Гемодиафильтрация что это такое


Гемодиафильтрация — описание методики, фотографии, стоимость

В интенсивной терапии критических состояний, особенно синдрома полиорганной недостаточности и сепсиса, всё большую роль играют методы внепочечного (экстракорпорального) очищения крови (организма). Важнейшими из них является метод гемофильтрации.

Гемодиафильтрация – это один из методов экстракорпорального очищения крови, применяемый у больных в критическом состоянии. Данный метод основан на принципе переноса через полупроницаемую мембрану воды и растворённых в ней молекул за счёт градиента давления и градиента концентрации. Это позволяет эффективно удалять из крови воду, низко- и среднемолекулярные вещества, включая «уремические» и «септические» токсины. Гемодиафильтрация является методов выбора при лечении больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии, находящихся в критическом состоянии.

Показания для проведения гемодиафильтрации:

  1. острое повреждение почек при наличии сепсиса и полиорганной недостаточности.
  2. синдром полиорганной недостаточности любого происхождения с развитием отёчного синдрома при заболевании сердца, печени, почек при неэффективности консервативной терапии.

Отказали почки? Чем отличается гемодиализ (ГД) от гемодиафильтрации (ГДФ)?

Отказали почки? Чем отличается гемодиализ (ГД) от гемодиафильтрации (ГДФ)?

     Если у больного «отказали» почки, то существует всего два способа сохранить ему жизнь – или трансплантировать ему чужую почку, или же обречь на регулярные, пожизненные процедуры очищения крови, диализ. Именно так называется метод внепочечного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности. При этом кровь пациента многократно пропускается через специальный диализатор, аппарат «искусственная почка», который и удаляет из организма токсические продукты обмена веществ, нормализует нарушения водного и электролитного балансов.

     Как это происходит? Современный диализатор напоминает собой небольшую, компактную бензоколонку, в которую по специальным тонким шлангам поступает кровь пациента, проходит через тончайшие мембраны, очищается и вновь возвращается в кровеносную систему человека.

     Для того чтобы кровь очищалась наиболее эффективно, скорость перекачки ее должна быть достаточно высокой – не менее 250 мл в минуту. Это очень много, буквально 20-я часть всей крови человека. Вены просто-напросто не в состоянии перекачивать столько. Поэтому у диализного больного создается специальный сосудистый доступ – так называемая артериовенозная фистула, когда крупная периферическая вена подшивается к артерии. После этого вена со временем постепенно расширяется, ее стенки становятся толще. Вот в это соустье и делаются пункции.

     Во время гемодиализа происходит удаление находящихся в крови вредных веществ, а также удаление лишней воды из организма (ультрафильтрация) через избирательно проницаемую  мембрану, с одной стороны которой находится кровь пациента, а с другой — диализирующий раствор. В зависимости от размера пор и других характеристик мембраны из крови могут удаляться вещества с различной молекулярной массой — от натрия, калия, мочевины до белков (бета2-микроглобулин). Из диализирующего раствора в кровь пациента также могут переходить электролиты (натрий, калий, кальций, хлорид и т. д.) и крупномолекулярные вещества. Поэтому диализирующий раствор содержит определенную концентрацию электролитов для поддержания их баланса в организме пациента и проходит специальную очистку, чтобы не допустить попадания бактерий или токсичных веществ в кровоток.

     Это гемодиализ (ГД). Гемодиафильтрация (ГДФ) — метод очищения крови, в котором сочетаются гемодиализ и гемофильтрация. Если на ГД выведение «вредных» низкомолекулярных соединений происходит через проницаемую мембрану — за счет разности осмотического давления, то во время процедуры ГФ фильтрация крови происходит под действием гидростатического давления через более высокопроницаемую мембрану с очень крупными порами.

     Принципиальные отличи: если при ГД кровь и диализирующий раствор не смешиваются, то при ГДФ за время процедуры (в среднем 4 часа) в кровь вливается огромное количество жидкости – с тем, чтобы тут же удалить ее вместе с «вредными» веществами. Приготовление стерильного замещающего раствора происходит непосредственно во время сеанса ГДФ (on line).

     Предыстория. В материалах Российского диализного общества сообщается, что «ГДФ была создана с целью найти оптимальную схему лечения для больных с терминальной хронической почечной недостаточностью. Впервые комбинацию гемодиализа с гемофильтрацией описали и применили Henderson в 1978 и Leber et al. в 1978 году. Но прошло более 10 лет, прежде чем ГДФ превратилась в рутинную процедуру, технически не более сложную, чем стандартный гемодиализ». Тогда диализ для некоторых групп больных (пожилые, больные с высоким кардиоваскулярным риском, диабетики, дети и др.) проходил довольно тяжело, и новые диализные технологии, в том числе ГДФ, создавались в надежде улучшить их состояние.

     С тех пор минуло более четверти века, однако споры вокруг процедуры гемодиафильтрации продолжаются. Многие ученые и специалисты в области диализа считают, что преимущества гемофильтрации и гемодиафильтрации по сравнению с диализом весьма надуманны. Более того, ГДФ может быть даже опасным. Так, автор нескольких книг по гемодиализу Евгений Александрович Стецюк («Основы гемодиализа», «Азбука гемодиализа», «Классический гемодиализ», «Современный гемодиализ») считает, что никаких преимуществ ГДФ так и не найдено, и пока «новый метод» только увеличивает прибыли диализных компаний.

     Дело даже не в самом методе, а в качестве замещающей жидкости. Очистительные системы российских диализных центров  чаще всего просто не в состоянии обеспечить такую чистоту.

     Между тем, считает Стецюк, «диализат в настоящее время уже не просто среда для трансмембранного переноса метаболитов (токсинов). Это медикамент, лекарство. И относиться к нему надо соответствующим образом». Подробнее можно прочитать на сайте «Гемодиализ для специалистов».

     В самом деле, вспомните, когда медсестра разводит лекарство, то пользуется жидкостью для инъекций из микроскопической, герметически закрытой ампулы. Сама жидкость соответствует высочайшим нормативам чистоты. Объем ампулы порядка 2 мл. А теперь представьте, что в кровь пациента только за один сеанс вливается 30 000 мл жидкости! Понятно, что класс чистоты такой жидкости должен быть даже выше, чем у воды для инъекций.

     Не удивительно, подчеркивает Стецюк, что даже американцы со своими высочайшими медицинским стандартами практически не используют ГДФ. FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) официально разрешило использование он-лайн гемодиафильтрацию в США только в апреле 2012 года.

     Мало используется ГДФ в Канаде и Японии (где лучшая в мире «выживаемость» диализных больных), больше в Европе и только Россия стремится к наиболее полному охвату ГДФ. Не в том ли дело, что аппараты ГДФ значительно дороже традиционных ГД-аппаратов.

     Однако многие специалисты отмечают и преимущества гемодиафильтрации. За счет комбинации диффузии и конвекции во время процедуры ГДФ обеспечивается лучшее очищение крови от крупных и средних молекул. Снижаются фосфаты, очень трудно выводимые гемодиализом. Многие пациенты говорят о том, что гемодиафильтрация помогает избавиться от «синдрома беспокойных ног», от мучительного зуда на диализе. Ученые отмечают, что ГДФ способствует нормализации артериального давления (при ГД, как известно, артериальное давление снижается, иногда довольно значительно), что ГДФ позволяет лучше контролировать анемию и снизить дозы эритропоэтина.

     Интересно, что скажут наши читатели, многие из которых на себе испытали и ГД, и ГДФ?

   А вот что думает о ГД и ГДФ главный внештатный специалист нефролог Минздрава РФ, заведующий кафедрой нефрологии и гемодиализа Института профессионального образования Первого медицинского университета им. И.М. Сеченова, д.м.н., профессор Евгений Шилов:

     Читайте о гемодиализе у нас на сайте:

* Отказали почки. Что такое гемодиализ?

* Проблемы с почками. Как «соскочить» с диализа?..

* Почечные заболевания – «тихие убийцы». Профессор Козловская о проблемах нефрологии в России

* Фистула. О чем должен знать пациент на гемодиализе? 

* Фистула (советы специалистов США) 

* Диализные центры России (адреса, e-mail, телефоны )

* Доставка на гемодиализ – бесплатно?

* Сколько стоит сеанс гемодиализа?

* «Сухой вес» на гемодиализе. Определяем сами или автоматически?

* Тринадцать лет на самодельной искусственной почке?

* Хроническая и острая почечная недостаточность. Из опыта белорусских врачей

* Инвалид «заказал» врача за «плохое» лечение

* Диета на гемодиализе: не напивайся, не соли и тщательно сервируй обеденный стол!

* Отказали почки. Как долго живут люди на гемодиализе?

* Проблемы с почками? Диализный аппарат можно будет носить на руке. Нановолоконные сетки

* Чтобы не свертывалась кровь на гемодиализе. О гепарине и других препаратах-антикоагулянтах

* Клексан – низкомолекулярный гепарин, используемый на гемодиализе

* Отказали почки? Чем отличается гемодиализ (ГД) от гемодиафильтрации (ГДФ)?

* Можно ли родить на гемодиализе? Счастье материнства при ХПН

* Гемодиализ в СССР. Аппарат «искусственная почка»

* Открыт памятник врачу, которая 50 лет назад впервые в СССР провела сеанс очистки крови

* Процедура очистки крови на дому? Официально разрешен «домашний» гемодиализ

*  Сколько частных диализных центров в России?

* Как избежать коронавируса (особенно на гемодиализе)? Рекомендации европейских медиков

 

 

Как выжить без почек? Книга, написанная пациентом

   Большинство заметок, опубликованных на нашем сайте, написано на основе собственного горького опыта. Записки пациента составили книгу «Здоровье, почки, диализ, жизнь», заказать которую может любой из вас: в бумажном виде – по почте или в электронном – по интернету.

   Со значительной частью книги можно ознакомиться бесплатно; заинтересует – за символическую плату получите остальные записки. Краткое содержание книги: симптомы болезни, лечение, диета, физическая активность, инвалидность, семейная жизнь, законы «в помощь» больному…

   Заказать книгу можно на сайтах книги (часть 1 или часть 2), в интернет-магазинах Amazon, ЛитРес, OZON, на сайте издательства/, набрав в «поиске» имя автора (Шикур Шабаев) или название книги.

=========================

Гемодиафильтрация – в Москве в клинике Медицина 24/7

МЕДИЦИНА 24/7 Лучшая клиника экспертной онкологии Личный кабинет +7 (495) 230-00-01 Автозаводская 16/2 Facebook клиники Медицина 24/7 Youtube канал клиники Медицина 24/7 Instagram клиники Медицина 24/7 Лучшая клиника экспертной онкологии МЕДИЦИНА 24/7 +7 (495) 230-00-01 Москва, Автозаводская ул, 16к2, круглосуточно Личный кабинет Записаться на прием
  • Онкология
    • Центр онкологии
    • Онкологический консилиум
    • Методы диагностики рака
    • Биопсия Назад

      Биопсия

      • Биопсия влагалища
      • Биопсия гортани
      • Биопсия желудка
      • Биопсия кожи
      • Биопсия кости
      • Биопсия легких
      • Биопсия пищевода
      • Биопсия полового члена
      • Биопсия слизистой
      • Биопсия толстой кишки
      • Биопсия щитовидной железы
      • Биопсия шейки матки
      • Ножевая биопсия шейки матки
      • Биопсия почки
    • Заболевания Назад

      Заболевания

      • Опухоли головы и шеи
        • Рак головного мозга
        • Рак горла
        • Рак гортани
        • Рак губы
        • Рак десны
        • Рак нёба
        • Рак пищевода
        • Рак языка
      • Рак желудка и пищевода
        • Стадии рака желудка
        • Лечение рака желудка
        • Лечение рака пищевода
      • Рак кишечника
        • Рак кишечника
        • Рак кишечника 4 стадии
        • Рак тонкого кишечника
        • Рак прямой кишки
        • Рак толстой кишки
        • Рак слепой кишки
        • Рак двенадцатиперстной кишки
        • Рак ободочной кишки
      • Рак крови
      • Рак легких
        • Немелкоклеточный рак легкого
        • Рак легкого 4 стадии
        • Рак бронхов
      • Лимфома
        • Фолликулярная лимфома
      • Миелома
      • Рак молочной железы
        • Карцинома молочной железы

Гемодиафильтрация показания и противопоказания

Процедура гемофильтрации часто применяется в лечении заболеваний мочевыделительной системы. Данный вид терапии поможет больному снизить интоксикацию организма, которая случается при ряде состояний и заболеваний.

Гемофильтрация

Под гемофильтрацией понимают методику очищения крови путем ее фильтрования через синтетические высокопроницаемые мембраны, при этом удаляемый фильтрат в крови замещается специальным раствором. Лечение осуществляется при помощи гемофильтра, соединенного с крупным сосудом, а также параллельного инфузионного введения необходимых растворов.

Как и гемодиализ, гемофильтрация относится к способам заместительной почечной терапии, но имеет существенные с ним различия.

