Этиология и патогенез хронического пиелонефрита у детей


Хронический пиелонефрит у детей - симптомы болезни, профилактика и лечение Хронического пиелонефрита у детей, причины заболевания и его диагностика на EUROLAB

Что такое Хронический пиелонефрит у детей -

Хронический пиелонефрит у детей – хронический процесс в тубулоинтерстициальной ткани, который протекает с рецидивами или скрыто.

Хронический пиелонефрит делят на хронический первичный необструктивный пиелонефрит и хронический вторичный обструктивный пиелонефрит. Первый из этих видов представляет собой процесс в почечной паренхиме, когда при использовании современных методов исследования не удается выявить факторы и условия, способствующие фиксации микроорганизмов и развитию воспаления в тубулоинтерстициальной ткани почек.

Второй вид – процесс, развивающийся на фоне аномалии развития, метаболических нарушений, дизэмбриогенеза почечной ткани. К метаболическим нарушениям в данном случае относят уратурию, оксалурию, нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря, фосфатурию и пр.

Что провоцирует / Причины Хронического пиелонефрита у детей:

Хронический пиелонефрит часто возникает у детей, которые болеют за год 4 раза и более острыми респираторными заболеваниями. Среди возбудителей часто находят бактерии кишечной палочки, стафилококки и пр. Рассматриваемое заболевание может появиться на фоне хронического ринита, хронического тонзиллита, прочих болезней дыхательных органов, которые перешли в хроническую форму.

Вторая причина возникновения хронического пиелонефрита – дисбактериоз, которые возник после приема антибиотиков. Это может произойти при неправильном лечении ОРЗ.

В генезе первичного хронического пиелонефрита у детей важную роль играют факторы наследственности: антигены HLA-A, и В17 и, в некоторых случаях, антигенные сочетания А1В5; А1В7; А1В17.

Патогенез (что происходит?) во время Хронического пиелонефрита у детей:

Пути проникновения инфекции:

  • лимфогенный
  • уриногенный
  • гематогенный

Если нарушается уродинамика – естественный ток мочи затрудняется, это может иметь значение для патогенеза. Также в патогенезе хронического пиелонефрита у детей играют роль бактериемии и бактериурии при заболеваниях половых органов, при нарушениях желудочно-кишечного тракта. Бактериемия может произойти и при нарушениях ЖКТ: дисбактериозы, запоры. Также имеет значение повреждение интерстициальной ткани почек, которое бывает при вирусных и микоплазменных инфекциях, к примеру при внутриутробной микоплазменной или цитомегаловирусной инфекции. Играют рол и лекарственные поражения, дизметаболическая нефропатия, ксантоматоз и т.д. В патогенезе болезни может иметь значение и нарушение реактивности организма, например, снижение иммунологической реактивности.

Инфекция и интерстициальное воспаление повреждают сначала мозговой слой почки — ту часть, которая включает собирательные трубочки и часть дистальных канальцев. Гибель этих отрезков нефрона нарушает функциональное состояние и отделов канальцев, расположенных в корковом слое почки. Воспаление переходит в корковій слой, потому может привести к вторичному нарушению функции клубочков с развитием почечной недостаточности.

Чтобы диагностировать у ребенка хронический пиелонефрит, не обходимо наличие такого признака как длительность лабораторних показателей болем 12 месяцев.

Симптомы Хронического пиелонефрита у детей:

При обострении хронического пиелонефрита у ребенка отмечают такие симптомы:

  • температура повышена или повышается периодами
  • боль в области поясницы и в животе
  • интоксикационные проявления
  • мочевой синдром
  • дизурические симптомы
  • нейтрофилез
  • СОЭ выше нормы

В периоде ремиссии у детей проявляются такие симптомы:

  • бледная кожа
  • утомляемость выше обычной
  • синий оттенок под глазами
  • астенизация

Если течение болезни скрытое, то выше перечисленные симптомы могут не проявляться. При профилактическом осмотре или осмотре перед вакцинацией могут быть обнаружены неблагоприятные изменения в моче. Признаки хронической интоксикации могут быть в некоторых случаях замечены внимательными родителями. По мере развития болезни у пациентов меняется функция мозгового вещества почки, снижается эффективность осмотического концентрирования мочи. В диагностике имеет значение нарушение концентрационной способности почек

На ранней стадии склеротического процесса происходит удлинение и растяжение чашечек, сплющивание и уменьшение сосочков, подтягивание чашечек к периферии почек. Вследствие хронического иммунного повреждения патологический процесс в почках неуклонно прогрессирует, хотя могут быть и ремиссии.

