕРЕЗ-ГЕМОДИАЛИЗ":

  • работает по щадящей и наиболее безопасной одноигольной схеме подключения единственной периферической вены. Возможно и двухигольное подключение.
  • имеет замкнутый экстракорпоральный контур однократного применения, сохраняющий герметичность во время процедуры, что исключает возможность контаминации пациента и врача.
  • адаптивно подстраивается к венозному кровотоку пациента.
  • самостоятельно устанавливает оптимальные параметры, обеспечивающие качественное и безопасное ведение процедуры.
  • максимально прост в эксплуатации, основные функции выполняет автоматически.
  • имеет более широкий набор функций, чем у стационарных аппаратов.

 

С помощью аппарата "ПЛАЗМОФЕРЕЗ-ГЕМОДИАЛИЗ" реализуют широкий спектр лечебных методов.
Плазмаферез лечебный, плазмаферез аутодонорский, плазмообмен, гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция, отмывание клеток крови, активная инфузия и др.

Аппарат обладает оптимальным сочетанием клинической эффективности, повышенной безопасности, высокой надежности, компактности и мобильности.

Плазмаферез и гемосорбция - основные и наиболее распространенные лечебные методы эфферентной терапии и детоксикации. 

Плазма - это жидкость, в которой находятся клетки крови и тромбоциты. Плазма на 92 % состоит из воды, а также содержит сложную смесь белкой, витаминов и гормонов.

 

Плазмаферез 

 Метод удаления или замены плазмы крови больного на донорскую плазму, препараты крови и/или кровезаменители. 
Лечебный плазмаферез проводят с целью лечения заболеваний, донорский - для получения донорской плазмы, аутодонорский плазмаферез - для сбора собственной плазмы с последующим ее использованием в лечебном процессе. 

Гемосорбция 
Метод удаления из крови с помощью сорбентов токсических или патологических веществ эндогенного или экзогенного происхождения. 
Плазмаферез и гемосорбцию используют при лечении заболеваний, в основе которых лежат острые и хронические эндотоксикозы, аутоиммунные или иммунокомплексные процессы, а также гемореологические расстройства. 
Методы плазмафереза и гемосорбции применяют как самостоятельно, так и в сочетании с базисной медикаментозной терапией перечисленных заболеваний. 
Перфузионные операции плазмафереза (аферезная и мембранная технология) и гемосорбции (сорбционная технология) проводят с целью комплексного воздействия на кровь и внутреннюю среду организма в приоритетном для данной клинической ситуации направлении. 

Экстракорпоральной гемокоррекции подвергают как клетки, так и плазму крови больного, в т.ч. ее белковый, метаболитный и водно-электролитный состав. Происходит системная нормализация материальных, энергетических и информационных субстратов крови. Опосредованно через кровь регулируют гомеостаз организма, причем на всех его уровнях: клеточном, тканевом, органном. 

Среди методов эфферентной терапии плазмаферез и гемосорбция обладают наибольшим суммарным детоксицирующим, реокоррегирующим и иммуннокоррегирующим эффектами. Причем гемосорбция обладает большим детоксицирующим, а плазмаферез: рео - и иммуннокоррегирующим эффектами. 
По сравнению с другими методами при плазмаферезе из крови лучше удаляются макромолекулы и связанные с белком токсины. 

 

Кабинет гемодиализа, гемосорбции и плазмафереза

История отделения

Кабинет гемодиализа, гемосорбции и плазмафереза ФНКЦ ФМБА России был открыт в 2015 году, на базе отделения гемодиализа работавшего в больнице с 1986г. Отделение длительное время возглавлял заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Федосеев Анатолий Николаевич, который активно внедрял экстракорпоральные методы детоксикации крови в практическую работу.

Отличительные особенности

В отделении функционирует 3 аппарата искусственная почка, 5 аппаратов для проведения плазмафереза и гемосорбции, процедурный зал рассчитан на оказание восьми процедур одновременно.

Приоритетные направления

Кабинет оказывает помощь пациентам с хронической и острой почечной недостаточностью, аллергическим и дерматологическими заболеваниями, демиелинизирующими заболеваниями нервной системы, миастениями, пациенткам с невынашиваемостью беременности и гестозах, а также при подготовке к ЭКО и т.д.

Подробнее о отделении 

К помощи плазмафереза, гемосорбции, иммуносорбции прибегают при различных обменных и иммун­ных нарушениях, аллергических состояниях, интоксикации для уменьшения в плазме концентрации патологических белков, липидов, гормонов, антигенов, антител, иммунных комплексов, токсических веществ различного генеза. Лечение гемодиализом проводится пациентам с нарушением функции почек различного генеза.

Данные методики являются современными методами лечения и профилактики более 200 заболе­ваний, основаны на фильтрации и сорбции компонентов крови и имеют широкое применение во всех областях медицины.

Гемосорбция

— метод лечения, направленный на удаление из крови различных токсических продуктов и регуляцию гемостаза путем кон­такта крови с сорбентом вне организма.

Иммуносорбция

— метод лечения, отличающийся строгой специфичностью по воздействию на организм пациента, направлен на селективное удаление из крови патологических иммуноглобулинов и иммунных комплексов, способствующих развитию различных ауто­иммунных заболеваний.

Плазмаферез

— это метод очищения крови, основанный на фильтрации плазмы (жидкой части крови) через специальную мембрану, при этом клетки крови возвращаются в организм, а удалённая плазма, вместе с содержащимися в ней токсическими веще­ствами, воспалительными элементами, иммунными комплексами, утилизируется.

Гемодиализ

— метод очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности с использованием специального аппарата «искусственная почка». В ходе его проведения происходит удаление всех токсических компонентов, накапливающихся в ор­ганизме пациентов с почечной недостаточностью.

ЛЕЧЕБНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ МЕТОДИК:

  • Дезинтоксикация — снижение концентрации патологических веществ в крови и тканях организма.
  • Иммунокоррекция — нормализация иммунного статуса человека за счет удаления аллергенов, аутоантител и иммунных комплексов; повышения фагоцитарной активности лейкоцитов и снижения острофазовых белков.
  • Гормональная и вазодилатирующая функции обеспечиваются за счет уменьшения концентрации таких гормонов как ренин, ангиотензин I и II, альдостерон, что сопровождается увеличением диуреза, выведением натрия и снижением артериального давления.
  • Улучшение вязкости (текучести) и свертываемости крови способствует повышению кровотока во всех органах и тканях.
  • Снижение уровня холестерина крови.
  • Повышение чувствительности организма к лекарствам позволяет уменьшить дозировки применяемых препаратов и избавиться от эффекта «привыкания» организма к применяемым длительное время препаратам.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПЛАЗМАФЕРЕЗА И ГЕМОСОРБЦИИ:

  •  Аллергические заболевания (астма, обструктивная болезнь легких, крапивница, лекарственная и пищевая аллергия, поллинозы).
  •  Заболевания кожи (псориаз, экзема, токсидермия, герпес, атопический дерматит, нейродермит, фурункулез, пиодермия).
  •  Ревматологические заболевания (ревматоидный артрит, подагра, системная красная волчанка, полиартриты, дерматомиозит).
  •  Заболевая печени (гепатиты, циррозы печени, жировой гепатоз, лекарственное и алкогольное поражение печени, хронический холецистит).
  •  Заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, острая и хроническая почечная недостаточность).
  •  Урологические заболевания (простатит, хронические воспалительные заболевания урогенитальной сферы).
  •  Эндокринные заболевания (сахарный диабет, диабетическая ретинопатия, нефропатия, диабетическая стопа, аутоиммунный тиреоидит).
  •  Заболевания сердца и сосудов (гиперхолестеринемия, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, аутоиммунные кардиомиопатии, облитерирующий атеросклероз периферических сосудов, хроническая венозная недостаточность).
  •  Заболевания нервной системы (рассеянный склероз, синдром Гийена-Барре, дисциркуляторная энцефалопатия, миастении, депрессии и синдром хронической усталости).
  •  Гинекологические заболевания (невынашивание беременности, гестозы, подготовка к ЭКО, хронические воспалительные заболевания урогенитальной сферы, антифосфолипидный синдром, климакс, предменструальный синдром).
  •  Септические состояния.
  •  Отравления различного генеза.

ПРЕИМУЩЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫМИ МЕТОДАМИ:

БЕЗОПАСНОСТЬ.

  •  процедура безопасна, проводится одноразовым, стерильным, замкнутым контуром, что исключает риск инфицирования;
  •  использование мембранного фильтра при лечении плазмаферезом и биосовместимых гемофильтров при гемосорбции обеспечивает хорошую переносимость процедур и не приводит к разрушению форменных элементов крови;
  •  перед курсом лечения обязательно проводится консультация врача- специалиста, с целью определения показаний и противопоказаний к процедуре, выбора метода и схемы лечения индивидуально для каждого пациента.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ:

  •  после курса лечения ремиссия наступает быстрее, более продолжительная, обострения фиксируются реже;
  •  быстро купируются острые проявления заболевания;
  •  позволяет повысить эффективность «традиционного» лечения;
  •  данные методики являются альтернативой при острых отравлениях, семейной гиперхолестеринемии, аутоиммунных заболеваниях.

Все процедуры проводятся как в стационарных, так и в амбулаторных условиях под контролем врача и среднего медицинского персонала, на современной аппаратуре, с использованием биосовместимых гемосор­бентов и одноразовых расходных материалов и являются безопасными для пациента.

Длительность зависит от вида проводимого лечения и занимает от 1 часа до 1,5 часов (для плазмафереза и гемосорбции) до 4-5 часов (для гемодиализа). Количество процедур и режим их проведения подбирается индивидуально для каждого пациента в зависимости от его заболевания и состояния организма в целом.

Противопоказаниями к проведению лечения являются:

анемия, нарушения свертывае­мости крови, тромбоцитопения, кровотечения, язвы или эрозии желудка, опухоли, лихорадочные состояния, аллергические реакции на компоненты процедур.



Четыре заблуждения о плазмаферезе - статьи о красоте и здоровье

Еще десять лет назад плазмаферез считался исключительно медицинской процедурой и назначался только при определенных заболеваниях. Сегодня его предлагают на каждом углу и называют «чисткой крови». С помощью плазмафереза нас обещают омолодить, избавить от «шлаков» и, вообще, «очистить на глубоком клеточном уровне».

Для чего, на самом деле, нужен плазмаферез? Насколько эта процедура универсальна? Насколько безопасна? На эти другие вопросы отвечает Кузьмин Юрий Александрович, врач-анестезиолог высшей квалификационной категории, специалист по плазмаферезу Скандинавского медицинского центра.

Заблуждение 1. Плазмаферез – это чистка крови от шлаков

К нам часто звонят с вопросом: «Вы чистите кровь?». Я в таких случаях отвечаю: «Я не занимаюсь очисткой крови, я делаю медицинскую процедуру – плазмаферез». Это, во-первых. Во-вторых, понятия «шлаки» в медицине не существует. И чистить от них кровь, как минимум странно.

- Что же такое плазмаферез?

Эта методика основана на фильтрации плазмы (жидкой части крови пациента) через специальную мембрану. Мембрана имеет определенный калибр отверстий, и слишком большие белковые молекулы, которые содержат на себе токсические вещества или воспалительные элементы, остаются в фильтре.

- Их можно увидеть?

Да. При каждой процедуре я показываю пациенту фильтр «до» (девственно белый) и «после», чтобы реально увидеть то, что на нем осело.

Заблуждение 2. Плазмаферез простейшая процедура, которую можно делать даже в обеденный перерыв

- Юрий Александрович, расскажите, пожалуйста, как проводят плазмаферез.

Для проведения плазмафереза используется специальный аппарат – я работаю на Гемос-ПФ. Он является базовым аппаратом МЧС для оказания помощи при чрезвычайных ситуациях.

Пациент ложится на кушетку, в вену на его руке врач устанавливает пластиковый катетер, через который будет осуществляться забор крови.

- Задействуется только одна вена?

Существуют разные методики: в каких-то задействуется одна вена, в каких-то – две, допустим, периферическая и центральная. Методика мембранного плазмафереза, которую провожу я, задействует только одну вену. Как говорят медики – это минимальная инвазия.

- Катетер поставлен – что дальше?

Дальше кровь пациента «прогоняется» через аппарат.

- Вся?

Возвращается то количество крови, которое забирается. У каждого человека свой объем крови. Поэтому количество крови, которое «прогоняется» за один сеанс, для каждого пациента врач рассчитывает индивидуально с учетом клинического анализа крови, массы тела и роста. Существует компьютерная программа для такого расчета.

- Сколько по времени длится процедура?

Около часа. В течение этого времени идет мониторирование состояния пациента: измеряется артериальное давление, частота дыхания, пульс и насыщение крови кислородом. То есть пациент находится не только под контролем врача, но и под контролем аппаратуры.

- Плазмаферез можно делать амбулаторно?

Да.

- Прямо в обеденный перерыв?

Плазмаферез не настолько простая процедура, чтобы проводить ее в обеденный перерыв. Это не укол: укололи - и пошел. Люди по разному переносят плазмаферез, поэтому есть определенный период времени после процедуры (от получаса до часа), в течение которого я наблюдаю за состоянием пациента. Если все показатели стабильны – человек может идти домой.

Заблуждение 3. Плазмаферез опасен

- Давайте поговорим про безопасность плазмафереза, а то сейчас пошли страшилки-пугалки, что от этого люди умирают…

Синдром Турчинского, так его назвали журналисты.

- Да!

Наверное, я вас разочарую – плазмаферез тут ни при чем. Владимир Турчинский умер совсем от другого. У него были гормональные проблемы, которые привели к тромбозу и инфаркту. Скажу больше, плазмаферез является профилактикой тромбоза и инфаркта, поскольку в ходе процедуры удаляется «густая» часть плазмы, в результате кровь разжижается, кровообращение становится гораздо лучше.

- То есть синдром Турчинского…

… - это миф.

- И все-таки давайте остановимся на безопасности плазмафереза.

Во-первых, при проведении этой процедуры используются одноразовые медицинские инструменты. Я при каждом пациенте раскрываю одноразовый комплект и показываю, что это все конкретно для него.

Во-вторых, еще раз заострю ваше внимание на том, что плазмаферез – это не конвейер, когда врач подключил аппарат и ушел. Я постоянно общаюсь с пациентом во время процедуры и после, контролирую его самочувствие. Поскольку у меня стаж работы в реанимации больше тридцати лет, я серьезно подхожу к таким вещам.

В-третьих , плазмаферез не вызывает никаких неприятных ощущений, потому что весь процесс идет в физиологическом режиме работы сердца. В систолу определенный объем крови изгоняется из сердца, в диастолу идет расслабление - кровь возвращается. При плазмаферезе сохраняются все характеристики нормального кровотока.

В-четвертых , в ходе процедуры не применяются никакие медикаменты, только физиологический раствор для промывания магистралей, по которым протекает кровь, чтобы она не сворачивалась. Более того, если пациент «перекормлен» гормональными лекарствами, то они включаются в белковые комплексы плазмы и тоже оседают на фильтре. То есть мы убираем лишние гормоны, которые пациент применял в ходе лечения.

- При плазмаферезе используется донорская плазма? Многие этого боятся.

Нет. Мембранный плазмаферез, который делаем мы в Скандинавской центре здоровья, не подразумевает использования донорской плазмы. Видимо, вы имеете в виду каскадный плазмаферез, при котором забирается от 400 до 800 мл плазмы и замещается кровезаменителями. Эту методику я не использую.

- У мембранного плазмафереза есть противопоказания?

Абсолютное противопоказание - язвенная болезнь желудка с кровотечением. Нестабильность системы свертывания крови является относительным противопоказанием. Кроме того, я не буду настаивать на проведении плазмафереза пациенту, у которого слабо развита периферическая венозная сеть.

  • Вену сложно найти?

Да, по этой причине.

Заблуждение 4. Плазмаферез универсален, он помогает от всех болезней

- Сейчас в сети много рекламных объявлений, в которых говорится, что плазмаферез необходим всем жителям мегаполиса, что он помогает бороться с отрицательным влиянием на организм стресса и плохой экологии. А еще с его помощью можно омолодиться. Это так?

Вы шутите? Плазмаферез – медицинская процедура, которая дополняет основное лечение заболевания. Назначить ее может только врач, если для этого есть показания. Делать плазмаферез всем подряд бессмысленно.