Особенности гемофильтрации таковы:

  • Чистка крови проводится благодаря перемещению токсических веществ из плазмы через мембраны аналогично тому, как это осуществляется в почечных клубочках – за счет трансмембранного давления.
  • Процедура эффективна для удаления из крови как крупных, так и мелких молекул токсинов, в том числе – воспалительных элементов, микроглобулинов, ферментов, эндотоксинов бактерий.
  • Из-за выведения из крови большого объема воды и солей они обязательно должны замещаться соответствующими растворами.

Гемофильтрация – современный вид лечения, близкий по своему эффекту к естественной деятельности почек. Сейчас она широко применяется в отделениях интенсивной терапии, помогая спасти жизнь многим больным. Чтобы результаты от процедуры были высокими, объем фильтрации плазмы должен составлять до 80% от веса человека.

Что собой представляет гемофильтрация крови

Показания

Гемофильтрация – распространенный вид лечения острой почечной недостаточности, особенно, после проведенной операции на почках. Широко применяется процедура при разных вариантах полиорганной недостаточности, причем назначается в этом случае в непрерывном режиме.

Прочими показаниями к выполнению фильтрации крови являются:

  1. Хроническая почечная недостаточность.
  2. Острые отравления, прочие виды интоксикаций.
  3. Выраженные явления гипергидратации.
  4. Ацидоз.
  5. Коматозные состояния.
  6. Гиперкалиемия.
  7. Отек легких.
  8. Токсическое действие или передозировка лекарствами, алкоголем, наркотиками.
  9. Тяжелая уремия.
  10. Поражение головного мозга.
  11. Некоторые острые сердечные заболевания.

Несмотря на использование гемофильтрации при различных видах и формах заболеваний, в большинстве случаев эта процедура назначается именно больным с нефрологическими патологиями.

Противопоказания

Нельзя осуществлять данный вид лечения при:

  • Геморрагическом инсульте;
  • Неподдающейся коррекции артериальной гипотонии;
  • Тяжелых кровотечениях.

Виды

Существует несколько разновидностей процедур, которые применяются в различных обстоятельствах:

  1. Гемофильтрация как дополнение гемодиализа. Используется при хронической почечной недостаточности, в особенности у тех больных, которые страдают из-за повышения массы тела на фоне скопления жидкости. Процедура помогает удалить больше жидкости, чем при гемодиализе в качестве монотерапии.
  2. Постоянная гемофильтрация (медленная постоянная ультрафильтрация). Рекомендуется больным с острой формой почечной недостаточности. Процесс регулируется при помощи винтового зажима, который наложен на трубку оттока. Отфильтрованные вещества собираются в мочеприемник. Метод помогает убирать большие объемы жидкости.
  3. Поддерживающая гемофильтрация. Так же, как и первый метод, сочетается с гемодиализом, предназначается для удаления из крови азотистых шлаков. Предназначается для лечения острой почечной недостаточности.

Для лечения используются специальные аппараты – гемопроцессоры. Некоторые из них довольно просты в работе, другие снабжены сложной системой регуляции процесса. Есть современные аппараты, которые самостоятельно готовят высококачественные замещающие растворы, и весь процесс регулируется мощным компьютером. Сейчас выпускается ряд портативных моделей, позволяющих проводить гемодиализ и гемофильтрацию даже на дому.

Примеры гемопроцессоров последнего поколения таковы:

  1. Никкисо Аквариус. Это – автоматизированный аппарат для заместительной почечной терапии, применяемый в лечении взрослых и детей. Устройство снабжено сигналом тревоги, который извещает медперсонал обо всех возникающих нарушениях. Гемопроцессор на экране отображает основные показатели – скорость введения раствора, его объем, температуру и т.д.
  2. Инфомед. Позволяет произвести все виды гемофильтрации, а также гемодиализа у детей и взрослых. Все процессы, производимые этим устройством, полностью автоматизированы.

Замещающие растворы для гемофильтрации крови по составу близки к безбелковой части плазмы. Всего существует около 14 видов растворов, разница между которыми состоит в количестве глюкозы, прочих веществ, а также в осмотическом давлении. Растворы помещают в стерильные контейнеры по 5 л объемом.
Видео обзор аппарата для гемофильтрации:

Механизм выполнения

Гемопроцессоры снабжены насосом для перфузии крови, наносом для отведения фильтрата, устройствами для вливания замещающих растворов. Есть в приборах и термостат для подогрева раствора, электронные весы для отмеривания его количества. Контролирует процесс микропроцессор – автоматическое устройство, которое следит за ходом фильтрации крови.

В конструкции аппарата обязательно должна быть предусмотрена защита от:

  • Дисбаланса жидкостей;
  • Утечки крови в фильтрат;
  • Попадания воздуха в кровь;
  • Введения перегретого раствора.

Аппарат для гемофильтрации


Механизм действия аппаратов основан на удалении циркулирующих в крови токсинов и метаболитов при помощи фильтра. Появляющийся фильтрат похож на обычную мочу, выделяемую почками здорового человека. Ток крови через фильтр обеспечивается за счет разницы осмотического давления крови и замещающего раствора. Количество вводимого раствора высчитывается исходя из индивидуальных показателей состояния организма.

Для гемофильтрации используется специальная кровать. Порядок проведения процедуры следующий. В центральную вену вводят двухпросветный катетер крупного диаметра, устанавливают поток крови примерно 120-150 миллилитров в минуту. В кровь вводятся препараты гепарина, но у больных с риском кровотечений этот метод нежелателен. Также очистка крови и замещение ее особыми растворами может осуществляться через наружный артериовенозный шунт или артериовенозную фистулу, в остальном порядок проведения гемофильтрации аналогичный. Длительность процедуры может составлять от суток до нескольких недель.

Механизм гемофильтрации

Диета

Многим пациентам с острой почечной недостаточностью показано парентеральное питание. Если больной может самостоятельно принимать пищу, рекомендуется богатая аминокислотами диета. На гемофильтрации человеку требуется повышенное количество белка, ведь азотный баланс сильно нарушается. Калорийность питания должна быть достаточной, зато количество соли в рационе строго контролируется и подсчитывается индивидуально.

Обязательно осуществляется строжайший контроль уровня кальция, фосфора и витаминов, и, при необходимости, корректируется при помощи препаратов.

Осложнения

Гемофильтрация в небольшой степени нарушает осмотический баланс, поэтому опасные для жизни осложнения со стороны сердца, сосудов, мозга встречаются редко. Возможны последствия из-за выполнения перфузии крови и введения гепарина – кровотечения, сбой системы гемостаза, изредка наблюдается тромбоэмболия.

Прочие возможные осложнения:

  • Гипергидратация, дегидратация;
  • Снижение калия в крови;
  • Гипогликемия;
  • Потеря аминокислот.

При нарушении технологии гемофильтрации изредка наблюдается инфицирование ВИЧ, гепатитами, возникновение лихорадочного состояния, у некоторых больных развивается длительная артериальная гипертензия. Для предотвращения осложнений больному дают сердечные препараты, Панангин, вводят глюкозу, аминокислоты, строго соблюдают правила асептики и собственно методики гемофильтрации.

Гемофильтрация — описание методики, фотографии, стоимость

В интенсивной терапии критических состояний, особенно синдрома полиорганной недостаточности и сепсиса, всё большую роль играют методы внепочечного (экстракорпорального) очищения крови (организма). Важнейшими из них является метод гемофильтрации.

Гемофильтрация – это метод экстракорпоральной детоксикации, осуществляемый путём перфузии крови через гемофильтр с ультрафильтрацией и синхронной внутривенной инфузией замещающего раствора. В основе метода гемофильтрации лежит возможность переноса через полупроницаемую мембрану воды, растворённых в ней молекул, включая «уремические» и «септические» токсины за счёт градиента давления. Эффекты гемофильтрации схожи с естественной функцией почек. Гемофильтрация является методов выбора при лечении больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии, находящихся в критическом состоянии.

Показания для проведения гемофильтрации:

  1. синдром полиорганной недостаточности любого происхождения с развитием отёчного синдрома при заболевании сердца, печени, почек при неэффективности консервативной терапии.
  2. сепсис/септический шок.
  3. гипергидротация при неэффективности консервативной терапии.
  4. острое повреждение почек при наличии сепсиса, синдрома полиорганной недостаточности.

Продленная заместительная почечная терапия (гемофильтрация и гемодиафильтрация).

При гемофильтрации очищение крови происходит за счет механизма конвекции, путем фильтрации жидкой части крови в гемофильтре, с последующим возмещением эквивалентного объема фильтрата изотоничным глюкозо-солевым раствором. Устройство гемофильтра очень напоминает диализатор. Разница заключается в материале и свойствах фильтрующей мембраны. В гемофильтрах используются синтетические мембраны с высокой проницаемостью для молекул с молекулярной массой до 50 000 Дальтон. Материалом мембраны являются полимеры: на основе полисульфона (Helixone, Fresenius), акрилонитрилa натрия металил-сульфоната ( AN 69, Hospal). Современные мембраны обладают не только фильтрационными, но и адгезионными свойствами. Так, модифицированная мембрана AN 69 ST способна осаждать на себе гепарин, уменьшая дозу гепарина во время процедуры. Многие мембраны способны к адгезии бактериальных эндотоксинов.

Размеры пор гемофильтров позволяют удалять из организма так называемые - "средние молекулы", среди которых медиаторы воспалительных реакций (интерлейкины, цитокины, фактор некроза опухоли и пр.), что расширяет область применения гемофильтрации не только при почечной недостаточности, но и при тяжелых инфекционных процессах, печеночной недостаточности (гепаторенальном синдроме), сепсисе и других системных воспалительных реакциях.

Современные диализные аппараты позволяют проводить комбинированную процедуру гемодиафильтрации, объединяющую в себе оба процесса гемодиализа и гемофильтрации. Однако, при лечении острых состояний, в отделениях реанимации и интенсивной терапии в последние годы получили распространение так называемые "продленные" или "низкопоточные" методики, при которых процесс детоксикации эффективнее стандартных диализных процедур за счет значительного удлинения времени лечения. По той же причине, удаление больших объемов жидкости пациентами переносится лучше.

Аппаратура для "продленной" заместительной почечной терапии(CRRT). Для проведения "острой" заместительной почечной терапии в условиях отделения реанимации практически все мировые диализные фирмы предлагают свою аппаратуру. В России наибольшее распространение получили аппараты фирм: "Gambra Medical" ("Prisma" и "Prismaflex"), "Fresenius" ("Multifiltrate"), "Baxter" ("Aquarius"). Важным преимуществом этих аппаратов является то, что они не нуждаются в системе водоподготовки, что существенно упрощает техническое обслуживание. Используются готовые фирменные растворы. Аппараты - мобильны, легко размещаются у постели больного в реанимационной палате.



Принцип устройства всех этих аппаратов одинаков. Как в классических диализных аппаратах имеется магистраль крови, с роликовым насосом, датчиками давления на "артериальной" и "венозной" магистралях, плюс датчик давления гемофильтра. Обязательно имеется устройство для подогрева крови. Для подачи диализного и замещающего (для гемофильтрации) растворов, аппаратура оснащена соответствующими линиями с роликовыми насосами. Имеется также линия для отвода смеси диализата и ультрафильтрата, ("эффлюента"), оснащенная датчиком давления и роликовым насосом. Точность выполнения процедуры строго контролируется встроенными весами для диализата, эффлюента и замещающего раствора. Для предотвращения тромбозов контура система оснащена гепариновой помпой. Некоторые аппараты ("Multifiltrate") комплектуются приставкой для цитратной антикоагуляции.

Аппараты позволяют проводить CRRT в 4 режимах. (Рис. 1)

1. SCUF (Slow Continuous Ultrafiltration) - медленная непрерывная ультрафильтрация. Процедура проводится без использования диализата и замещающего раствора. Из организма удаляется только жидкость, очищения крови не происходит. Применяется для дегидратации больных с выраженным отечным синдромом при сохранной азотовыделительной функции почек, например при нефротическом синдроме.

2. CVVHD (Continuous Veno-Venous Hemodialysis) - постоянный вено-венозный гемодиализ. Очищение крови происходит путем диффузии. Механизм диффузии предполагает элиминацию, главным образом, молекул небольшой молекулярной массы. В аппарате "Multifiltrate" используется для лечения у детей раннего возраста. В клинической практике гемодиализ предпочтительнее гемофильтрации при коррекции лактат-ацидоза.

3. CVVH (Continuous Veno-Venous Hemofiltration) - постоянная вено-венозная гемофильтрация. Очищение крови происходит путем конвекции. Удаляются молекулы с молекулярной массой до 50 000 Дальтон. Замещающий раствор может подаваться как до гемофильтра (предилюция), так и после гемофильтра (постдилюция). Режим постдилюции обеспечивает более высокий уровень очищения крови, но предилюция предпочтительнее в плане профилактики тромбоза фильтра.



4. CVVHDF ( Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration) - постоянная веновенозная гемодиафильтрация. Сочетает в себе оба процесса: гемодиализ и гемофильтрацию. Удаляет как низкомолекулярные, так и среднемолекулярные агенты. Самая эффективная детоксикационная методика. Наиболее часто используется в клинической практике.