Диагностика Хронического пиелонефрита у детей:

Диагностика хронического пиелонефрита помогает «не запустить» болезнь, вовремя начать терапию, чтобы не произошло в почках необратимых изменений. Также следствием болезни может быть артериальная гипертония – это еще одна из причин, почему важна своевременная диагностика.

Обязательными являются лабораторные анализы мочи и крови. Детям делают УЗИ мочевыводящей системы, которое выявляет или исключает патологию мочевыводящих путей ребенка и почек. При необходимости лечащий врач может назначить в качестве диагностики такие методы: рентгенологические и инструментальные.

Проводят пробу с сухоядением, длительность которой 18 часов. С 14:00 ребенку не дают пить. Вечером разрешается съесть сухарики, печень и даже жаренную картошку. В 8 утра нужно собрать мочу. После этого ребенок может пить, как обычно. Если относительная плотность мочи 1,020 и выше, это норма. Если показатель ниже, то это говорит о нарушении концентрационной способности почек.

Рентгенограмма при хроническом пиелонефрите у детей определяет:

  • деформацию чашечно-лоханочной системы почек
  • асимметрию размеров обеих почек
  • уменьшение толщины паренхимы почки по сравнению с контралатеральной
  • неравномерное выделение контрастного вещества
  • значительные колебания толщины паренхимы в одной и той же почке на разных участках

Радиоизотопная ренография применяется, чтобы выявить односторонние нарушения секреции и экскреции, снижение почечного кровотока. Динамическая нефросцинтиграфия позволяет получить информацию о состоянии функционирующей паренхимы почек. Также может быть назначена для диагностики динамическая компьютерная у-сцинтиграфия. Иногда комбинируют УЗИ и допплеровское исследование, в том числе для оценки кровотока.

Лечение Хронического пиелонефрита у детей:

Ребенок должен соблюдать режим, важное условие которого – достаточное время сна. С ребенком гуляют на свежем воздухе ежедневно, проводят гигиенические мероприятия. При обострении малыш должен придерживаться диеты от 7 до 10 суток. Рацион базируется на молочных и растительных продуктах, белок ограничивают из расчета 1,5-2, г/кг массы тела. Соль в рационе должна присутствовать в количестве до 2-3 г в сутки. Для лечения важно достаточное питье, которое в половину должно превышать возрастную норму. Ребенку дают компоты, некрепко заваренный чай, соки. Также можно слабощелочные минеральные воды, например, Славянскую. Рассчитывают количество воды так: расчета 2-3 мл/кг массы тела на прием в течение 20 дней по 2 курса в год. Ребенок должен мочиться в среднем каждые 2-3 часа (часто).

Этиотропное лечение приписывают в зависимости от высева возбудителя. После того, как симптомы перестают проявляться, врачи назначают поддерживающую терапию, в каждом месяце – 7-10 дней, всего 3-4 месяца. Если риск прогрессирования у ребенка высокий, то профилактика проводится несколько лет.

При пузырно-мочеточниковом рефлюксе лечение продолжают до 10-12 месяцев. Для лечения нужна такие препараты:

  • витамины
  • антиоксиданты
  • для повышения реактивности организма
  • для улучшения кровотока в почках

В периоде стойкой ремиссии ребенку проводят ЛФК и закаливающие процедуры.

Прогноз при хроническом пиелонефрите у детей

При первичном хроническом пиелонефрите прогнозируют выздоровление. При вторичном у ребенка всё больше снижаются почечные функции, нарастают нефросклеротические изменения и гипертензии. Может развиться хроническая почечная недостаточность.

Профилактика Хронического пиелонефрита у детей:

Поскольку хронический пиелонефрит часто становится причиной наличия в организме очагов хронической инфекции, важно в качестве профилактики вовремя лечить болезни дыхательной системы, ОРЗ и прочие заболевания. Важно посещать стоматолога для своевременного выявления и лечения кариеса. К профилактическим мерам относятся средства для повышения иммунитета, если реактивность организма ребенка низкая.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Хронический пиелонефрит у детей:

Педиатр

Нефролог

Детский уролог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Хронического пиелонефрита у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.


Другие заболевания из группы Болезни ребенка (педиатрия):

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Пиелонефрит у детей - причины, симптомы, диагностика и лечение

Пиелонефрит у детей – неспецифическое микробно-воспалительное поражение почечной паренхимы и чашечно-лоханочной системы. Пиелонефрит у детей протекает с болевым синдромом в поясничной области, дизурическими расстройствами (частыми позывами к мочеиспусканию, болезненностью, неудержанием мочи), повышением температуры тела, интоксикацией. Диагностика пиелонефрита у детей включает исследование крови (клинический, биохимический анализ) и мочи (общий анализ, бакпосев), УЗИ мочевой системы, оценку уродинамики, внутривенную урографию и др. В лечении пиелонефрита у детей используется антибактериальная, противовоспалительная, антиоксидантная терапия, фитотерапия.