- В каких случаях врач может назначить плазмаферез?

Его назначают в качестве дополнительного метода при некоторых заболеваниях в тех случаях, когда основное лечение было малоэффективным.

  • Юрий Александрович, а можно конкретнее? При каких, например, кожных заболеваниях рекомендуется плазмаферез?

При неэффективности медикаментозной терапии плазмаферез применяется при аллергических дерматитах, фурункулезе, псориазе и т.п.

Любые кожные заболевания – это проблема не одного дня. Эффект от лечения наступает не сразу. Чаще всего в терапии кожных заболеваний переходят от простых методов – имеются в виду мази, препараты – к более сложным. Одним из следующих этапов при неэффективности «таблеточной» терапии является плазмаферез – способ, когда непосредственно из крови удаляются факторы, вызывающие проявления болезни.

- Сколько нужно сеансов, чтобы состояние кожи улучшилось? Одного достаточно?

Количество процедур, которое потребуется пациенту, врач рассчитывает индивидуально в зависимости от болезни, ее длительности, общего самочувствия. По статистическим данным, которыми я располагаю, при кожных заболеваниях в среднем необходимо от 5 до 7 процедур. Хотя при аллергических дерматитах эффект бывает заметен уже после 1-2 сеансов.

  • Давайте представим такую ситуацию: человек прочитал статью про плазмаферез, решил, что он ему необходим, и пришел к вам.

Сначала я пообщаюсь с пациентом – для этого и существует первичная консультация врача, проводящего плазмаферез, выясняю, что у него за заболевание, как он лечился, почему не было положительного эффекта. Затем мы вместе распланируем тактику дальнейших действий: либо стоит начать с обычного лечения у дерматолога, либо, если возможности медикаментозного лечения исчерпаны и дерматолог рекомендует, делать плазмаферез.

- А если человек пришел к вам не лечиться, а «почиститься» и помолодеть?

Плазмаферез – не волшебство, а «чистая» кровь – не показатель здоровья. Я считаю, что для того чтобы хорошо себя чувствовать нужен не плазмаферез, а здоровый образ жизни.

На правах рекламы

Что такое гемодиализ - плазмаферез? Плазмаферез для животных

начало / вопросы - ответы / гемодиализ - плазмаферез для животных (плазмоферез)

Плазмаферез это такой вид гемодиализа при котором происходит удаление части плазмы крови.

Благодаря тому, что удаляются все компоненты плазмы, то возможно удаление всех видов патологических веществ находящихся в организме. (за один сеанс удаляется 30% циркулирующей плазмы).

У животных массой более 10 кг. можно использовать периферические вены на лапах. У кошек и собака менее 10 кг веса катетер ставится в яремную или бедренную вены.

Процедура очистки крови при помощи плазмафереза длится у животных от 10 минут до 2-х часов.

Когда применяется плазмаферез для животных

В качестве очистительной процедуры плазмаферез можно применять при всех видах токсикоза. И при отравлениях внешнего происхождения, и при накоплении продуктов жизнедеятельности организма.

Благодаря уникальным лечебным свойствам, незаменимым другими лечебными мероприятиями, плазмаферез применяется при очень многих острых и хронических заболеваниях.

Плазмаферез используют при лечении таких заболеваний:

болезни почек - гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз, почечная недостаточность (ХПН и ОПН).

болезни печени - острый и хронический гепатит, холецистит, печеночная недостаточность, амилоидоз, аутоиммунный гепатит.

панкреатит, сахарный диабет.

хронические нарушения пищеварения с нарушением переваримости пищи и хроническими поносами.

болезни кожи - дерматиты аллергические, аутоиммунные, атопические.

болезни сердца - эндокардит, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность.

миозит, артроз, артрит.

после операций, включая операции на позвоночнике, для ускорения восстановления.

подготовка к химиотерапии и после химиотерапии у онкологических больных для уменьшения токсических эффектов и восстановления кроветворения.

при лечении пироплазмоза у собак.

 

Как проводится обследование и лечение животных с применением методов диализа?

Список вопросов про гемодиализ для животных

 

Список литературы по применению плазмафереза в лечебной практике

 

В чем разница между плазмаферезом и цитаферезом?

Для тебя Новости и перспективы Наркотики и болезни CME и образование Академия видео Взаимодействие с другими людьми Специальность: Мультиспециальность Аллергия и иммунология Анестезиология Бизнес медицины Кардиология Критический уход Дерматология Диабет и эндокринология Неотложная медицинская помощь Семейная медицина Гастроэнтерология Общая хирургия Гематология - Онкология ВИЧ / СПИД Госпитальная медицина Инфекционные заболевания Медицина внутренних органов Мультиспециальность Нефрология Неврология Акушерство / гинекология и женское здоровье Онкология Офтальмология Ортопедия Патология и лабораторная медицина Педиатрия Пластическая хирургия Психиатрия Здравоохранение Легочная медицина Радиология Ревматология Трансплантация Урология Студенты-медики Медсестры Фармацевтов Жители Сегодня на Medscape Издание: АНГЛИЙСКИЙ DEUTSCH ESPAÑOL .

Процедура, осложнения, показания и стоимость

Что такое плазмаферез?

Это название процесса очистки крови в организме человека. Этот процесс используется для лечения различных аутоиммунных заболеваний.

Эта процедура также известна как терапевтический обмен плазмы.

Процедура плазмафереза ​​

Во время обычного сеанса, включающего эту процедуру, в тело пациента имплантируется венозный катетер. Затем его прикрепляют к аппарату для плазмафереза.Когда кровь забирается, используется антикоагулирующий агент (препятствующий свертыванию), чтобы предотвратить ее свертывание за пределами человеческого тела. Как только красные кровяные тельца вращаются, они возвращаются.

В некоторых случаях плазма обрабатывается и впоследствии возвращается, тогда как в других случаях ее можно выбросить и заменить свежей плазмой. Если плазма собирается для донорства, ее отбирают и хранят в стерильной упаковке.

Осложнения плазмафереза ​​

Замена или реинфузия человеческой плазмы может вызвать опасную аллергическую реакцию, известную как анафилаксия.Все процедуры могут вызвать сыпь, озноб, жар и даже легкую аллергическую реакцию. У пациента также есть риск получить бактериальную инфекцию, особенно при введении центрального венозного катетера.

У некоторых людей цитратный антикоагулянт может вызывать такие реакции, как онемение и судороги. Однако обычно это разрешается само по себе. Людям с нарушением функции почек может потребоваться медицинское лечение, чтобы предотвратить негативные последствия метаболизма цитрата.

Плазма состоит из коагулирующих агентов или химикатов, которые позволяют крови сливаться с образованием твердого сгустка.Их устраняет замена плазмы. Очень редко после плазмафереза ​​следует кровотечение. Может потребоваться замена агентов свертывания крови.

Плазмаферез

Плазмаферез используется для эффективного лечения определенных состояний на временной основе. Эти расстройства включают:

  • Myasthenia Gravis - это аутоиммунное заболевание, которое приводит к мышечной слабости.
  • Синдром Гийена-Барре - это острое неврологическое заболевание, которое часто сопровождается вирусной инфекцией, которая вызывает прогрессирующую мышечную усталость и даже паралич.Подробнее о синдроме Гийена-Барре ..
  • Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия - это хроническое неврологическое заболевание, возникающее в результате разрушения миелиновой оболочки (мозгового вещества) периферических нервов, которое вызывает симптомы, похожие на синдром Гийена-Барре .
  • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура - это редкое заболевание крови, которым страдают всего несколько человек.
  • Повышенная вязкость - Это состояние характеризуется чрезмерной густотой крови.
  • Парапротеинемические периферические невропатии - это неврологический синдром, поражающий периферические нервы человеческого тела.

Плазмаферез благотворно влияет и на другие состояния. Положительный эффект от этой процедуры обычно заметен в течение нескольких дней. Обычно эффект может длиться до нескольких месяцев, а не дольше. Однако этот процесс может заставить изменения длиться более длительный период, возможно, вызывая изменения в ответной реакции иммунной системы.