На аппаратах для продленной заместительной почечной терапии возможно проведение плазмафереза путем фильтрации крови с помощью плазмофильтров. Некоторые аппараты моно использовать как перфузионный блок для проведения других методик, таких как гемоперфузия (гемосорбция), адсорбция липополисахарида, иммуносорбция.

Диализные растворы. Для диализата и замещающего раствора ("субституата") используются готовые изоосмолярные растворы в пластиковых 5-литровых пакетах. Состав одного из растворов приведен в таблице 4. Важно отметить наличие в диализном растворе глюкозы в концентрации 6 ммоль/л, что при достаточно продолжительной процедуре поддерживает нутритивный статус больного.

Кроме того, диализные растворы содержат лактат или бикарбонат в качестве щелочного буфера. Растворы с бикарбонатным буфером более предпочтительны в использовании, особенно у больных с тяжелым метаболическим ацидозом. Применение растворов с лактатным буфером у больных с лактат-ацидозом - противопоказано. Растворы также различаются по содержанию калия ("Призмасол 2", "Призмасол 4"), что необходимо учитывать для коррекции уровня калия пациента.

Таблица 4. Состав диализного раствора Prismasol 2.

Кальций - 1.75 ммоль/л Магний - 0.5 ммоль/л Натрий - 140 ммоль/л Хлор - 11.5 ммоль/л Лактат - 3 ммоль/л Бикарбонат - 32 ммоль/л Калий - 2 ммоль/л (Призмасол 4 - 4 момоль/л) Глюкоза - 6.1 ммоль/л Осмолярность - 297 мосм/л

В некоторых случая, например при гипернатриемии, возможно индивидуальное приготовление раствора, путем добавления гипертонического натрия хлорида, с целью избежать резких колебаний уровня натрия и осмолярности у пациента во время процедуры.

Методы заместительной продленной почечной терапии подразделяются на:

1. Медленная продолжительная ультрафильтрация (Паганини, 1980).

Продолжительный процесс удаления жидкости через полупроницаемую мембрану.

Обычно выполняется со скоростью ультрафильтрации ниже, чем 8 мл/мин.

2. Продолжительная вено-венозная гемофильтрация. Процедура проводится без использования замещающей жидкости (Бамбаузр-Бышов, 1981). Продолжительная гемофильтрация с помощью насоса крови. Этот насос гарантирует адекватный поток крови для поддержания требуемой скорости ультрафильтрации. Венозный доступ к крови, обычно шейный, бедренный или подключичный с использованием двупросветных канюль.

3. Продолжительный вено-венозный гемодиализ. (Улдалл, 1987) Продолжительный гемодиализ с помощью насоса крови и с использованием венозного доступа.В основу очищения крови положен метод диффузии.

4. Продолжительная вено-венозная гемодиафильтрация. Продолжительная гемодиафильтрация с помощью насоса крови и с использованием венозного доступа сочетает в себе два принципа диффузии и конвекции одновременно. Замещающий раствор (субституат) может быть пущен как до фильтра, так и после.

При проведении гемофильтрации с использованием цитрата в качестве антикоагулянтата, используются соответствующие растворы (например -"Prismacitrate"). А при гемодиафильтрации, в качестве диализата используются бескальциевые растворы ("Prismacalc").

Нагреватели крови. Длительное экстракорпоральное кровообращение может вызвать переохлаждение организма. Чтобы этого избежать, аппараты для продленной почечной терапии оснащены устройствами для подогревания крови. Необходимо отметить, что в детском возрасте лучше использовать устройства, не увеличивающие объем экстракорпорального контура (например - "PrismaComfort").

Показания к CRRT . Показания для продленной гемофильтрации или гемодиафильтрации (CVVHDF) в условиях отделений интенсивной терапии несколько шире, чем для стандартного гемодиализа. Принимая во внимание свойства мебран гемофильтров, помимо заместительной почечной терапии при ОПП, проведение CVVHDF возможно при сохранной функции почек, например - при системной воспалительной реакции, тяжелом течении сепсиса, ибо происходит частичная элиминация медиаторов воспалительной реакции. Кроме того CVVHDF будет существенным дополнением в уменьшении интоксикации.

Кроме выше указанного, применение CVVHDF возможно при любых тяжелых состояниях, сопровождающихся отклонениями различных показателей гомеостаза: гипергликемическая кома, лактат-ацидоз различной этиологии, электролитные нарушения, сопровождающиеся неврологической симптоматикой (гипернатриемия).

Учитывая эффективность процедуры, применение CVVHDF обосновано при острых отравлениях веществами и ядами, не образующих соединений с белками крови (метиловый спирт, барбитураты, карбамазепим, аспирин, антибиотики, атенолол, гербициды и пр.) Кроме того, при гемодиафильтрации хорошо удаляются метаболиты и различных ядов. Поэтому CVVHDF в высокообменнном режиме активно используется при острых отравлениях, особенно при наличии первых признаков ОПП.

Параметры проведения низкопоточных методик в условиях отделения интенсивной терапии.

Длительность процедуры. Проведение "низкопоточных" методик не ограничено во времени и зависит от динамики состояния пациента. Время работы фильтра ограничивается 72 часами. Поэтому, каждые 3 суток необходимо отключение больного и загрузка нового комплекта оборудования. Необходимо отметить, что длительное применение этих методик существенно увеличивают нагрузку на персонал отделения и может быть весьма обременительным для больного из-за ограничения подвижности. Последнее актуально в детском возрасте, так как, изменение положения тела часто вызывает ухудшение функции диализного катетера. Часто решение этой проблемы требует медикаментозной седации пациента.

Доза процедуры. Как правило, при определении дозы CVVHDF ориентируются на интенсивность гемофильтрации. Скорость замещающего раствора менее 30 мл/кг/час принято считать низкообменнной гемо(диа)фильтрацией, выше 50 мл/кг/час - высокообменной. В некоторых случаях возможно применение очень высоких доз замещающего раствора (до 100-120 мл/кг/час). Однако, не рекомендуется применение подобного режима более 6-8 часов. Доза диализата при гемодиафильтрации устанавливается у детей 20-80 мл/кг/час, обычно это 50-80% скорости замещающего раствора.

Удаление жидкости. Одним из главных преимуществ низкопоточных методик в сравнении со стандартным гемодиализом, является возможность удаления из организма больших объемов жидкости без существенных гемодинамических нарушений. Скорость удаления жидкости подбирается индивидуально, в зависимости от возраста и состояния больного, объема вводимой жидкости и конечных результатов лечения. Главной целью ультрафильтрации является, как и при гемодиализе - достижение "сухого" весабольного. Обычно, при наличии выраженного отечного синдрома, эта задача достижима в течение 1-2 суток.

Применение CVVHDF возможно даже в условиях низкого давления при шоке любой этиологии, параллельно с другими стандартными противошоковыми мероприятиями.

Антикоагулянты. Длительная циркуляция крови в эстракорпоральном контуре при CVVHDF требует соответствующей антикоагулянтной терапии. Наиболее часто с этой целью используется гепарин. Доза гепарина подбирается индивидуально, в зависимости от коагуляционного статуса больного. Средняя доза - 20 Ед/кг/час. При наличии выраженной гипокоагуляции доза гепарина может быть снижена до 5 Ед/кг/час. Некоторые фильтры (серия ST Hospal), адсорбируя гепарин из промывающего раствора при подготовке к процедуре, позволяют в течение 4-5 часов проводить гемодиафильтрацию без гепарина. Вероятность тромбоза фильтра существенно уменьшается при выборе режима предилюции. Доза гепарина во время процедуры подбирается и контролируется в дальнейшем с помощью активированного частичного тромбинового времени (АЧТВ). Приемлемым уровень гепаринизации будет являться при АЧТВ равном 60-80 сек. Рекомендовано контролировать АЧТВ каждые 6 часов по ходу процедуры.

Альтернативным методом решения проблемы профилактики тромбоза фильтра во время процедуры CVVHDF является использование растворов с цитратом. Применение цитрата позволяет полностью отказаться от гепарина. Одним из показаний к использованию цитрата является наличие у больного выраженного геморрагического синдрома. Применение цитрата требует постоянного лабораторного контроля уровня кальция, магния крови и КОС, соответствующего введения глюконата кальция. Это несколько усложняет проведение процедуры и увеличивает нагрузку на персонал. В последние годы фирмой Fresenius разработана приставка к аппарату MultiFiltrate для автоматического введения цитрата и глюконата кальция в адекватных объемах во время процедуры CVVHDF.

Итак, основными преимуществами применения "низкопоточных" методик в отделениях интенсивной терапии являются:

1) более качественный контроль азотемии, КОС и электролитов крови и быстрая их коррекция по ходу процедуры;

2) высокая эффективность удаления жидкости;

3) возможность одновременного применения различных лекарственных препаратов, парентерального питания;

4) мобильность аппаратуры, удобство применения ее в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

К недостаткам можно отнести:

1) Продолжительный характер процедуры. В отделениях реанимации иногда возникает необходимость в различных диагностических и лечебных мероприятиях, несовместимых с одновременным проведением CRRT. Процедура требует от больного относительной иммобилизации, что нередко требует дополнительной медикаментозной седации.

2) Геморрагические осложнения и другие нежелательные эффекты гепаринизации (гепарининдуцированная тромбоцитопения).

В последние годы как альтернативу непрерывным методикам предлагается медленный низкоэффективный продленный гемодиализ (SLED). Скорость диализата при этой методике снижена до 100-200 мл/мин, продолжительность процедуры - 8-12 часов. Предполагается ежедневное проведение процедур. При SLED, по некоторым данным, в сравнении с непрерывными методиками, отмечается меньший процент геморрагических осложнений, при близкой эффективности и выживаемости больных.

Перитонеальный диализ

Помимо процедур экстракорпорального очищения крови, еще одним методом заместительной почечной терапии является перитонеальный диализ. Метод основан на свойствах брюшины человека вести себя как аналог полупроницаемой мембраны. Процесс перитонеального диализа - очень прост: заключается во введении по специальному перитонеальному катетеру в брюшную полость диализного раствора с последующим сливом через некоторый временной интервал. За время экспозиции происходит диффузия из крови в диализный раствор низкомолекулярных веществ, азотистых шлаков, электролитов. За счет разницы осмолярности между диализным раствором и кровью происходит ультрафильтрация жидкости.

Перитонеальный диализ (ПД) наряду с гемодиализом активно используется у взрослых при хронической почечной недостаточности (ХПН). В детском возрасте, помимо ХПН, ПД активно применяется при лечении острой почечной недостаточности. Основными преимуществами ПД являются: простота процедуры, отсутствие необходимости в гепаринизации и катетеризации центральной вены диализным катетером.

Дети, как правило, хорошо переносят ПД. Удаление избыточной жидкости значительно проще, чем при гемодиализе, хотя и занимает несколько больше времени. Поэтому, ПД является методом выбора при: 1) наличии проблем с сосудистым доступом для проведения гемодиализа или продленных методик; 2) тяжелых расстройствах в системе свертывания крови, кровотечениях; 3) неврологических нарушениях, обусловленных либо отеком мозга, либо острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу; 4) выраженных гемодинамических нарушениях, особенно при низком артериальном давлении.

К относительным недостаткам ПД, по сравнению с гемодиализом и гемофильтрацией, можно отнести ограниченную интенсивность детоксикации и удаления жидкости. Для полноценного применения ПД требуется некоторый запас времени, связанный с установкой перитонеального катетера хирургическим способом, с последующим постепенным выходом на нормальный режим процедуры. Этот временной интервал может занимать до 6-8 и более часов, что в критических ситуациях имеет большое значение. Кроме того, на эффективность ПД может влиять нарушение функции перитонеального катетера, обусловленные различными причинами: неправильная установка катетера, закупорка катетера фибрином или кровяным сгустком, окутывание катетера сальником, вздутие живота. Устранение каждой из этих проблем также требует определенного времени.

Частой проблемой ПД является инфицирование брюшной полости - диализный перитонит. Поэтому проведение процедуры ПД требует соответствующей подготовки персонала, строжайшего соблюдения асептики и антисептики при манипуляциях с катетером, диализными растворами и коннекторами.

Заместительную почечную терапию у детей желательно начинать с продленной гемодиафильтрации, установив предварительно катетер для перитонеального диализа.

Затем, через 2-3 суток, после стабилизации состояния, в качестве заместительной почечной терапии можно использовать ПД.

Катетеры. Существуют несколько вариантов перитонеальных катетеров. В последние годы чаще всего используют катетер Tenckhoff, представляющий из себя силиконовую трубку с отверстиями на торце и по бокам, снабженную одной или двумя дакроновыми манжетами. При имплантации катетера брюшная полость герметизируется путем подшивания брюшины к манжете. Другая манжета размещается в подкожном тоннеле. В манжеты прорастает соединительная ткань, образуя естественную преграду на пути проникновения инфекции.

При имплантации катетера важно, с помощью специального проводника, расположить его конец в малом тазу.

Диализные растворы. В качестве диализного раствора при ПД используется раствор натрия хлорида с добавлением магния, кальция, лактата, ацетата или бикарбоната в качестве щелочного буфера и глюкозы в различной концентрации. Именно глюкоза является главным ингредиентом, определяющим осмолярность раствора. Чередуя применение растворов с разной концентрацией глюкозы можно контролировать процесс удаления жидкости (ультрафильтрации). В качестве примера, фирмой Fresenius представлено 3 вида растворов, с различной концентрацией глюкозы: 1,25%(осмолярность 356 мОсм/л), 2,3%(осмолярность 399 мОсм/л), 4,25%(осмолярность 509 мОсм/л).

Диализные системы. Диализная система включает в себя пакеты с диализным раствором, соединительная линия с устройством для подогрева, коннектор для соединения с диализным катетером, система слива с мешком для сбора диализата. Существует большое количество разнообразных диализных систем. Для взрослых стандартным объемом залива считается 2 л. В детском возрасте объем залива зависит от возраста, веса и размеров ребенка. Для лечения детей в России получила распространение, "PD-PAED" система фирмы Fresenius, подключаемая к стандартным двухлитровым пакетам, в которой на линиях залива и слива имеются мерные цилиндры для контроля объема вводимой и сливаемой жидкости.

В последнее время все большее распространение получает методика автоматического перитонеального диализа с помощью специальных устройств - циклеров. В России получили распространение циклеры фирм: Fresenuis (PD-Night, Sleep-Save) и Baxter (Home Choice). Применение циклеров позволяет увеличить эффективность элиминации азотистых шлаков за счет применения приливной схемы диализа, и существенно уменьшает вероятность развития диализных перитонитов. В условиях отделения интенсивной терапии применение циклеров значительно уменьшают нагрузку на персонал.

Методика перитонеального диализа. В ручном режиме объем залива диализного раствора у детей составляет около 30 мл/кг. В начале лечения ПД объем залива устанавливают небольшим (примерно 10-15 мл/кг), время экспозиции - 1 час, затем постепенно, в течение нескольких заливов, увеличивают объем залива и время экспозиции до запланированных значений, наблюдая за повязкой (подтекание диализата), реакцией пациента, объемом живота.

Наиболее интенсивно процессы диффузии шлаков в диализный раствор и ультрафильтрации происходят в первые часы после залива. После 4-го часа концентрация этих веществ в крови и диализате выравниваются, и, даже возможна обратная резорбция. Поэтому, при лечении острых состояний - оптимальное время экспозиции - 3-4 часа.

При сливе визуально оценивают состояние диализата. Появление мути и хлопьев указывают на наличие диализного перитонита. В острый периоднеобходимы регулярные анализы сливаемого диализата на цитоз и бактериологические посевы.

При наличии подозрения на перитонит в диализный раствор добавляют антибактерильные или противогрибковые (при грибковом характере перитонита) препараты. Методика введения и дозы указаны в специальных руководствах или в аннотациях к препаратам.

При автоматическом ПД возможно применение, так называемого приливного ("tidal") режима. При приливном режиме существуют "базовые" циклы, при которых слив диализата происходит до конца, и "приливные" циклы, при которых слив составляет 70-80% объема залива. При этом режиме постоянно поддерживается высокий градиент концентрации междукровью и диализатом, что существенно увеличивает эффективность процедуры.

Осложнения и побочные эффекты перитонеального диализа могут быть связаны с катетером (кровотечение после установки, нарушениепроходимости,подтекание диализата через швы, инфицирование подкожного тоннеля). Введение перитонеального раствора может сопровождаться болевым синдромом. Большой процент осложнений составляют диализные перитониты.

При проведении ПД возможна гипергликемия, обусловленная резорбцией глюкозы из диализата в кровь, особенно при применении растворов с высокой концентрацией глюкозы. Необходимо учитывать также возможность гипоальбуминемии, обусловленной потерями альбумина с диализатом, особенно в условиях тяжелого токсикоза.

Относительными противопоказаниями для перитонеального диализа считаются: недавно перенесенные хирургические вмешательства на брюшной полости, спаечная болезнь, пахово-мошоночные грыжи. Серьезным осложнением ПД, требующим перевода на альтернативные методы ЗПТ является гидроторакс, обусловленный проникновением диализата из брюшной полости в плевральную. Диафрагмальная грыжа - одно из немногих абсолютных противопоказаний к лечению ПД.

 

Что такое гемофильтрация? (с иллюстрациями)

Гемофильтрация - это терапия, аналогичная гемодиализу, используемая для восстановления функции почек в случае почечной недостаточности. В отличие от гемодиализа, гемофильтрация почти всегда используется в отделениях интенсивной терапии при острой почечной недостаточности. Терапия заключается в пропускании крови пациента через машину, которая фильтрует отходы и воду, а затем добавляет замещающую жидкость перед возвращением крови в организм. Замещающая жидкость поддерживает объем жидкости в крови и обеспечивает электролиты.

Гемофильтрация обрабатывает кровь пациента через диализный аппарат, чтобы отфильтровать отходы и воду.

Гемофильтрация - это длительная непрерывная процедура, обычно требующая от 12 до 24 часов за сеанс. Обычно это выполняется ежедневно столько, сколько необходимо.Острую почечную недостаточность можно обратить вспять, если начать лечение достаточно рано.

Гемофильтрация выполняет функцию почек при почечной недостаточности.

Гемофильтрация главным образом отличается от диализа методом фильтрации.Обе процедуры используют полупроницаемую мембрану для фильтрации крови, но гемофильтрация использует конвекцию наряду с диффузией, тогда как диализ использует только диффузию. Конвекция позволяет жидкости с положительным давлением пропускать воду и растворенные вещества через фильтрующую мембрану. Диффузия - это просто случайное движение частиц в крови, поэтому более крупные растворенные вещества не фильтруются так быстро, как более мелкие, потому что они движутся медленнее.

Гемофильтрация может заменить функцию почек при почечной недостаточности.

Конвекционный метод решает проблему, присущую только диффузии, позволяя фильтровать растворенные вещества любого размера с одинаковой скоростью. Скорость фильтрации как больших, так и малых растворенных веществ может быть еще более сбалансирована за счет использования гемофильтрации и диализа в тандеме. Эта процедура известна как гемодиафильтрация.

Заменяющая жидкость, используемая при гемофильтрации, содержит либо лактат, либо ацетат для образования бикарбоната или бикарбоната электролита самостоятельно.Лактат может вызывать проблемы у некоторых пациентов, например, с заболеванием печени или лактат-ацидозом - состоянием, при котором накопление молочной кислоты в кровотоке вызывает повышение кислотности крови. Для таких пациентов обычно используется бикарбонат.

Гемофильтрация и гемодиафильтрация могут выполняться непрерывно или с перерывами.Он-лайн прерывистый метод может использоваться для амбулаторного лечения, тогда как непрерывный метод обычно используется в интенсивной терапии. Периодический метод готовит замещающую жидкость в оперативном режиме путем фильтрации диализирующей жидкости, тогда как непрерывный метод использует предварительно упакованную, стерильную, коммерчески приготовленную замещающую жидкость.

Периодическая фильтрация в настоящее время не одобрена регулирующими органами США, а гемодиафильтрация редко используется в амбулаторных условиях в США.В Европе, однако, эта практика более распространена, хотя все еще вызывает некоторые споры. Недавние исследования показали, что периодическая гемодиафильтрация может быть более эффективной терапией, чем диализ, но для решения этого вопроса необходимы более обширные исследования, включая рандомизированные контролируемые клинические испытания.

Амбулаторные процедуры, такие как периодическая гемофильтрация и гемодиафильтрация, не требуют, чтобы пациент оставался на ночь в больнице..

Гемодиафильтрация при остром повреждении почек

1. Предпосылки

Острое повреждение почек (ОПП) - одно из самых серьезных осложнений у пациентов во время госпитализации, особенно у пациентов в критическом состоянии [1]. Ежегодная заболеваемость и смертность от ОПН возрастают, несмотря на значительное улучшение ухода за пациентами [2]. Помимо устранения основных причин ОПН, не существует специальных лекарств для эффективного лечения ОПН. В настоящее время основное лечение ОПН по-прежнему ограничивается поддерживающей терапией.Однако у некоторых пациентов наблюдалась рефрактерная перегрузка объемом и серьезное нарушение обмена веществ; Таким образом, заместительная почечная терапия (ЗПТ) стала ключевым методом лечения пациентов с ОПП и полиорганной недостаточностью с целью нормализации жидкости, электролитов и кислотно-щелочного статуса. Гемодиафильтрация (HDF), один из недавно инновационных методов ЗПТ, может обеспечить преимущества в снижении воспалительных маркеров и цитокинов, которые играют важную роль в различных структурах ОПП.

2. Принципы заместительной почечной терапии (ЗПТ)

Существует два основных процесса транспортировки растворенных веществ и жидкости через мембрану во время ЗПТ: диффузия и конвекция [3].

2.1. Диффузия

Диффузия - это процесс спонтанной миграции растворенных веществ от более высокой концентрации к более низкой через полупроницаемую мембрану, пока концентрация не станет одинаковой во всем пространстве (рис. 1). Факторы, влияющие на диффузию, - это градиенты концентрации, размер молекул и заряд растворенных веществ, площадь поверхности, толщина и проницаемость мембраны для растворенных веществ. Диффузия является основным определяющим механизмом клиренса малых растворенных веществ при гемодиализе (HD).

Рисунок 1.

Процессы диффузии (вверху) и конвекции (внизу): = Мелкие растворенные вещества; = Средние молекулы и растворенные вещества, связанные с белками; = Большие растворенные вещества.

2.2. Конвекция (увлечение растворителем)

Конвекция - это процесс транспортировки, при котором растворенные вещества мигрируют вместе с потоком воды (растворителя) через полупроницаемую мембрану (рис. 1). Поток воды или ультрафильтрация - это движение жидкости через мембрану, вызванное градиентами трансмембранного давления. На конвекцию влияет множество факторов, таких как градиенты концентрации растворенных веществ, коэффициент просеивания, площадь поверхности, размер пор и проницаемость мембраны, но наиболее важным из них является скорость ультрафильтрации.Конвекция способна удалять связанные с белками уремические токсины и растворенные вещества средних молекул, такие как интерлейкины, комплемент, факторы активации тромбоцитов и другие цитокины. Этот процесс является основным определяющим механизмом клиренса растворенных веществ при гемофильтрации (HF).

3. Методы HDF

HDF - это метод RRT, который сочетает в себе методы диффузии и конвекции для улучшения удаления растворенных веществ со средними молекулами и связанных с белками уремических токсинов с помощью высокопоточного диализатора [4]. Следовательно, для этого метода требуется не только диализирующая жидкость, но и стерильная замещающая жидкость для замены.Существуют различные типы методов разведения в зависимости от места инфузии замещающей жидкости: предварительное разбавление, последующее разбавление, среднее разбавление и смешанное разбавление.

3.1. Предварительное разбавление HDF

При предварительном разбавлении HDF замещающая жидкость вливается перед диализатором (рис. 2A). Инфузия с предварительным разведением снижает гемоконцентрацию через мембрану, что приводит к увеличению продолжительности экстракорпорального контура. Однако этот метод обеспечивает меньшую эффективность удаления растворенного вещества за счет диффузии.

Рисунок 2.

Режимы HDF в зависимости от места инфузии замещающей жидкости: предварительное разбавление (A), последующее разбавление (B), среднее разбавление (C) и смешанное разбавление (D).

3.2. HDF после разбавления

HDF после разбавления является наиболее эффективным методом удаления растворенных веществ из HDF из-за высокого градиента концентрации между кровью и диализирующим раствором. В методе пост-разбавления замещающая жидкость вливается после диализатора (рис. 2В). Важным недостатком является то, что повышенная гемоконцентрация при высоких скоростях ультрафильтрации может привести к закупорке пор мембраны.Закупорка диализатора приводит к высокому градиенту трансмембранного давления, уменьшению клиренса растворенных веществ и, в конечном итоге, утечке через мембрану или свертыванию крови в диализаторе.

3.3. HDF со средним разбавлением

Заменяющая жидкость вливается между двумя диализаторами с высокой пропускной способностью, установленными последовательно, что приводит к первой стадии гемодиафильтрации после разбавления, за которой следует стадия гемодиафильтрации до разбавления (рис. 2C). Этот метод может сочетать в себе преимущества предварительного и последующего разбавления. Однако высокое трансмембранное давление и образование тромбов в первой части диализатора являются важным ограничением этого метода.

3.4. Смешанное разбавление HDF

Заменяющая жидкость вводится как до, так и после диализатора (Рисунок 2D). Чтобы уменьшить неблагоприятные компоненты HDF до и после разбавления, соотношение скоростей инфузии до и после разбавления можно регулировать для достижения оптимального баланса между максимальным клиренсом и предотвращением гемоконцентрации.