Аппарат для плазмафереза ​​

Это аппарат, используемый для выполнения этой процедуры. Плазма человека может быть удалена с помощью этого оборудования. В машине используется устройство, известное как сепаратор клеток, которое отделяет плазму от жидкой части человеческой крови. Возвращаются белые и красные кровяные тельца. Плазма удаляется и заменяется другими жидкостями. Эта машина может успешно выполнять такие процедуры, как центрифугирование в непрерывном потоке, фильтрация плазмы и центрифугирование в прерывистом потоке.

Терапевтический плазмаферез

Это процесс выборочного удаления компонентов плазмы, которые должны вызывать или усугублять нарушения. Затем оставшиеся компоненты крови смешивают с заменителем плазмы или инертным заменителем и возвращают пациенту. Удаляемые компоненты крови могут включать иммунные комплексы, липиды, антитела, токсины, медиаторы активации комплемента или воспаления. Также удаляются молекулы, которые считаются потенциально опасными.

Эта процедура используется для лечения многих аутоиммунных заболеваний с разной степенью успеха. Обычно этот процесс используется для быстрого ослабления иммунных комплексов или циркулирующих антител во время аутоиммунных состояний. Этот метод часто используется вместе с другими иммуносупрессивными методами лечения, которые помогают усилить его положительные эффекты или сделать их более продолжительными.

Показания для терапевтического плазмафереза ​​

Наличие любого из этих состояний должно указывать врачам на то, что TPE должен быть выбран в качестве логического терапевтического выбора.

Вещество, подлежащее выводу, должно иметь достаточно длительный период полураспада. Это сделает экстракорпоральное удаление намного более быстрым, чем эндогенное удаление.

Материал, который необходимо удалить, должен быть достаточно большим, чтобы его было трудно удалить менее дорогостоящими методами очистки, такими как гемодиализ с высокой интенсивностью потока или гемофильтрация. Молекулярный вес должен быть выше 15000.

Материалы, которые необходимо отправить, должны быть очень токсичными и устойчивыми к основной терапии.Это укажет на быстрое удаление TPE из внеклеточной жидкости.

Плазмаферез и рассеянный склероз

Целью этой процедуры является устранение антител из крови человека и предотвращение их поражения намеченных целей. У людей с рассеянным склерозом антитела нацелены на клетки собственного тела человека. Плазмаферез не изменяет поведение антител, а только удаляет их. Таким образом, он служит временным решением постоянной проблемы.Именно по этой причине плазмаферез обычно является лучшим методом лечения хронических заболеваний, при которых симптомы становятся очень острыми, а процесс считается спасающим жизнь.

90% заболеваний, при которых может помочь плазмаферез, являются неврологическими. Лечение может быть высокоэффективным и полезным для людей, страдающих рецидивирующим рассеянным склерозом, обычно после того, как внутривенное введение стероидов оказалось безуспешным для улучшения.

Плазмаферез и миастения Gravis

Было обнаружено, что этот метод оказывает терапевтический эффект у больных миастенией гравис, приобретенным аутоиммунным синдромом, который клинически характеризуется такими симптомами, как усталость скелетных мышц и усталость при физической нагрузке.

Стоимость плазмафереза ​​

Стоимость плазмафереза ​​довольно высока. Сеанс этого метода может стоить от пяти тысяч до десяти тысяч долларов в США. В некоторых случаях может потребоваться повторение этого процесса.Будет полезно, если у вас есть медицинская страховка, чтобы покрыть расходы.

Ссылки:

http://emedicine.medscape.com/article/1171206-overview

http://biomed.brown.edu/Courses/BI108/BI108_2008_Groups/group06/pages/costeffectiveness50004

http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/plasmapheresis

http://medical-wiki.com/articles/plasmapheresis-the-cure-to-many-diseases/

http://www.wrongdiagnosis.com / лечить / плазмаферез.htm

.

Плазмаферез и плазмаферез | Грамотно о здоровье на iLive

Механизм действия

Удаление из организма пациента плазмой, содержащей широкий спектр токсичных метаболитов, благотворно влияет на функции всех жизненно важных органов и систем. Эффект детоксикации зависит от объема замещенной плазмы. С помощью плазмафереза ​​в наибольшей степени достигается удаление веществ, сосредоточенных в основном в сосудистом русле, тех веществ, физические и химические свойства которых незначительны или не позволяют им проникать во внутриклеточный сектор.Это в первую очередь характерно для метаболитов больших молекул, таких как миоглобин, белки, а также для большинства молекул средней массы, особенно полипептидов.

Ожидаемый эффект от плазмафереза ​​

Удаление из крови широкого спектра токсичных веществ, в первую очередь крупномолекулярных, является мощным средством профилактики и лечения острой почечной недостаточности и ПОН. Токсичные метаболиты с низкой молекулярной массой равномерно распределены во внеклеточном (сосудистом и интерстициальном) и клеточном секторах, поэтому снижение их концентрации в крови незначительно.Детоксикация организма и внутривенное введение лечебных белковых растворов стабилизируют гомеостаз, нормализуют транспортную функцию крови и ее агрегатное состояние, улучшают внутриорганическую микроциркуляцию и внутриклеточный метаболизм. Выведение из организма с фибринолитически активными веществами плазмы и внутривенное введение СЗП считаются эффективным средством борьбы с фибринолитическим кровотечением.

В связи с этими особенностями плазмаферез используется в основном в соматогенной фазе острого отравления для лечения эндотоксикоза.В токсикогенной фазе плазмаферез не подходит в качестве универсального метода детоксикации (как ДГ или гемосорбция [GS]), поскольку многие экзотоксиканты адсорбируются клетками крови и поэтому остаются в организме пациента после плазмафереза.

[8], [9], [10], [11], [12]

Терапия на основе сорбентов

В последние годы возрос интерес к использованию сорбентов в экстракорпоральном лечении тяжелой печеночной почечной недостаточности и сепсиса. Поскольку многие токсины, которые накапливаются в органах и тканях при этих патологических состояниях (например, желчные кислоты, билирубин, ароматические аминокислоты, жирные кислоты), хотя и являются веществами средней молекулярной массы, обладают гидрофобными свойствами и циркулируют в крови в виде комплекса с альбумином.Эти продукты метаболизма, связанные с белками, вызывают развитие и поддержание дисфункции органов, наблюдаемой при печеночной недостаточности. Использование традиционных методов диализной терапии не позволяет удалить токсины, связанные с токсинами, из плазмы, так как эти методы обеспечивают контроль только водорастворимых молекул, а использование сорбционных методов, особенно в сочетании с методами ПТА, является недопустимым. полностью оправдано для удаления связанных с альбумином гидрофобных комплексов, а также водорастворимых веществ.

Сорбенты делятся на две большие группы: специфические и неспецифические. В сорбентах первой группы используются специально подобранные лиганды или антитела, обеспечивающие высокую целевую специфичность. Неспецифическая адсорбция основана на использовании древесного угля и ионообменных смол, которые обладают способностью связывать токсины и гидрофильными свойствами. Эти вещества характеризуются высокой адсорбционной способностью (> 500 м2 / г), а их производство менее затратно. Хотя изначально клиническому применению сорбентов препятствовали часто встречающиеся лейкопения и тромбоцитопения, недавние улучшения в конструкции и появлении биосовместимых покрытий возродили интерес к этой дополнительной методике очистки крови.

Появление новых молекул, способных прикреплять медиаторы сепсиса к своей поверхности, привело к развитию экстракорпоральных методов, основанных на принципе комбинированной фильтрации и адсорбции плазмы. Для этого используется плазменный фильтр, затем плазма пропускается через картридж из синтетической смолы, прежде чем она возвращается в кровоток, который имеет повышенные адсорбционные свойства. Экспериментальные исследования показали возможность значительного снижения концентрации медиаторов воспаления с помощью этой методики, увеличения иммуномодулирующего эффекта и выживаемости.Использование методики в клинике очень ограничено, но предварительные результаты исследований весьма обнадеживают.

Другой технологией, основанной на сорбентах, является гемолиподиализ, при котором используется диализирующий раствор, насыщенный липосомами и состоящий из двойного слоя фосфолипидов со сферической структурой и включений молекул витамина Е. Раствор, окружающий липосомы, содержит витамин С и электролиты. Этот метод используется экспериментально для удаления жирорастворимых, гидрофобных и связанных с альбумином токсинов, диагностированных при сепсисе.