Следует отметить, что эффективность конвекционного переноса в основном зависит от объема конвекции, который состоит из замещающей жидкости и ультрафильтрационной жидкости.Классический метод HDF требует примерно 10 л замещающей жидкости на сеанс, тогда как HDF большого объема использует не менее 15 л на сеанс для большей конвекции. Online HDF (OL-HDF) был разработан для снижения высокой стоимости коммерческой замены жидкости. OL-HDF - это метод, использующий сам диализирующий раствор в качестве замещающей жидкости. После нескольких этапов процесса очистки воды диализирующий раствор становится сверхчистым перед окончательной фильтрацией, и последний ультрафильтр должен иметь способность создавать стерильную замещающую жидкость.Этот метод способствует очень высокому обороту жидкости - 25–30 л за сеанс и значительно улучшает клиренс средних молекул растворенных веществ [5, 6].

Таким образом, HDF обладает более высокой эффективностью удаления растворенных веществ со средними молекулами и уремических токсинов, связанных с белками, чем обычный HD [7]. Следовательно, HDF обеспечит больше преимуществ, чем обычная HD, у пациентов с ОПП, особенно в определенных ситуациях, таких как сепсис, рабдомиолиз и миеломная нефропатия, при которой требуется более высокий клиренс растворенных веществ со средними молекулами.

4. HDF и ОПП, вызванные сепсисом

Сепсис является наиболее частой причиной ОПН у тяжелобольных пациентов. Ряд доказательств показывает, что ОПП может возникать при отсутствии явной гемодинамической нестабильности. Новые концепции патофизиологии ОПП, вызванной сепсисом, объясняются несколькими механизмами, включая воспаление, изменение микроциркуляторного русла и клеточные реакции на воспалительные инсульты (рис. 3) [8, 9].

Рисунок 3.

Патофизиология ОПП, вызванной сепсисом.Аббревиатура: ROS, активные формы кислорода; TNF, фактор некроза опухоли; ИЛ-1, интерлейкин-1; ИЛ-6, интерлейкин-6.

Во-первых, провоспалительные цитокины, продуцируемые при сепсисе, такие как фактор некроза опухоли (TNF), интерлейкин-1 (IL-1), интерлейкин-6 (IL-6) и интерферон (IFN) могут способствовать прямому повреждению канальцев почек. [10]. Помимо большого количества провоспалительных цитокинов, оксид азота и фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), образующиеся во время сепсиса, ответственны за нарушение почечной микроциркуляции и эндотелиальную дисфункцию [11] даже при нормальном или увеличенном общем почечном кровотоке [ 12].Эти изменения обеспечивают неоднородность регионального распределения кровотока, нарушают ауторегуляцию почек и, в конечном итоге, способствуют почечной дисфункции [13, 14]. На клеточном уровне митохондрии являются общей мишенью воспалительного повреждения, которое приводит к его дисфункции, увеличению продукции активных форм кислорода (АФК) и остановке клеточного цикла [15, 16].

Согласно этим механизмам, нарушение гемодинамики не кажется очень значительным для ухудшения функции почек. Предыдущее исследование показало, что гипотензия не коррелирует с ОПП у пациентов с тяжелым сепсисом [17].Между тем, продукция цитокинов, оксида азота и АФК может быть ключевым патогенезом вызванного сепсисом ОПП. Более того, длительное высвобождение медиаторов воспаления приводит к серьезному нарушению иммунитета, за которым следует вторичная инфекция [18]. Следовательно, это состояние иммунопаралича играет важную роль в смертности пациентов с сепсисом. Восстановление иммунного гомеостаза может улучшить результаты [19].

Теоретически HDF может обеспечить значительно более высокий клиренс средних молекул, включая провоспалительные цитокины, по сравнению с традиционным HD.Таким образом, многие исследования пытались определить преимущества HDF при ОПП, вызванной сепсисом. В самом деле, был предложен ряд теорий, пытающихся объяснить эффекты очищения крови. Во-первых, Ronco et al. постулировал, что устранение пиков концентрации цитокинов из кровообращения во время ранней фазы сепсиса может остановить воспалительный каскад, ограничить повреждение органов и, следовательно, снизить полиорганную недостаточность [20]. Вторая концепция называется «гипотеза пороговой иммуномодуляции».”Оноре и др. предположили, что удаление цитокинов влияет не только на концентрацию цитокинов в кровотоке, но и на их уровень в тканях [21]. Это вызвано уравновешиванием их концентраций между двумя отсеками. Согласно этой гипотезе, цитокины тканей замещают те, которые удалены из крови. Следовательно, во время очистки крови не наблюдается значительного снижения концентрации цитокинов в кровотоке. Третья концепция касается иммуномодуляции. Во время терапии очисткой крови воспалительная клетка может восстановить иммунную функцию за счет регуляции моноцитов, нейтрофилов и лимфоцитов [22].На этом этапе HF и HDF могут сыграть свою роль, уменьшая большое количество цитокинов, прекращая воспалительный каскад и способствуя восстановлению иммунитета. Однако преимущества этих методов были продемонстрированы лишь в ограниченных исследованиях.

Было проведено несколько обсервационных исследований у пациентов в критическом состоянии с полиорганной недостаточностью, показывающих, что при большом объеме HF (HVHF) назначается не менее 35 мл / кг / час. объем ультрафильтрации или периодическая ГДФ улучшили клинические исходы пациентов [23, 24, 25, 26, 27].Kron et al. выполнили расширенную ежедневную онлайн-ГДФ большого объема (6–23 часа) с конвективным объемом около 173 л / курс лечения у пациентов с сепсисом [28]. В этом исследовании гемодинамика значительно улучшилась во время лечения, а 90-дневная выживаемость по сравнению с выживаемостью, рассчитанной по шкале тяжести (APACHE II и SAPS II), составила 52 против 19%. Предыдущее проспективное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) у пациентов с сепсис-индуцированным ОПП показало, что прерывистый OL-HDF перед разведением в течение 4 часов улучшает удаление цитокинов по сравнению с прерывистым HD-HD с высоким потоком [29].Клиренс и коэффициент уменьшения провоспалительных или противовоспалительных цитокинов, таких как IL-6 (26 кДа), IL-8 (8 кДа), IL-10 (40 кДа), VEGF (46 кДа) и TNF- a (51 кДа) был значительно больше в OL-HDF, чем в режиме HD с высоким потоком. Более того, OL-HDF показала некоторые лучшие клинические результаты, включая восстановление почек и более короткую продолжительность пребывания в больнице. Тем не менее, существенной разницы в смертности между этими двумя модальностями не было. Другое РКИ, в котором сравнивали каждый день или каждый день через день прерывистое предварительное разбавление большого объема OL-HDF (средний объем замещающей жидкости составляет 81 л) и стандартное прерывистое HD в течение 4 часов у тяжелобольных пациентов интенсивной терапии с ОПП в рамках полиорганная недостаточность, не смогла продемонстрировать значительную разницу в смертности и восстановлении функции почек [30].

Большинству тяжелобольных пациентов с септическим шоком или гемодинамической нестабильностью требуется непрерывная ЗПТ (ЗПТ). Помимо преимущества в поддержании гемодинамической стабильности за счет медленной непрерывной ультрафильтрации, многие исследования предложили ее способность удалять провоспалительные цитокины и другие растворенные вещества средних молекул посредством конвекции. Для увеличения конвективного транспорта могут быть выполнены как непрерывная веновенозная гемодиафильтрация (CVVHDF), так и непрерывная веновенозная гемофильтрация (CVVH).Ретроспективное продольное наблюдение в течение 12 месяцев при тяжелом сепсисе с пациентами с ОПП, которые получали ПЗПТ, включая CVVH и CVVHDF, с целью диализа с дозой более 35 мл / кг / час. в ОИТ [31]. Не было существенной разницы в выживаемости между пациентами с ОПП, вызванными сепсисом, которые лечились CVVH и CVVHDF. Однако анализ подгрупп пациентов с олигурией / анурией показал значительно более высокую выживаемость у пациентов, получавших CVVHDF, по сравнению с CVVH. Однако на самом деле этот результат можно объяснить эффектом остаточного почечного клиренса.У пациентов с сохраненным диурезом некоторые провоспалительные цитокины были удалены из плазмы в мочу. Следовательно, различные режимы ПЗПТ могут не повлиять на клинические результаты. С другой стороны, после потери почечной функции большое количество цитокинов накапливалось быстрее. Комбинация диффузии и конвекции CVVHDF могла бы лучше контролировать накопление цитокинов и других уремических токсинов и обеспечить лучший результат выживания. Однако эта гипотеза требует дальнейшего изучения.

4.1. Назначение дозы

Помимо методов CRRT, доза CRRT, используемая для вызванного сепсисом ОПП, все еще не установлена. Назначенные и доставленные дозы ПЗПТ при ОПП сильно различаются. Два крупных многоцентровых рандомизированных контролируемых испытания были проведены у пациентов в критическом состоянии с ОПП для изучения влияния дозы ЗПТ на выживаемость. Департамент по делам ветеранов США / Национальные институты здравоохранения провели исследование сети испытаний острой почечной недостаточности (ATN), случайным образом распределив 1124 тяжелобольных пациентов с ОПП, которым требовалась ЗПТ, к высокоинтенсивной ЗПТ (35 мл / кг / час.CVVHDF с предварительным разведением или шесть сеансов SLEDD / IHD в неделю) или низкоинтенсивный RRT (20 мл / кг / час CVVHDF до разбавления или три сеанса SLEDD / IHD в неделю) [32]. Результаты показали, что выживаемость через 60 дней составила 46% в группе высокой интенсивности и 48% в группе низкой интенсивности (значение p = 0,47). В другое исследование РКИ было включено исследование рандомизированной оценки нормального и повышенного уровня (RENAL) заместительной терапии с участием 1508 пациентов в критическом состоянии, соответствующих критериям для начала ЗПТ, которые были рандомизированно распределены в группы CVVHDF после разбавления с расходом 40 или 25 мл / кг / час [33].Не было статистически значимой разницы в 90-дневной смертности между группами высоких и низких доз ЗПТ. Более того, вторичные исходы, такие как продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и госпитализации, продолжительность ИВЛ и статус диализа через 90 дней, не различались. Оба исследования не продемонстрировали каких-либо преимуществ использования высокоинтенсивной ЗПТ. Хотя ожидается, что более высокие дозы ЗПТ обеспечат более эффективное удаление воспалительных цитокинов при сепсисе, анализ подгрупп пациентов с сепсисом или органной недостаточностью не выявил значительных различий в смертности между ЗПТ высокой и низкой интенсивности.Кроме того, недавнее проспективное исследование пациентов с ОПП, вызванным сепсисом, не продемонстрировало улучшения клинических исходов высокодозного предварительного разведения CVVHDF по сравнению с обычной дозой (80 против 40 мл / кг / час), несмотря на значительное влияние высоких доз. доза CVVHDF для удаления IL-6, IL-8 и IL-10 [34]. Поэтому в рекомендациях KDIGO [35] предложена оптимальная доза ПЗПТ 20-25 мл / кг / час для пациентов с ОПН независимо от этиологии ОПН. Исследования, изучающие эффекты дозы и исходы ЗПТ, представлены в Таблице 1.Однако доставка предписанной дозы может быть нарушена из-за свертывания фильтра, концентрационной поляризации фильтра и других факторов, включая проблемы, связанные с доступом, которые сокращают время лечения. Rolando et al. изучили фактическую доставленную дозу ЗПТ у пациентов с ОПП в критическом состоянии, нуждающихся в диализе. Доставленный клиренс был получен из отношения скорости удаления массы к концентрации крови и объемной скорости стока. По данным этого исследования, предписанный клиренс завышает фактический полученный клиренс на 23.8% [36]. Таким образом, предписанная норма стока должна быть увеличена на 20–25% для достижения фактически предписанной дозы.

Автор / исследование Тип Образец Сравнение / вмешательство Результаты
Сравнение HDF и других методов
Dario et al. [23] Многоцентровое проспективное и сравнительное исследование 65 пациентов с ОПН и сепсисом OL-HDF по сравнению с ИБС низкой интенсивности с высоким потоком OL-HDF показало статистически значимые преимущества при пребывании в отделении интенсивной терапии
Chancharoenthana et al.[29] Одноцентровое РКИ 28 пациентов с ОПН и сепсисом OL-HDF по сравнению с ИБС с высоким потоком OL-HDF показали значительно более высокое удаление воспалительных цитокинов, лучшее восстановление почек и более короткую продолжительность пребывания в больнице
Skofic et al. [30] Одноцентровое РКИ 273 тяжелобольных пациента с ОПП OL-HDF большого объема (средний объем 81 л) по сравнению со стандартным ИБС
Нет значимой разницы в смертности
Premuzic et al.[31] Ретроспективное продольное катамнестическое исследование продолжительностью 12 месяцев 137 пациентов с ОПН и сепсисом CVVHDF по сравнению с CVVH, при дозе диализа> 35 мл / кг / час Нет существенной разницы в выживаемости
Анализ подгрупп пациентов с олигурией / анурией показал значительно более высокую выживаемость у пациентов, получавших CVVHDF, по сравнению с CVVH.
Влияние дозы HDF и исходы
Kron et al.[28] Проспективное обсервационное исследование 21 пациент с ОПН и сепсисом Расширенная ежедневная онлайн-ГДФ большого объема (6–23 часа) с конвективным объемом около 173 л / лечение у пациентов с сепсисом Значительно более низкая прогнозируемая смертность на Показатели APACHEII и SAPSII
Исследование ATN [32] Многоцентровое РКИ 1124 тяжелобольных пациента с ОПП Предварительное разведение CVVHDF 35 мл / кг / р или шесть сеансов в неделю SLEDD / IHD по сравнению с предварительным разведением CVVHDF 20 мл / кг / час или три сеанса SLEDD / IHD в неделю Нет существенной разницы в выживаемости (46 и 48%)
Исследование RENAL [33] Многоцентровое РКИ 1508 тяжелобольных пациентов с AKI CVVHDF после разбавления 40 мл / кг / час по сравнению с 25 мл / кг / час Нет существенной разницы в выживаемости (55 и 55%)
Park et al.[34] Одноцентровое РКИ 212 пациентов с ОПН и сепсисом Высокие дозы предварительного разведения CVVHDF 80 мл / кг / час по сравнению с обычным предварительным разведением дозы CVVHDF 40 мл / кг / час Значительное влияние высокие дозы CVVHDF для удаления воспалительных цитокинов
Нет значимой разницы в смертности

Таблица 1.

Клинические испытания с использованием HDF у тяжелобольных пациентов с ОПП.

5. HDF и индуцированный рабдомиолизом AKI

Миоглобин - это связывающий кислород белок, обнаруженный в сердечной и скелетной мышцах.Он имеет молекулярную массу 17,9 кДа. У пациентов с нормальной функцией почек быстрое повышение уровня миоглобина в крови будет сопровождаться быстрым исчезновением в течение 6 часов из-за высокого почечного клиренса. Клиренс миоглобина снижается при почечной недостаточности, а период полувыведения миоглобина может быть увеличен до 21 часа (диапазон 17–29 часов) у пациентов, находящихся на диализе [37].

При рабдомиолизе миоглобин, высвобождаемый из поврежденной мышцы в кровоток, вызывает сужение сосудов почек, окислительный стресс, прямое повреждение канальцев и непроходимость канальцев.Помимо улучшения клиренса миоглобина с мочой и почками, эффективное удаление с помощью экстракорпоральных методов лечения может уменьшить повреждение почек [38]. Мембраны с высокой проницаемостью обычно допускают клиренс молекул до 20 кДа, в то время как мембраны с высокой отсечкой (HCO) допускают молекулы с 20–50 кДа. Некоторые более крупные молекулы, такие как альбумин (65 кДа) и факторы свертывания, также могут быть удалены при применении конвекции в HCO.

Имеется серия сообщений о HDF с применением HCO-мембраны при лечении острой миоглобинурической почечной недостаточности [39].Продемонстрировано высокоэффективное удаление миоглобина. Путем измерения содержания миоглобина в собранных сточных водах, однократное введение HCO-HDF в течение 12 часов привело к удалению почти 5 граммов миоглобина со средним клиренсом миоглобина 80,7 мл / мин. Однако наблюдался высокий возврат сывороточного миоглобина в среднем до 244% от уровня миоглобина после процедуры. В нескольких исследованиях также сообщалось о массовом удалении миоглобина при CVVHF с помощью мембран с высоким потоком или HCO [40, 41, 42, 43]. Однако не было убедительных доказательств, подтверждающих влияние удаления миоглобина на восстановление почек и исход смертности у пациентов с миоглобинурической почечной недостаточностью.

6. HDF и миеломная нефропатия

ОПП у пациентов с множественной миеломой в основном связана с миеломной нефропатией, характеризующейся моноклональной легкой цепью и обструкцией уромодулина в дистальных канальцах почек. Литая нефропатия возникает из-за массивной секреции легких цепей в канальцах и преципитируется снижением канальцевого кровотока. Было проведено РКИ, в котором сравнивали интенсивную HD (восемь 5-часовых сеансов в течение 10 дней) с диализатором HCO (HCO-HD) и обычную HD среди пациентов, у которых впервые была диагностирована миеломная нефропатия и которые лечились химиотерапией на основе бортезомиба [ 44].HCO-HD обеспечивает более высокий клиренс легких цепей как каппа (κ), так и лямбда (λ). Более того, быстрое снижение циркулирующих моноклональных легких цепей за счет интенсивного HCO-HD привело к статистически значимой разнице в независимости HD через 6 и 12 месяцев (56,5 против 35,4%; p = 0,04 и 60,9 против 37,5%; p = 0,02, соответственно). Однако частота, независимая от HD, через 3 месяца, которая была первичным результатом, существенно не отличалась. Хотя использование мембраны HCO может улучшить почечный исход, следует учитывать более высокую потерю альбумина во время HCO-HD.

Что касается HDF, то была серия случаев, демонстрирующих эффективность супрагемодиафильтрации с эндогенной реинфузией (supra-HFR), которая является подтипом HDF, который использует раздельную конвекцию, диффузию и адсорбцию [45]. Картридж с сорбентом имеет высокое сродство к свободным легким цепям как κ, так и λ без потери альбумина. В этом отчете более чем 50% -ное снижение уровней свободных легких цепей в сыворотке произошло всего за 1 неделю лечения супра-HFR, и три из четырех случаев стали диализно-независимыми через 2-6 недель без значительной потери альбумина.

7. HDF и нефропатия, индуцированная контрастом (CIN)

CIN - частая причина ОПП, которая может варьироваться от незначительного или временного повышения уровня креатинина в сыворотке до тяжелой почечной недостаточности, требующей диализа. Эти травмы связаны со значительной внутрибольничной и длительной заболеваемостью и смертностью [46, 47]. Несмотря на то, что были оценены различные стратегии предотвращения ЦИН, такие как ацетилцистеин, теофиллин и другие ренопротекторные препараты, только внутривенное введение физиологического раствора и бикарбоната натрия представляется полезным методом [48, 49].

Профилактическое HD, начинающееся сразу после введения контраста у пациентов с предыдущей почечной дисфункцией, не продемонстрировало преимущества в профилактике CIN [50]. Тем не менее, Marenzi et al. сообщили об эффективности и безопасности перипроцедурного CVVHF у пациентов с хронической болезнью почек, перенесших коронарные вмешательства (за 4-6 часов до коронарной процедуры и продолжавшиеся в течение 18-24 часов) [51]. Объяснение несоответствия состоит в том, что HD может вызывать гиповолемию, приводя к почечной гипоперфузии и почечной ишемии, которые являются важными факторами риска CIN.Напротив, CVVHF соответствует повышенной гемодинамической стабильности. Кроме того, CVVHF обеспечивает контролируемую гидратацию большого объема и может удалить больше контрастного вещества из кровотока, что приведет к уменьшению воздействия контрастного вещества на почки. Было проведено исследование, в котором сравнивали способность контрастных веществ удалять способность различных экстракорпоральных методов лечения, таких как HD с низким потоком, HD с высоким потоком, HF и HDF [52]. В этом исследовании HDF и HD с высоким потоком могут эффективно удалять контрастные вещества более эффективно, чем HD и HF с низким потоком.

Katoh et al. выполняли HDF с отсасыванием крови из правого предсердия (RA-HDF) у пациентов с нарушением функции почек, перенесших коронарную ангиографию (CAG) или чрескожное коронарное вмешательство (PCI) [53]. RA-HDF была начата за 30 минут до запланированной коронарной процедуры и продолжалась до 30 минут после процедуры. По этому методу кровь брали из правого предсердия возле устья коронарного синуса. Следовательно, контрастное вещество, введенное в коронарную артерию, может быть эффективно удалено до попадания в системный кровоток.Хотя статистически значимой разницы не было, частота CI-AKI была ниже у пациентов, получавших физиологический раствор в сочетании с RA-HDF, по сравнению с пациентами, которым вводили только физиологический раствор (12 против 27%). В другом исследовании изучалось использование профилактического HDF в течение 3 часов после экстренной или неотложной КАГ у пациентов с острым коронарным синдромом с тяжелой формой почечной (рСКФ <30 мл / мин / 1,73 м 2 ) и сердечной дисфункцией (ФВЛЖ <40%) [54] . Пациенты, получавшие диализ с помощью HDF, имели более низкую частоту тяжелого ОПП (10 vs.40%) и меньшая потребность в ЗПТ во время госпитализации (7 против 27%). Более того, у них был значительно более низкий уровень смертности в течение года, чем у контрольной группы. Взятые вместе, профилактическая ГДФ, вероятно, принесет пользу пациентам с очень высоким риском, которым проводится коронарное вмешательство. Однако следует учитывать определенные ограничения. Во-первых, эти отчеты представляют собой проспективные обсервационные исследования с довольно небольшим количеством пациентов. Во-вторых, профилактика HDF связана с высокими затратами, и необходимо оценить экономическую эффективность.В таблице 2 подробно представлено сравнение результатов между HDF и традиционным HD в различных структурах AKI.

Этиология ОПП HDF по сравнению с обычным HD
ОПП, вызванная сепсисом
Удаление цитокинов
Восстановление почек
Смертность
Значительно более высокое удаление цитокинов, чем HD
Вероятные преимущества 95
Нет пользы
Рабдомиолиз Значительно более высокое удаление миоглобина
Нет доказательств улучшения почечного восстановления и снижения смертности
Миеломная нефропатия Значительно более высокое удаление свободных легких цепей
Нет доказательств улучшения почечного восстановления и снижения смертности
Профилактика контраста -индуцированная нефропатия Перипроцедура HDF снижает заболеваемость, если CIN

Таблица 2.

Сравнение результатов HDF и обычного HD в различных условиях AKI.

Сокращения: ОПП: острое повреждение почек; HDF: гемодиафильтрация; HD: гемодиализ; CIN-AKI: контрастно-индуцированная нефропатия - острое повреждение почек.

8. Заключение

Благодаря сочетанию диффузионного и конвективного зазоров, HDF является одним из наиболее эффективных способов выведения растворенных веществ со средними молекулами и связанных с белками уремических токсинов. В дополнение к преимуществу обычного выведения уремического токсина, HDF обеспечивает значительно более высокое выведение других нефротоксических веществ.Эта способность к клиренсу, по-видимому, связана с улучшением восстановления почек и клинических исходов при некоторых особых формах ОПП, таких как сепсис, рабдомиолиз, миеломная нефропатия и CIN. Однако снижение смертности пациентов, перенесших HDF, оценить довольно сложно. В заключение, хотя появляется все больше клинических данных в пользу HDF при AKI, необходимы дальнейшие крупномасштабные проспективные РКИ для подтверждения его преимуществ.

.

определение гемодиафильтрации по Медицинскому словарю

использование принципов диализа для удаления определенных элементов из крови, когда она циркулирует вне тела в гемодиализаторе или через брюшную полость (см. Перитонеальный диализ). Процедура используется для удаления токсичных шлаков из крови пациента с острой или хронической почечной недостаточностью. Также называется диализом, диализом почек и диализом почек. прил., прил. гемодиалитический.

В качестве диализирующей мембраны можно использовать либо мембрану, выстилающую брюшную полость (при перитонеальном диализе), либо синтетическую мембрану (при экстракорпоральном гемодиализе ).В последнем случае кровь пациента перекачивается из артериального кровообращения через гемодиализатор в венозный кровоток. В диализаторе он протекает через целлюлозную или синтетическую полупроницаемую мембрану, в то время как диализирующая жидкость проходит через другую сторону мембраны. Небольшие молекулы и ионы диффундируют через мембрану, переходя со стороны, на которой концентрация выше, на сторону, на которой она ниже. Диализирующая жидкость не содержит мочевины или креатинина, поэтому эти компоненты удаляются с максимальной скоростью.Концентрация электролитов регулируется в соответствии с потребностями пациента. Если у пациента гиперкалиемия или гипернатриемия, также удаляются лишние ионы калия или натрия. Другие электролиты регулируются таким образом, чтобы pH сыворотки и уровни электролитов не изменялись при диализе. Большие молекулы и клетки крови не могут проходить через мембрану и, следовательно, остаются в крови.

Два обычно используемых доступа к сосудистой системе пациента - это внешний шунт , и внутренний артериовенозный (AV) свищ . Внешний шунт обычно показан, когда диализ необходимо немедленно начать. Требуются две длины специально подготовленных трубок; один для введения в вену, а другой - в артерию, обычно в предплечье. Между процедурами диализа трубки соединяются соединителем. Хотя внешний шунт имеет то преимущество, что он сразу же доступен для использования в экстренных случаях, он может инфицироваться или закупориться сгустками, и, если целостность системы нарушена, может произойти быстрая и обильная кровопотеря.

Внутренний атриовентрикулярный свищ создается хирургическим путем путем анастомирования артерии с веной; то есть вена артериализируется или превращается в большой поверхностный сосуд, который легко доступен при венепункции. Свищ должен постепенно заживать и созревать, прежде чем можно будет вставить канюлю. Когда терминальная стадия почечной недостаточности неизбежна, свищ можно подготовить за несколько месяцев для использования при появлении симптомов уремии.