Использование специфических сорбентов предназначено для специальных методов лечения. Смолы, покрытые полимиксином-B, способны эффективно связывать липополисахариды - медиаторы септического процесса. Использование смол значительно снижает содержание липополисахаридов в плазме, улучшает гемодинамику, а также влияет на снижение летальности. Для этой методики существенную роль играет момент начала терапии. Поскольку невозможно определить начало септического синдрома до появления клинических симптомов, «фактор времени» оказывает значительное влияние на результат лечения.

В 2006 г. К. Ронко и его коллеги предложили новый комбинированный метод - плазменная фильтрация + адсорбция + диализ, который, по мнению авторов, может иметь большое практическое значение в комплексном лечении синдрома полиорганной дисфункции и сепсиса. В основе метода лежит сочетание всех физических механизмов экстракорпорального очищения крови: конвекции, адсорбции и диффузии. Значительно увеличивает эффективность этого комбинированного метода удаления гидрофобных и гидрофильных токсинов, связанных с альбумином, непосредственно из плазмы за счет последовательных процессов в экстракорпоральном контуре, а не из цельной крови.

Лечение печеночной недостаточности

Доказательства участия метаболитов, связанных с альбумином, в патогенезе полиорганной недостаточности у пациентов с заболеванием печени и необходимость в безопасных и биосовместимых методах лечения привели к разработке концепции диализа альбумина, молекулярной адсорбционной рециркуляционной системы (MARS- терапия). Целью метода является эффективное удаление связанных с альбумином гидрофобных токсинов и водорастворимых веществ.

Система MARS - это метод, сочетающий в себе эффективность сорбента, используемого для удаления молекул, связанных с альбумином, и биосовместимых современных диализных мембран.Удаление молекул, связанных с белками, происходит выборочно за счет использования альбумина в качестве специфического переносчика токсинов в крови человека. Таким образом, диализ с альбумином - это экстракорпоральная система, заменяющая функцию детоксикации печени, которая основана на концепции диализа с использованием специальной мембраны и альбумина в качестве диализата. Белок действует как молекулярный сорбент, который в непрерывном режиме восстанавливается за счет рециркуляции в экстракорпоральном круге. Благодаря «притягивающему» эффекту альбумина система достигает высокого уровня удаления связанных с альбумином веществ, таких как желчные кислоты и билирубин, которые не удаляются во время гемофильтрации.Мембранный фильтр, используемый в процессе диализа альбумина, благодаря своим физико-химическим характеристикам (способность взаимодействовать с липофильно связанными доменами) позволяет высвобождать комплексы альбумина-лиганда, обнаруженные в крови. Сама мембрана непроницаема для альбумина и других ценных белков, таких как гормоны, факторы свертывания крови, антитромбин III. Две колонки с активированным углем и анионообменной смолой в качестве сорбентов и диализатор позволяют удалять как связанные с белками, так и водорастворимые продукты метаболизма, что делает систему пригодной для использования у пациентов с гепаторенальным синдромом.

Перфузия крови через МАРС-фильтр обеспечивает перистальтический насос аппарата искусственной почки. Диализный раствор альбумина, насыщенный связанными с белками и низкомолекулярными водорастворимыми веществами, направляется в диализатор с низкой проницаемостью в фильтре MAPC, где водорастворимые вещества удаляются с помощью диализного раствора бикарбоната. С помощью этого элемента можно проводить ультрафильтрацию, а также коррекцию кислотно-щелочного и электролитного баланса плазмы пациента.Кроме того, диализный раствор альбумина очищается от связанных с белком молекул, когда он проходит через колонки с активированным углем и анионообменной смолой, после чего регенерированный раствор альбумина снова подается в фильтр MAPC. Поток в альбуминовом контуре обеспечивает перистальтический насос монитора MARS. Перфузия крови требует вено-венозного доступа. Продолжительность лечения зависит от массы тела пациента, размера используемой мембраны MARS (для взрослых или детей) и от показаний к терапии.В среднем его продолжительность не превышает 6-8 часов.

При проведении МАП-терапии значительные клинические изменения отмечаются у большинства пациентов как с фульминантной, так и с декомпенсированной хронической печеночной недостаточностью. В первую очередь это касается реверсии печеночной энцефалопатии, стабилизации системной гемодинамики, улучшения функции печени и почек. Также наблюдается уменьшение выраженности кожного зуда при первичном билиарном циррозе. Согласно исследованиям, синтетические функции печени улучшаются после диализа альбумина.

Первые результаты применения диализа альбумина указывают на возможность его применения у пациентов (в том числе детей) с печеночной недостаточностью. Можно предположить, что сравнительные исследования эффективности MARS-терапии и новой технологии Prometheus, недавно появившейся на рынке медицинского оборудования, основаны на принципе фракционирования плазмы с использованием высокопроницаемой для молекул альбумина мембраны с последующей перфузией фильтрата. через обменные смолы, чрезвычайно интересны.Публикации о первых результатах использования технологии Prometheus в лечении печеночной недостаточности показывают достаточно высокую привлекательность методики.

Технические аспекты детоксикации

Сосудистый доступ для постоянной заместительной почечной терапии

Успех любой технологии экстракорпорального очищения крови и, прежде всего, постоянной ЗБТА во многом зависит от адекватного сосудистого доступа. При непрерывной артериовенозной гемофильтрации катетеры самого большого диаметра используются для катетеризации артерий и вен, чтобы обеспечить достаточный градиент, который способствует кровотоку по экстракорпоральному контуру.Проблема сосудистого доступа наиболее остро стоит при необходимости проведения процедуры новорожденным и детям первого года жизни из-за малого калибра артерии и вены. Детям с массой тела до 5 кг проводят катетеризацию бедренных или пупочных артерий и вен с помощью однопросветных зондов размером от 3,5 до 5 Шр. Использование двухпросветных венозных катетеров облегчило доступ к сосудам у пациентов в отделениях интенсивной терапии как для периодических, так и для постоянных венозно-венозных процедур.Однако при использовании двухпросветных катетеров вероятна рециркуляция крови, которая, если объем кровотока в экстракорпоральном контуре превышает 20%, может привести к значительной гемоконцентрации в нем, повышению вязкости крови, тромбозу фильтра и неадекватной очистке крови. Учитывая тенденцию к увеличению рециркуляции крови с увеличением скорости кровотока, в отделениях интенсивной терапии не рекомендуется проводить процедуры со скоростью кровотока более 180-200 мл / мин.

Конфигурация гемофильтров для постоянной заместительной почечной терапии

Для уменьшения потери артериовенозного градиента при непрерывной артериовенозной гемофильтрации используются короткие фильтры с небольшой площадью сечения.Для предотвращения нарушений гемодинамики, особенно в начале процедуры, необходимо строго учитывать объем первичной гемофильтрации. У новорожденных и детей с малой массой тела обычно используются фильтры с первичным объемом от 3,7 мл до 15 мл, при этом эффективная площадь мембраны не превышает 0,042-0,08 м2.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Гемофильтры с высокопроницаемыми мембранами

Для увеличения клиренса «средних» молекул при проведении процедур экстракорпоральной детоксикации пациентам с полиорганной недостаточностью и сепсисом используются гемофильтры с высокопроницаемыми мембранами (до 100 кДа).Результаты первых экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о значительном увеличении элиминации медиаторов воспаления, а клиренс этих веществ при использовании высокопроницаемых мембран аналогичен конвекционным и диффузионным принципам массопереноса. Рандомизированное проспективное исследование по сравнению с эффективностью использования высокопроницаемых и стандартных гемофильтрационных мембран у пациентов с острой почечной недостаточностью и сепсисом не показало снижения концентрации альбумина через 48 часов после начала процедуры в обеих группах пациентов.Также значительно лучший клиренс IL-6 и IL-1 наблюдался к концу первого дня в группе пациентов, для которых использовались фильтры с высокой пористостью.

Для окончательных выводов о целесообразности использования гемофильтрации с использованием фильтров с высокой проницаемостью необходимо всесторонне оценить результаты клинических испытаний и первых рандомизированных проспективных исследований, которые в настоящее время проводятся в ведущих клиниках Западной Европы.