Уход за пациентами. Гемодиализ при хронической почечной недостаточности обычно проводится два-три раза в неделю.Проблемы, с которыми может столкнуться пациент, находящийся на гемодиализе, включают перегрузку жидкостью (гиперволемию), электролитный дисбаланс и изменения в компонентах крови, что приводит к анемии или аномалиям тромбоцитов, приводящим к тенденции к чрезмерному кровотечению. Другой проблемой является инфекция либо места доступа и крови, либо мочевыводящих или дыхательных путей из-за застоя мочи или легких. Также возможно заражение вирусом иммунодефицита человека, поскольку кровь не всегда регулярно проверяется на этот вирус, и клиенты могут быть инфицированы.При обращении с продуктами крови или диализным оборудованием необходимо соблюдать меры предосторожности.

Пациентам, которым необходим гемодиализ для продления своей жизни, требуется подробный инструктаж по уходу за канюлями и участками доступа. Некоторые люди проходят интенсивную подготовку и могут пройти гемодиализ дома. Партнер должен пройти обучение, чтобы безопасно проводить домашний гемодиализ. Последующий уход, инструктаж и оценка со стороны специалистов здравоохранения необходимы для обеспечения безопасности пациентов.

Пациенты также должны знать о специальных мерах предосторожности, чтобы избежать осложнений, сопровождающих длительный гемодиализ. Следует объяснить назначение назначенных лекарств, а также о побочных эффектах, о которых следует сообщать. Эти препараты могут включать поливитамины, антациды, добавки железа, гипотензивные средства, наперстянку, вазодилататоры и антибиотики. Жесткие ограничения в питании и потреблении жидкости особенно трудны для некоторых пациентов и их семей. Соблюдение правил пациентом может стать серьезной проблемой для лиц, осуществляющих уход, которые также должны работать с членами семьи, чтобы помочь им справиться с изменениями в сексуальной активности, сменой ролей, финансовым бременем и поощрением самопомощи и независимости пациента, уравновешенного такой большой поддержкой, как необходимо.

Кроме того, лица, осуществляющие уход, должны уделить время тому, чтобы изучить свои личные чувства и разъяснить свои ценности в отношении прав пациентов на лечение или отказ от него, а также на то, чтобы позволить пациентам умереть достойно.

Гепарин назначают перед началом лечения пациентам, которым предстоит пройти курс экстракорпорального гемодиализа, чтобы предотвратить свертывание крови во время процедуры.

Контур гемодиализа.

Энциклопедия и словарь Миллера-Кина по медицине, сестринскому делу и смежным вопросам здравоохранения, седьмое издание.© 2003 Saunders, принадлежность Elsevier, Inc. Все права защищены.

.

Интернет-гемодиафильтрация | Kidney News

Хотя физические и химические концепции диффузии и конвекции хорошо известны, диализ в течение первых четырех десятилетий проводился в основном путем диффузии. Эта форма диализа, гемодиализ (HD), обеспечила выживание миллионов пациентов с прогрессирующим заболеванием почек во всем мире и удовлетворила растущие потребности, возникшие за 50 лет, с тех пор как диализ рассматривался как долгосрочная заместительная почечная терапия.

Задержка с внедрением конвекционных методов в качестве рутинной обработки имеет технологические и экономические причины.Методы гемофильтрации (HF) или гемодиафильтрации (HDF) требуют использования диализаторов с высокой проницаемостью и, в то же время, мониторов с регулировкой объема и сдвоенного насоса. Замена жидкости является дополнительной стоимостью, является основной причиной отказа от HF и была ключевым ограничением для первоначального метода HDF с объемами от 3 до 10 л. В 1990-х годах внедрение онлайн-методов HDF с использованием самого диализирующего раствора в качестве решения для замены означал революцию в устройствах HD. Потребовалось еще 10 лет, чтобы обновить и усовершенствовать систему очистки воды, внедрить специальные мониторы и включить защитные фильтры для обеспечения сверхчистого диализата.

Что такое гемодиафильтрация?

Европейская рабочая группа по диализу (EUDIAL) пересмотрела определение гемодиафильтрации (1) как лечения клиренса крови, которое сочетает диффузионный и конвективный перенос с использованием диализатора с высокой пропускной способностью с коэффициентом ультрафильтрации (KUF)> 20 мл / мм рт. Ст. / Ч / m 2 , коэффициент фильтрации для ß2-микроглобулина> 0,6 и процент эффективного конвективного переноса более 20 процентов от общего количества обработанной крови. Конвекционный объем был определен как сумма восстановленного объема и достигнутой интрадиалитической потери веса.

Могу ли я провести гемодиафильтрацию онлайн?

Чтобы ответить на этот вопрос, заполните контрольный список в таблице 1. Если ответ на все вопросы утвердительный, вы можете предложить этот метод лечения. Если ответ на один или несколько вопросов отрицательный, лечение не может быть начато до тех пор, пока все точки не будут решены. Этот контрольный список не включает обучение, потому что текущая технология была значительно упрощена и проста в использовании.

Почему мы должны систематически внедрять онлайн-гемодиафильтрацию?

Online HDF (OL-HDF) может быть показан всем пациентам, получающим гемодиализ, поскольку нет противопоказаний.Онлайн-методы HDF представляют собой прогресс в направлении заместительной почечной терапии, которая больше всего похожа на естественную почку. Эти методы предлагают более высокий клиренс уремических веществ с большим диапазоном молекулярных размеров.

Возможные клинические преимущества, которые могут дать методы конвекции, включают лучший контроль гиперфосфатемии, недоедания, воспаления, анемии, инфекционных осложнений, боли в суставах, амилоидоза, связанного с диализом, интрадиалитической толерантности, бессонницы, раздражительности, синдрома беспокойных ног, полинейропатии и зуда.

Повышает ли онлайн-гемодиафильтрация выживаемость?

Наблюдательные исследования, скорректированные с учетом демографических факторов и факторов сопутствующей патологии, показали, что более низкий риск смерти связан с онлайн-HDF (2–5). Кроме того, были проведены три крупных проспективных рандомизированных клинических испытания (РКИ) для сравнения результатов выживаемости у распространенных пациентов. В исследовании CONTRAST было рандомизировано 714 пациентов, получавших HD с низким потоком или HDF OL, и в конце исследования две группы не показали разницы в выживаемости (6).Аналогичным образом, в турецком исследовании HDF 782 пациента были рандомизированы в группы HF HD или OL HDF, и распределение лечения не повлияло на исход (7). Однако в исследовании ESHOL 906 пациентов были рандомизированы в группу HF-HD или OL HDF, а распределение в группу OL HDF было связано с 30-процентным снижением смертности от всех причин (8).

Недавно два метаанализа, включая три упомянутых выше РКИ, подтвердили, что OL-HDF увеличивает общую выживаемость и выживаемость сердечно-сосудистой системы. Онлайн-HDF была связана с сокращением смертности от всех причин на 13–16 процентов и сердечно-сосудистой смертности на 25–27 процентов (9–10).

Связь между выживаемостью и конвективным объемом

Во всех крупных РКИ, конвективный объем казался важным вопросом. Апостериорный анализ исследования CONTRAST показал, что в группе пациентов с наибольшим объемом доставленной конвекции (верхний тертиль> 21,95 л) смертность была на 39 процентов ниже, чем у пациентов, рандомизированных для LF-HD (6). В турецком исследовании среднее значение объема замещения в группе OL-HDF составляло 17,4 л, и когда пациенты были стратифицированы в соответствии с этим пороговым значением, пациенты в группе высокоэффективной OL-HDF были связаны со снижением риска на 46%. общая смертность и снижение риска сердечно-сосудистой смертности на 69% (7).В апостериорном анализе исследования ESHOL смертность в промежуточном тертиле (23,1-25,4 л за сеанс) и верхнем тертиле (> 25,4 л) была значительно ниже, чем у пациентов, рандомизированных для HD: снижение риска на 40% и 45% для общего смертность соответственно (8).

Назначение конвективной дозы

Конвективный целевой объем, следовательно, должен быть максимально возможным для индивидуальных характеристик и параметров диализа каждого пациента. Основываясь на результатах вторичных анализов основных клинических испытаний, текущая рекомендация оптимальной дозы OL-HDF в постдилюционном режиме с трехнедельным графиком лечения будет конвективным объемом> 23 л за сеанс.Однако имейте в виду, что эта рекомендация основана на вторичном анализе и, следовательно, может иметь место смещение выбора. Пациенты, получающие больший конвективный объем, находятся в лучшем общем состоянии, с хорошим сосудистым доступом и меньшим количеством диабета или сердечно-сосудистых заболеваний. В отсутствие более убедительных научных доказательств это кажется разумной и доступной рекомендацией, которая должна быть подтверждена в будущих клинических испытаниях.

Как оптимизировать онлайн-гемодиафильтрацию

Сосудистый доступ

Нативный свищ - лучший вариант для всех методов HD, а также для OL-HDF.Однако использование нативных свищей или трансплантатов сократилось из-за большего возраста пациентов и увеличения распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и диабета. Использование катетера означает более низкий кровоток (Qb) и конвективный объем. В многоцентровом исследовании только треть пациентов с катетерами достигла минимального целевого объема замещения 21 л (11). Важно учитывать, что пациентам с катетерами следует увеличить продолжительность диализа для достижения адекватной дозы диализа (дополнительные 30 минут, если катетер используется в нормальном положении, и 1 час, если он находится в перевернутом положении) (12).Следовательно, использование катетера не следует рассматривать как препятствие для HDF, но следует рассмотреть возможность увеличения продолжительности диализа.

Кровоток

Основным ограничивающим фактором конвективного объема является Qb. В режиме пострастворения максимальный рекомендуемый поток инфузии составляет 33 процента от значения Qb. Достижение адекватных конвективных объемов может быть затруднено у пациентов с ограниченным Qb. Некоторые авторы предположили, что назначение Qb больше зависит от политики лечения в каждом диализном отделении, чем от характеристик самих пациентов (13).

Аппарат диализа

Новые диализные аппараты, которые позволяют автоматическому потоку инфузии (Qi) увеличить конвективный объем, снизили риск гемоконцентрации и увеличили конвективный объем (14–15).

Диализатор

Online HDF требуются диализаторы с высоким потоком. В настоящее время доступны диализаторы с большой конвективной емкостью, с KUF от 40 до 100 мл / ч / мм рт. Это означает, что при трансмембранном давлении 200 мм рт.ст., допускающем Qi от 133 до 333 мл / мин, Qi намного выше, чем те, которые можно использовать на самом деле.Следовательно, диализатор с KUF> 45 мл / ч / мм рт.ст. не является ограничивающим фактором конвективного объема, и полученные различия в производительности очистки будут минимальными.

Продолжительность диализа

Увеличение продолжительности диализа всегда будет действенной альтернативой увеличению конвективного объема.

Не пора ли перейти от диффузионных методов к онлайн-гемодиафильтрации?

Мы полностью убеждены, что настало время перейти на конвективные методы.Во-первых, имеющиеся научные данные подтверждают, что это лечение увеличивает общую и сердечно-сосудистую выживаемость. Во-вторых, технологическое развитие в области очистки воды, достижения в области мониторов и широкое использование синтетических диализаторов с высокой плотностью потока делают это предложение выполнимым. Наконец, онлайн-HDF обеспечивает возможные клинические преимущества, и мы не нашли опубликованной литературы, показывающей какие-либо нежелательные эффекты.

Список литературы

Tattersall JE, et al.Гемодиафильтрация в режиме онлайн: определение, количественная оценка доз и безопасность. Диал-трансплантат нефрола 2013; 28: 542–550.

Canaud B, et al. Риск смерти для пациентов, получающих гемодиафильтрацию по сравнению с гемодиализом: европейские результаты DOPPS. Kidney Int 2006; 69: 2087–2093.

Jirka T, et al. Риск смерти для пациентов, получающих гемодиафильтрацию по сравнению с гемодиализом. Kidney Int 2006; 70: 1524–1525.

Паничи В. и др. Хроническое воспаление и смертность при гемодиализе: влияние различных заместительных методов лечения. Результаты исследования RISCAVID. Циферблат нефрола 2008; 23: 2337–2343.

Vilar E, et al. Долгосрочные результаты онлайн-гемодиафильтрации и высокопоточного гемодиализа: сравнительный анализ. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 1944–1953.

Grooteman MP, et al. Влияние онлайн-гемодиафильтрации на смертность от всех причин и сердечно-сосудистые исходы. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1087–1096.

Ok E, et al. Смертность и сердечно-сосудистые события при онлайн-гемодиафильтрации (OL-HDF) по сравнению с высокопоточным диализом: результаты турецкого онлайн-исследования гемодиафильтрации. Диал-трансплантат нефрола 2013; 28: 192–202.

Maduell F, et al. Высокоэффективная онлайн-гемодиафильтрация после разбавления снижает общую смертность у пациентов, находящихся на гемодиализе. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 487–497.

Нистор I и др. Конвективная и диффузная диализная терапия при хронической почечной недостаточности: обновленный систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Am J Kidney Dis 2014; 63: 954–967.

Мостовая И и др. Клинические данные о гемодиафильтрации: систематический обзор и метаанализ. Semin Dial 2014; 27: 119–127.

Marcelli D, et al. Гемодиафильтрация большого объема после разбавления - возможный вариант в повседневной клинической практике. Artif Organs 2015; 39: 142–149.

Maduell F, et al. Насколько следует увеличить время диализа при использовании катетеров? Нефрология 2008; 28: 633–636.

Chapdelaine I, et al. Объем конвекции при онлайн-гемодиафильтрации после разбавления определяется скорее политикой лечения, чем характеристиками пациента. Очистка крови 2014; 37: 229–237.

Паничи В. и др. Перенаправление на ULTRA: различия в вводимых объемах и клиренсе при двух сеансах гемодиафильтрации в режиме онлайн. Int J Artif Organs 2012; 35: 435–443.

Maduell F, et al. Влияние обновления программного обеспечения монитора 5008 на общий конвективный объем. Нефрология 2014; 34: 599–604.

.

гемодиафильтрация - определение английского языка, грамматика, произношение, синонимы и примеры

Мембраны для использования в фильтрах для диализа, гемофильтрации и гемодиафильтрации tmClass tmClass

Гемофильтрация иногда используется в сочетании с гемодиализом, когда ее называют гемодиафильтрацией . WikiMatrix WikiMatrix

Препараты-концентраты в жидкой или порошковой форме для использования при приготовлении медицинских жидкостей для диализа, гемодиафильтрация , гемофильтрация, перитонеальный диализ или пламафериз tmClass tmClass

Гемодиафильтрация / картриджи для гемофильтрации патенты-wipo патенты-wipo

Мембраны из синтетических или регенерированных полимеров в виде полых волокон, трубок, трубопроводов и пленки для процессов разделения, а также модули, оснащенные вышеупомянутыми мембранами, для использования в медицинских аппаратах, а именно гемодиализаторах, гемофильтрациях, модулях гемофильтрации, гемодиафильтрации , гемодиафильтрации модуля, модули фильтрации эндотоксина, модули плазмафереза ​​и модули гемоконцентрации tmClass tmClass

Чтобы предотвратить острую почечную недостаточность в ходе кардиохирургических операций у пациентов с диабетом, необходимо соблюдать следующие рекомендации: i) степень поражения почек (определяемая параметрами: клиренс креатинина, альбуминурия и артериальное давление). известно до начала операции; ii) объемный статус (центральное венозное давление, центральная венозная сатурация кислородом) следует строго контролировать, начиная с 12 часов до операции; iii) если состояние объема выходит из-под контроля после операции, интенсивную терапию с использованием дофамина или петлевых диуретиков следует прекратить через 12–24 часа в случае неэффективности лечения; iv) снизить дозу или лучше избегать нефротоксических веществ (радиоконтрастные вещества, антибиотики, нестероидные обезболивающие; v) как можно раньше начать эффективную заместительную почечную терапию (ежедневный прерывистый или непрерывный гемодиализ, гемофильтрация или гемодиафильтрация ).спрингер спрингер

Аппараты медицинские и инструменты для сбора компонентов крови и для обработки крови, аппараты для заместительной почечной терапии аппарат для гемодиализа и / или гемофильтрации и / или гемодиафильтрации tmClass tmClass

Растворы, используемые для лечения почечной недостаточности, в частности для гемодиализа, гемофильтрации или гемодиафильтрации tmClass tmClass

Мембраны, предназначенные для использования в медицине, включая мембраны для использования в фильтрах для диализа, гемофильтрации и гемодиафильтрации tmClass tmClass

В отличие от гемодиализа, гемофильтрации и гемодиафильтрации , в SCUF не используются диализат или замещающие жидкости.WikiMatrix WikiMatrix

Через 3 дня гемодиафильтрацию и через 4 дня поддержку вентиляции можно было прекратить. спрингер спрингер

Раскрыты устройства и способы гемодиафильтрации . патенты-wipo патенты-wipo

Диализные жидкости и замещающие жидкости, продаваемые в пакетах для использования при гемодиализе, гемофильтрации или гемодиафильтрации терапии пациентов, страдающих почечной недостаточностью tmClass tmClass

В устройстве для гемодиафильтрации блок управления и команд (11) останавливает сменный насос подачи жидкости (8) и одновременно изменяет режим управления насосом для крови (1), переходя от управления на основе скорости насоса к управлению на основе от кровяного давления, измеренного датчиком (12), расположенным после гемодиафильтра (3).патенты-wipo патенты-wipo

Аппараты медицинские для лечения почечной недостаточности аппараты гемодиализа, аппараты гемофильтрации, аппараты гемодиафильтрации аппараты, гемодиализаторы tmClass tmClass

После операции (ушивание нижней полой вены и удаление аневризмы бифуркационным трансплантатом из дакрона) пациент в конечном итоге выздоровел после 28 дней искусственной вентиляции легких и 15 дней непрерывной вено-венозной гемодиафильтрации .спрингер спрингер

Несмотря на максимальную интенсивную терапию с обширной заменой продуктов крови, непрерывную гемодиафильтрацию и ингаляционное введение закиси азота, молодой спортсмен скончался через 48 часов после поступления в реанимацию. спрингер спрингер

Также предусмотрены аппараты, системы и наборы для диализа, включающие один или несколько таких коллекторов, как и способы выполнения гемодиафильтрации с использованием таких коллекторов.патенты-wipo патенты-wipo

Диализные жидкости, замещающие жидкости или концентраты, предназначенные для использования при гемодиализе, гемофильтрации или гемодиафильтрации tmClass tmClass

Предлагаются системы и способы улучшения систем доставки медицинских жидкостей, такие как гемофильтрация («HF») и гемодиафильтрация («HDF»). патенты-wipo патенты-wipo

Оптимальная дозировка антибиотиков во время непрерывной венозной гемофильтрации, гемодиализа или гемодиафильтрации зависит от свойств самого препарата, выбранной процедуры и способа ее применения, а также от индивидуальных факторов, определяемых пациентом.спрингер спрингер

Было обнаружено, что соединения (14, 15, 101), уже присутствующие в устройстве для гемодиализа или гемодиафильтрации (10) для подключения к устройству для гемодиализа или для обеспечения жидкости-заменителя, могут быть непосредственно использованы для взятия образцов, необходимых для регулярного микробиологические тесты. патенты-wipo патенты-wipo

Настоящее изобретение относится к способу работы устройства для экстракорпоральной обработки крови с экстракорпоральным контуром крови для гемодиализа и / или гемофильтрации и / или гемодиафильтрации посредством управления крыльчаткой насоса для крови.патенты-wipo патенты-wipo

Общее аппаратное и программное обеспечение может использоваться как для перитонеального диализа, так и для других форм диализа, таких как гемодиализ, гемофильтрация и гемодиафильтрация , что позволяет легко переходить между различными режимами диализа с использованием одного и того же диализного аппарата. патенты-wipo патенты-wipo

Система также включает третий насос, который обеспечивает улучшенный контроль уровня ультрафильтрации, гемодиафильтрации или того и другого.патенты-wipo патенты-wipo

.

гемодиафильтрации - определение английского языка, грамматика, произношение, синонимы и примеры

Мембраны для использования в фильтрах для диализа, гемофильтрации и гемодиафильтрации tmClass tmClass

Гемофильтрация иногда используется в сочетании с гемодиализом, когда ее называют гемодиафильтрацией . WikiMatrix WikiMatrix

Препараты-концентраты в жидкой или порошковой форме для использования при приготовлении медицинских жидкостей для диализа, гемодиафильтрация , гемофильтрация, перитонеальный диализ или пламафериз tmClass tmClass

Гемодиафильтрация / картриджи для гемофильтрации патенты-wipo патенты-wipo

Мембраны из синтетических или регенерированных полимеров в виде полых волокон, трубок, трубопроводов и пленки для процессов разделения, а также модули, оснащенные вышеупомянутыми мембранами, для использования в медицинских аппаратах, а именно гемодиализаторах, гемофильтрациях, модулях гемофильтрации, гемодиафильтрации , гемодиафильтрации модуля, модули фильтрации эндотоксина, модули плазмафереза ​​и модули гемоконцентрации tmClass tmClass

Чтобы предотвратить острую почечную недостаточность в ходе кардиохирургических операций у пациентов с диабетом, необходимо соблюдать следующие рекомендации: i) степень поражения почек (определяемая параметрами: клиренс креатинина, альбуминурия и артериальное давление). известно до начала операции; ii) объемный статус (центральное венозное давление, центральная венозная сатурация кислородом) следует строго контролировать, начиная с 12 часов до операции; iii) если состояние объема выходит из-под контроля после операции, интенсивную терапию с использованием дофамина или петлевых диуретиков следует прекратить через 12–24 часа в случае неэффективности лечения; iv) снизить дозу или лучше избегать нефротоксических веществ (радиоконтрастные вещества, антибиотики, нестероидные обезболивающие; v) как можно раньше начать эффективную заместительную почечную терапию (ежедневный прерывистый или непрерывный гемодиализ, гемофильтрация или гемодиафильтрация ).спрингер спрингер

Аппараты медицинские и инструменты для сбора компонентов крови и для обработки крови, аппараты для заместительной почечной терапии аппарат для гемодиализа и / или гемофильтрации и / или гемодиафильтрации tmClass tmClass

Растворы, используемые для лечения почечной недостаточности, в частности для гемодиализа, гемофильтрации или гемодиафильтрации tmClass tmClass

Мембраны, предназначенные для использования в медицине, включая мембраны для использования в фильтрах для диализа, гемофильтрации и гемодиафильтрации tmClass tmClass

В отличие от гемодиализа, гемофильтрации и гемодиафильтрации , в SCUF не используются диализат или замещающие жидкости.WikiMatrix WikiMatrix

Через 3 дня гемодиафильтрацию и через 4 дня поддержку вентиляции можно было прекратить. спрингер спрингер

Раскрыты устройства и способы гемодиафильтрации . патенты-wipo патенты-wipo

Диализные жидкости и замещающие жидкости, продаваемые в пакетах для использования при гемодиализе, гемофильтрации или гемодиафильтрации терапии пациентов, страдающих почечной недостаточностью tmClass tmClass

В устройстве для гемодиафильтрации блок управления и команд (11) останавливает сменный насос подачи жидкости (8) и одновременно изменяет режим управления насосом для крови (1), переходя от управления на основе скорости насоса к управлению на основе от кровяного давления, измеренного датчиком (12), расположенным после гемодиафильтра (3).патенты-wipo патенты-wipo

Аппараты медицинские для лечения почечной недостаточности аппараты гемодиализа, аппараты гемофильтрации, аппараты гемодиафильтрации аппараты, гемодиализаторы tmClass tmClass

После операции (ушивание нижней полой вены и удаление аневризмы бифуркационным трансплантатом из дакрона) пациент в конечном итоге выздоровел после 28 дней искусственной вентиляции легких и 15 дней непрерывной вено-венозной гемодиафильтрации .спрингер спрингер

Несмотря на максимальную интенсивную терапию с обширной заменой продуктов крови, непрерывную гемодиафильтрацию и ингаляционное введение закиси азота, молодой спортсмен скончался через 48 часов после поступления в реанимацию. спрингер спрингер

Также предусмотрены аппараты, системы и наборы для диализа, включающие один или несколько таких коллекторов, как и способы выполнения гемодиафильтрации с использованием таких коллекторов.патенты-wipo патенты-wipo

Диализные жидкости, замещающие жидкости или концентраты, предназначенные для использования при гемодиализе, гемофильтрации или гемодиафильтрации tmClass tmClass

Предлагаются системы и способы улучшения систем доставки медицинских жидкостей, такие как гемофильтрация («HF») и гемодиафильтрация («HDF»). патенты-wipo патенты-wipo

Оптимальная дозировка антибиотиков во время непрерывной венозной гемофильтрации, гемодиализа или гемодиафильтрации зависит от свойств самого препарата, выбранной процедуры и способа ее применения, а также от индивидуальных факторов, определяемых пациентом.спрингер спрингер

Было обнаружено, что соединения (14, 15, 101), уже присутствующие в устройстве для гемодиализа или гемодиафильтрации (10) для подключения к устройству для гемодиализа или для обеспечения жидкости-заменителя, могут быть непосредственно использованы для взятия образцов, необходимых для регулярного микробиологические тесты. патенты-wipo патенты-wipo

Настоящее изобретение относится к способу работы устройства для экстракорпоральной обработки крови с экстракорпоральным контуром крови для гемодиализа и / или гемофильтрации и / или гемодиафильтрации посредством управления крыльчаткой насоса для крови.патенты-wipo патенты-wipo

Общее аппаратное и программное обеспечение может использоваться как для перитонеального диализа, так и для других форм диализа, таких как гемодиализ, гемофильтрация и гемодиафильтрация , что позволяет легко переходить между различными режимами диализа с использованием одного и того же диализного аппарата. патенты-wipo патенты-wipo

Система также включает третий насос, который обеспечивает улучшенный контроль уровня ультрафильтрации, гемодиафильтрации или того и другого.патенты-wipo патенты-wipo

.

Смотрите также

Свежие записи
Июнь 2018
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Авг    
 123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930