Растворы для хронической заместительной почечной терапии

Технология постоянного ФТА требует обязательного использования сбалансированных растворов замещающего электролита, чтобы полностью или частично компенсировать объем удаляемого ультрафильтрата.Кроме того, при осуществлении непрерывного гемодиализа и гемодиафильтрации необходимо использование диализных растворов. В настоящее время используются двухкомпонентные растворы бикарбоната для замены с учетом возможных нарушений гемодинамики и метаболических параметров с применением ацетатного или лактатного буферов. Для достижения конкретных метаболических целей (коррекция ацидоза или электролитного дисбаланса) состав растворов замещения существенно отличается. Однако бикарбонатсодержащие растворы заводского изготовления еще не получили достаточно широкого распространения в нашей стране, и при определенных правилах и осторожности можно успешно использовать однокомпонентные, лактатозамещающие и диализные растворы.

Антикоагулянтная терапия

Любые методы экстракорпоральной очистки крови требуют использования антикоагулянтной терапии для предотвращения тромбообразования в контуре. Неадекватная антикоагуляция приводит сначала к снижению эффективности терапии, что связано со снижением скорости ультрафильтрации и клиренса веществ, а впоследствии - к тромбозу фильтра, что приводит к нежелательной кровопотере, увеличению времени ПТА и значительное увеличение стоимости лечения.С другой стороны, чрезмерная антикоагулянтная терапия может стать причиной серьезных осложнений, особенно кровотечений, частота которых достигает 25%.

В клинических условиях нефракционированный гепарин наиболее широко применялся в качестве антикоагулянта. Преимуществами использования этого препарата являются стандарт методики, простота использования, относительная дешевизна и возможность адекватного контроля дозы антикоагулянта с помощью доступных тестов. Одним из важных преимуществ гепарина является возможность быстрой нейтрализации его действия сульфатом протамина.Несмотря на то, что гепарин продолжает оставаться наиболее часто используемым антикоагулянтом, его использование часто связано с высоким риском кровотечения. И было доказано отсутствие прямой зависимости между частотой его развития и абсолютным количеством введенного антикоагулянта. Частота геморрагических осложнений во многом определяется балансом коагулирующей и антикоагулянтной систем у пациентов разных групп, а также вариабельностью периода полувыведения гепарина.

Возможность быстрого связывания гепарина и нейтрализации его активности сульфатом протамина легла в основу метода регионарной антикоагуляции. Во время процедуры ЧТА гепарин вводят перед фильтром, чтобы предотвратить его тромбоз, а необходимую дозу протамина - после фильтра, при четком контроле антикоагуляции в экстракорпоральном контуре. Этот метод снижает риск геморрагических осложнений. Однако нельзя исключить гепарин-индуцированную тромбоцитопению, а также аллергические реакции на введение сульфата протамина и развитие артериальной гипотензии, бронхоспазма и других проявлений, которые крайне опасны для пациентов в отделениях интенсивной терапии.

Регионарная цитратная антикоагуляция снижает риск кровотечения, но требует использования специального метода для проведения экстракорпоральной терапии и контроля концентрации ионизированного кальция. Этот метод позволяет добиться эффективной антикоагуляции, но требует постоянного добавления кальция в экстракорпоральный контур. Кроме того, поскольку метаболизм цитрата в печени, почках и скелетных мышцах сопровождается выработкой бикарбоната, одним из побочных эффектов этой методики является развитие метаболического алкалоза.

В последние годы расширилось использование низкомолекулярных гепаринов, в частности эноксапарина натрия, супарапарина кальция и т. Д. Хотя использование низкомолекулярных гепаринов (молекулярная масса около 5 кДа) несколько снижает риск геморрагических осложнений, их стоимость по сравнению с гепарином намного выше, а применение требует специального более дорогостоящего мониторинга. Эти препараты обладают выраженным кумулятивным действием, и применять их, особенно при постоянной ЧТА, следует с большой осторожностью.

Новый метод, позволяющий достоверно снизить дозы антикоагулянтов при ЧТА у пациентов с высоким риском кровотечения, - это модификация экстракорпорального контура по методике, разработанной в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. Вавилова. А.Н. Бакулева РАМН. Использование экстракорпорального контура с внутривенными катетерами, обработанными гепарином по специальной технологии, позволяет не применять системную антикоагуляцию во время процедуры. При этом сохраняется эффективная работа фильтра, повышается тромбостойкость контура и снижается риск геморрагических осложнений у пациентов с синдромом полиорганной недостаточности.

В настоящее время ученые работают над созданием атромбогенных мембран гемофильтров, кровеносных линий и катетеров, покрытых гепарином.

Пациенты с тяжелой тромбоцитопенией и коагулопатией лечатся ЧТА без системной антикоагуляции, но в то же время ограничивают продолжительность постоянных процедур до 12-18 часов.

За последние несколько десятилетий произошли огромные изменения в подходах к методам детоксикации в послеоперационном периоде у хирургических больных.Это связано с доказанной эффективностью эфферентных методов при ряде патологических состояний, появлением множества новых, в том числе гибридных, технологий лечения и определенным прогрессом в результатах комплексной интенсивной терапии. Безусловно, в ближайшем будущем следует ожидать проведения новых многоцентровых рандомизированных исследований, направленных на выявление видов экстракорпоральной детоксикации, использование которых будет наиболее эффективно использоваться для решения конкретных проблем в определенных клинических ситуациях. Это откроет путь к более широкому применению методов детоксикации как по «почечным», так и «неадреналиновым» показаниям.Результаты таких исследований позволят определить наиболее обоснованное время начала применения экстракорпорального очищения крови, его «дозу» и эффективность в зависимости от конкретного метода терапии у тяжелобольных, перенесших в том числе крупных реконструктивных хирургических вмешательств. .

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

.

Гемодиализ и перитонеальный диализ - разница между

Обновлено 12 декабря 2017 г.

Гемодиализ и перитонеальный диализ - это медицинские варианты, используемые для лечения терминальной стадии почечной недостаточности. Несмотря на их сходство, они далеко не похожи. В этой статье объясняются заметные различия между этими двумя медицинскими терминами.

Определения

Гемодиализ , также известный как диализ или диализ почек, представляет собой медицинскую процедуру, используемую для очистки крови с помощью диализатора, аппарата, который функционирует как «искусственная почка».Конечная цель процесса очистки - восстановить баланс электролитов в организме, несмотря на неспособность почек функционировать оптимально.

Вариант лечения для людей, страдающих почечной недостаточностью. Гемодиализ удаляет из кровотока лишнюю жидкость и продукты жизнедеятельности, такие как мочевина, свободная вода и креатинин. Это может быть стационарное или амбулаторное лечение.

Перитонеальный диализ также используется для лечения почечной недостаточности.В этой процедуре ткани брюшной полости пациента используются для фильтрации крови и удаления лишних жидкостей и продуктов жизнедеятельности. Этот метод диализа направлен на исправление электролитного дисбаланса путем избавления от токсинов из кровотока.

Во время процедуры диализный катетер хирургическим путем вводится в брюшную полость, куда сливается специальная жидкость для промывания и очищения кишечника. По прошествии определенного периода времени жидкость, содержащая продукты жизнедеятельности, удаляется из брюшной полости.

Обычно раствор, используемый в процессе, представляет собой смесь гидрокарбоната, хлорида, натрия и осмотического агента. Стенки кишечника функционируют как фильтр между кровотоком и этим специальным раствором.

Гемодиализ и перитонеальный диализ

Итак, в чем разница между гемодиализом и перитонеальным диализом? Хотя обе эти медицинские процедуры преследуют одну и ту же конечную цель, они во многом различаются.

Во-первых, при гемодиализе используется диализатор, искусственная мембрана, которая удаляет излишки жидкости и продукты жизнедеятельности для фильтрации кровотока.С другой стороны, перитонеальный диализ использует перитонеальную мембрану (выстилку брюшной полости) пациента вместе с диализатом (очищающим агентом) для достижения того же конечного результата.

Перед началом гемодиализа зарегистрированный врач должен создать место для введения, чтобы облегчить беспрепятственный кровоток в организме и из него. Идеальные места для доступа включают правую внутреннюю яремную вену, правую внешнюю яремную вену, левую внутреннюю яремную вену или левую внешнюю яремную вену.Между тем, во время перитонеального диализа создается доступ к брюшной полости пациента.

В связи с этим гемодиализ требует введения иглы в вену, поскольку диализатор соединен с телом через трубки, прикрепленные к кровеносным сосудам пациента. В отличие от этого, перитонеальный диализ не требует введения иглы, поскольку очищающий агент вводится в брюшную полость через диализный катетер.

С точки зрения продолжительности и частоты процедура гемодиализа длится примерно 3 часа.Обычно это делается три раза в неделю, в зависимости от предписания врача. С другой стороны, перитонеальный диализ называется «обменным». Пациенту, проходящему курс лечения, рекомендуется совершать от 4 до 6 обменов в день.

Кроме того, гемодиализ обычно требует помощи профессионального поставщика медицинских услуг, в то время как перитонеальный диализ способствует независимости, поскольку он может быть проведен пациентом в одиночку. Кроме того, поскольку для гемодиализа используется оборудование, установить его дома сложнее.

Наконец, с точки зрения рисков, гемодиализ делает пациента более уязвимым для инфекции кровотока, в то время как перитонеальный диализ повышает риск перитонита, инфекции слизистой оболочки брюшной полости.

Сравнительная таблица

Гемодиализ Перитонеальный диализ
Медицинская процедура, используемая для очистки крови с помощью диализатора Использует перитонеальную мембрану пациента вместе с очищающим средством. для очистки крови
Идеальные места доступа: правая внутренняя яремная вена, правая наружная яремная вена, левая внутренняя яремная вена или левая наружная яремная вена Место доступа: брюшная полость
Требуется введение иглы Требуется установка диализного катетера
Частота: в идеале, три раза в неделю Частота: в идеале, от 4 до 6 замен в день
Требуется профессиональная помощь Можно сделать самостоятельно
Повышенный риск инфицирования кровотока 90 052 Повышенный риск перитонита
.

Что такое гемодиализ? - DaVita

В то время как здоровые почки выполняют в организме несколько функций, наиболее известная их работа - это производство мочи. Когда функция почек падает ниже 10–15%, почки больше не могут фильтровать кровь и вырабатывать мочу. Это заставляет токсины накапливаться в организме вместе с избытком жидкости. К счастью, мы живем в то время, когда существуют методы лечения и лекарства, которые могут заменить функции почек и сохранить тело живым.Один из видов заместительной почечной терапии - это лечение, которое заменяет функцию почек - это гемодиализ. Гемодиализ - это терапия, которая фильтрует отходы, удаляет лишнюю жидкость и уравновешивает электролиты (натрий, калий, бикарбонат, хлорид, кальций, магний и фосфат).

Как проводится гемодиализ?

При гемодиализе кровь удаляется из организма и фильтруется через искусственную мембрану, называемую диализатором, или искусственной почкой, а затем отфильтрованная кровь возвращается в организм.У среднего человека примерно от 10 до 12 пинт крови; во время диализа только одна пинта (около двух чашек) находится вне тела за раз. Для проведения гемодиализа должен быть создан доступ для передачи крови из организма в диализатор и обратно в организм. Существует три типа доступа для гемодиализа: артериовенозный (AV) свищ, AV-трансплантат и центральный венозный катетер. AV-фистула - это сосудистый доступ, наиболее рекомендуемый диализным сообществом; однако вы и ваш врач решите, какой доступ лучше для вас.

Когда пациент идет на гемодиализ, медсестра или техник проверяет жизненно важные показатели и измеряет вес пациента. Увеличение веса покажет, сколько лишней жидкости пациенту необходимо удалить во время лечения. Затем пациента «кладут на аппарат». Пациенты с сосудистым доступом (AV-фистула или AV-трансплантат) получают в доступ две иглы; одна игла забирает кровь из тела, другая возвращает ее обратно. У пациентов с центральным венозным катетером две трубки от их доступа будут подключены к трубкам для крови, которые ведут к диализатору и обратно к телу.После того, как пациента «положили на аппарат», диализный аппарат программируется, и начинается лечение.

Кровь никогда не проходит через диализный аппарат. Аппарат для диализа похож на большой компьютер и насос. Он отслеживает кровоток, артериальное давление, количество удаленной жидкости и другую важную информацию. Он смешивает диализат или диализный раствор, который представляет собой жидкостную ванну, поступающую в диализатор. Эта жидкость помогает выводить токсины из крови, а затем ванна уходит в канализацию.В диализном аппарате есть насос для крови, который поддерживает кровоток, создавая перекачивающее действие на трубки для крови, которые переносят кровь из организма в диализатор и обратно в организм. Аппарат для диализа также имеет множество функций обнаружения безопасности. Если вы посетите диализный центр, вы, вероятно, услышите некоторые предупреждающие звуки, издаваемые диализным аппаратом.

Как работает гемодиализ?

Диализатор - ключ к гемодиализу.Диализатор называют искусственной почкой, потому что он фильтрует кровь - работу, которую раньше выполняли почки. Диализатор представляет собой полую пластиковую трубку длиной около фута и диаметром три дюйма, в которой находится множество крошечных фильтров. (Диализаторы бывают разных размеров, поэтому врачи могут назначить лучший из них своим пациентам.) В диализаторе есть две секции; секция для диализата и секция для крови. Две секции разделены полупроницаемой мембраной, поэтому они не смешиваются друг с другом.Полупроницаемая мембрана имеет микроскопические отверстия, через которые через мембрану проходят только некоторые вещества. Поскольку мембрана полупроницаема, она пропускает воду и отходы, но не пропускает клетки крови.

Диализат, также называемый диализирующим раствором, диализирующим раствором или ванной, представляет собой раствор чистой воды, электролитов и солей, таких как бикарбонат и натрий. Назначение диализата - вывести токсины из крови в диализат.Это работает через процесс, называемый диффузией. В крови пациента, находящегося на гемодиализе, имеется высокая концентрация отходов, в то время как диализат имеет низкую концентрацию отходов. Из-за разницы в концентрации отходы будут проходить через полупроницаемую мембрану, образуя равное количество с обеих сторон. Затем диализный раствор смывается в канализацию вместе с отходами. Электролиты в диализном растворе также используются для баланса электролитов в крови пациента.Излишняя жидкость удаляется посредством процесса, называемого фильтрацией. Жидкость вытесняется более высоким давлением со стороны крови, чем со стороны диализата.

Как часто проводится гемодиализ?

Кровь должна проходить через диализатор в течение нескольких часов, чтобы должным образом очистить кровь и избавить организм от лишней жидкости. Традиционный гемодиализ в центре обычно проводится три раза в неделю по четыре часа каждый сеанс. Ваш врач назначит продолжительность лечения, обычно от 3 до 5 часов, но чаще всего - 4 часа.Поговорите со своим врачом о том, как долго вам следует находиться на гемодиализе. Некоторые люди считают, что диализ длится долго; тем не менее, здоровые почки работают 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, а диализ должен выполнять свою работу всего за 12 или около того часов в неделю.

Альтернативные схемы гемодиализа включают ночной и короткий ежедневный. Обычно это лечение проводят люди, которые проходят домашний гемодиализ. При ночном гемодиализе пациенту проводят диализ в течение примерно восьми часов в течение ночи во время сна.Это более длительное и мягкое лечение, поэтому пациенты говорят, что у них меньше проблем со спазмами и ощущением «смывания» после традиционного гемодиализа. Все больше диализных центров начинают предлагать очный ночной гемодиализ на основании сообщений о пациентах, которые чувствуют себя лучше в отношении качества своей жизни и имеют хорошие лабораторные результаты. Короткий ежедневный гемодиализ проводится пять или шесть раз в неделю по два-три часа каждое лечение. Поговорите со своим врачом, если вас интересует домашний гемодиализ (HHD) или ночной диализ в центре.Вы можете спросить своего социального работника, будет ли ваша страховка покрывать дополнительные виды лечения, такие как более продолжительный ночной гемодиализ и короткий ежедневный гемодиализ.

Преимущества и недостатки гемодиализа

Гемодиализ - эффективное средство для лечения терминальной стадии почечной недостаточности. Однако сам по себе гемодиализ не может обеспечить полное лечение пациентов с почечной недостаточностью. Необходимо соблюдать ограничения в диете и питье, а также может потребоваться прием лекарств для замены других функций почек, таких как регулирование артериального давления и стимуляция выработки красных кровяных телец для предотвращения анемии.

Для тех, кто выбирает гемодиализ в центре, некоторые преимущества заключаются в том, что их лечение будет проводиться в центре диализа обученными профессионалами. Они могут проводить время на диализе, спят, читают, пишут, смотрят телевизор, слушают музыку или занимаются другими тихими делами. Есть четыре дня в неделю, когда им не нужно будет идти на диализ. Некоторые из недостатков заключаются в том, что им придется ехать на гемодиализ и обратно три раза в неделю, и требуется заблаговременное уведомление о поездке и организации диализа в посещающем диализном центре.Ограничения в диете включают ограничение продуктов, содержащих фосфор, калий и натрий, и употребление ограниченного количества жидкости. Некоторые люди сообщают о чувстве «смывания» после гемодиализа и идут домой, чтобы вздремнуть. Те, кто выполняет ночной гемодиализ (в центре или дома), сообщают, что это чувство размытости встречается не так часто. Кроме того, поскольку ночной диализ проводится в часы непродуктивного сна, многие люди сообщают, что считают свою жизнь более «нормальной», потому что им не нужно тратить время на диализ.

Люди, решившие проводить гемодиализ дома, говорят, что им нравится чувство контроля над своей жизнью. Вместо того, чтобы идти в диализный центр в определенное время, они могут выбрать, когда проводить гемодиализ в соответствии со своим графиком.

Существует еще один вид диализа, называемый перитонеальным диализом (ПД). ПД выполняется путем заполнения брюшины в брюшной полости диализатом и использования перитонеальной мембраны в качестве полупроницаемой.При перитонеальном диализе существуют ограничения в диете и жидкости; однако они обычно не так ограничены, как гемодиализ, потому что эта терапия проводится каждый день. Лечение ПД проводится дома, поэтому не требуется трех посещений лечебного центра в неделю. Перитонеальный диализ также имеет вариант лечения в ночное время, что облегчает пациентам работу, посещение школы или поездки.

Все процедуры диализа имеют свои преимущества и недостатки.В зависимости от вашего образа жизни и медицинских потребностей вы и ваш врач можете обсудить ваши варианты и решить, какой из них вам подходит.

.

Плазмаферез: определение и обучение пациентов

Что такое плазмаферез?

Плазмаферез - это процесс, при котором жидкая часть крови или плазма отделяется от клеток крови. Обычно плазму заменяют другим раствором, таким как физиологический раствор или альбумин, или плазму обрабатывают и затем возвращают в организм.

Если вы заболели, ваша плазма может содержать антитела, атакующие иммунную систему. Можно использовать аппарат для удаления пораженной плазмы и замены ее хорошей плазмой или заменителем плазмы.Это также известно как плазмаферез. Процесс похож на диализ почек.

Плазмаферез также может относиться к процессу сдачи плазмы, когда плазма удаляется, а клетки крови возвращаются в ваше тело.

Плазмаферез можно использовать для лечения различных аутоиммунных заболеваний, включая:

Он также может использоваться для лечения определенных осложнений серповидно-клеточной анемии, а также некоторых форм нейропатии.

При каждом из этих заболеваний организм вырабатывает белки, называемые антителами, которые запрограммированы на идентификацию клеток и их уничтожение.Эти антитела находятся в плазме. Обычно эти антитела нацелены на чужеродные клетки, которые могут нанести вред организму, например, на вирус.

Однако у людей с аутоиммунным заболеванием антитела будут реагировать на клетки внутри тела, которые выполняют важные функции. Например, при рассеянном склерозе антитела и иммунные клетки организма атакуют защитное покрытие нервов. Это в конечном итоге приводит к нарушению функции мышц. Плазмаферез может остановить этот процесс, удалив плазму, содержащую антитела, и заменив ее новой плазмой.

В последние годы терапия все чаще используется для лечения людей, которые находятся в критическом состоянии с инфекциями и другими проблемами, такими как болезнь Вильсона и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Он также использовался, чтобы помочь людям, перенесшим трансплантацию органов, противодействовать эффекту естественного процесса отторжения организма.

Во время сдачи плазмафереза ​​вы будете отдыхать на детской кроватке. Затем игла или катетер вводится в вену в корне той руки, на которой артерия наиболее прочная.В некоторых случаях катетер вводят в пах или плечо.

Замещающая или возвращенная плазма течет в ваше тело через вторую трубку, которая помещается в руку или ногу.

Согласно федеральным нормам, человек может сдавать плазму до двух раз в неделю. Сеансы пожертвования обычно занимают около 90 минут.

Если вы проходите курс лечения плазмаферезом, процедура может длиться от одного до трех часов. Вам может потребоваться до пяти процедур в неделю. Частота лечения может широко варьироваться от состояния к состоянию, а также зависеть от вашего общего состояния здоровья.

Иногда требуется госпитализация. В других случаях возможно амбулаторное лечение.

Вы можете оптимизировать успех и свести к минимуму симптомы и риски плазмафереза, выполнив следующие действия:

  • Убедитесь, что у вас полноценная еда перед лечением или сдачей крови.
  • Высыпайтесь накануне процедуры.
  • Пейте много жидкости.
  • Узнайте о вакцинации от распространенных инфекций. Узнайте у врача, какие вакцины вам нужны.
  • Избегайте курения и употребления табака.
  • Соблюдайте диету с высоким содержанием белка и низким содержанием фосфора, натрия и калия в дни, предшествующие плазмаферезу.

Если вы проходите плазмаферез для лечения слабости или аутоиммунного заболевания, вы можете почувствовать облегчение всего через несколько дней. При других состояниях может пройти несколько недель, прежде чем вы заметите какие-либо изменения в своих симптомах.

Плазмаферез принесет только краткосрочное облегчение.Часто процесс нужно будет повторить. Частота и продолжительность результатов во многом зависят от вашего состояния и его тяжести. Ваш врач или медсестра могут дать вам общее представление о том, как долго будет эффективен плазмаферез и как часто вам нужно его использовать.

Плазмаферез действительно связан с риском побочных эффектов. Обычно они редки и обычно легкие. Самый частый симптом - падение артериального давления. Это часто сопровождается:

  • обмороком
  • нечетким зрением
  • головокружением
  • чувством холода
  • спазмами желудка

Плазмаферез также может иметь следующие риски:

  • Инфекция: большинство процедур, связанных с переливанием крови внутрь или наружу тела несут риск заражения.
  • Свертывание крови: Ваш врач может назначить антикоагулянт, чтобы снизить риск образования тромбов.
  • Аллергическая реакция: Обычно это реакция на растворы, используемые для замены плазмы.

Более серьезные, но нечастые риски включают кровотечение, вызванное приемом лекарств, препятствующих свертыванию крови. Другие более серьезные риски включают судороги, спазмы в животе и покалывание в конечностях.

Плазмаферез может быть неподходящим лечением для некоторых людей, в том числе:

  • людей с гемодинамически нестабильными
  • людей, которые не переносят установку центральной линии
  • людей с аллергией на гепарин
  • людей с гипокальциемией
  • людей с аллергия на замороженный альбумин или плазму

Плазмаферез обычно покрывается страховщиками в большинстве случаев.Важно проконсультироваться со своей страховой компанией, чтобы понять, в каком размере и на каких условиях будет покрываться данная процедура. Например, разные планы страхования покрывают разную сумму процедуры. Кроме того, страховщики могут покрывать плазмаферез только в определенных случаях, например, в крайнем случае при ревматоидном васкулите.

Чтобы узнать больше о вашем страховом покрытии, позвоните в свою страховую компанию. Если у вас есть какие-либо сомнения относительно стоимости, поговорите со своим врачом. Они могут помочь вам понять возможные варианты и предоставить любую информацию, которой вы должны поделиться со своей страховой компанией.

Некоторые люди сообщают об усталости после процедуры, но большинство переносят ее хорошо. Для достижения наилучшего результата не забудьте подготовиться к процедуре и выполнять указания врача после процедуры.

Постарайтесь сделать следующее, чтобы ваша встреча прошла как можно более гладко:

  • Высыпайтесь.
  • Приходите на прием как минимум за 10 минут до назначенного срока.
  • Носите удобную одежду.
  • Принесите книгу или что-нибудь еще, чтобы развлечь вас во время процедуры.
.

Смотрите также

Свежие записи
Июнь 2018
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Авг    
 123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930