Общие сведения

Пиелонефрит у детей – воспалительный процесс, захватывающий чашечно-лоханочную систему, канальца и интерстицию почек. По распространенности пиелонефрит стоит на втором месте после ОРВИ у детей, и между этими заболеваниями существует тесная взаимосвязь. Так, в детской урологии каждый 4-ый случай пиелонефрита у ребенка раннего возраста является осложнением острой респираторной инфекции. Наибольшее число случаев пиелонефрита у детей регистрируется в дошкольном возрасте. Острый пиелонефрит в 3 раза чаще диагностируется у девочек, что обусловлено особенностью женской анатомии нижних отделов мочевых путей (более широким и коротким мочеиспускательным каналом).

Пиелонефрит у детей

Причины пиелонефрита у детей

Самым распространенным этиологическим агентом, вызывающим пиелонефрит у детей, является кишечная палочка; также при бактериологическом посеве мочи обнаруживаются протей, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, энтерококки, внутриклеточные микроорганизмы (микоплазмы, хламидии) и др.

Попадание инфекционных агентов в почки может происходить гематогенным, лимфогенным, уриногенным (восходящим) путем. Гематогенный занос возбудителей наиболее часто встречается у детей первого года жизни (при гнойном омфалите у новорожденных, пневмонии, ангинах, гнойничковых заболеваниях кожи и т. д.). У более старших детей преобладает восходящее инфицирование (при дисбактериозе, колитах, кишечных инфекциях, вульвитах, вульвовагинитах, баланопоститах, циститах и пр.). Большую роль в развитии пиелонефрита у детей играет неправильный или недостаточный гигиенический уход за ребенком.

Условиями, предрасполагающими к возникновению пиелонефрита у детей, могут выступать структурные или функциональные аномалии, нарушающие пассаж мочи: врожденные пороки развития почек, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь, мочекаменная болезнь. Риску развития пиелонефрита более подвержены дети с гипотрофией, рахитом, гипервитаминозом D; ферментопатиями, дисметаболической нефропатией, глистными инвазиями и пр. Манифестация или обострение пиелонефрита у детей, как правило, случается после интеркуррентных инфекций (ОРВИ, ветряной оспы, кори, скарлатины, эпидемического паротита и др.), вызывающих снижение общей сопротивляемости организма.

Классификация

В педиатрии выделяют 2 основные формы пиелонефрита у детей – первичный (микробно-воспалительный процесс изначально развивается в почках) и вторичный (обусловлен другими факторами). Вторичный пиелонефрит у детей, в свою очередь, может быть обструктивным и необструктивным (дисметаболическим).

В зависимости от давности и особенностей проявлений патологического процесса выделяют острый и хронический пиелонефрит у детей. Признаком хронического пиелонефрита у детей служит сохранение симптомов инфекции мочевыводящих путей более 6 месяцев либо возникновением за этот период не менее 2-х обострений. Характер течения хронический пиелонефрита у детей бывает рецидивирующим (с периодами обострений и ремиссий) и латентным (только с мочевым синдромом).

В течении острого пиелонефрита у детей выделяют активный период, период обратного развития симптомов и полную клинико-лабораторную ремиссию; в течении хронического пиелонефрита – активный период, частичную и полную клинико-лабораторную ремиссию. Пиелонефритический процесс имеет две стадии – инфильтративную и склеротическую.

Симптомы пиелонефрита у детей

Ведущими проявлениями острого и активного периода хронического пиелонефрита у детей служат болевой, дизурический и интоксикационный синдромы.

Пиелонефрит у детей обычно манифестирует с лихорадки ремиттирующего типа, ознобов, потливости, слабости, головной боли, анорексии, адинамии. У грудных детей возможны упорные срыгивания, рвота, жидкий стул, снижение массы тела.

Дизурический синдром развивается при вовлечении в микробно-воспалительный процесс нижних отделов мочевого тракта. Он характеризуется беспокойством ребенка перед или во время мочеиспускания, частыми позывами к опорожнению мочевого пузыря, болезненностью, чувством жжения при мочеиспускании, неудержанием мочи.

Болевой синдром при пиелонефрите у детей может проявляться либо абдоминальными болями без четкой локализации, либо болями в поясничной области, усиливающимися при поколачивании (положительный с-м Пастернацкого), физической нагрузке.

Вне обострения симптомы хронического пиелонефрита у детей скудные; отмечается утомляемость, бледность кожных покровов, астенизация. При латентной форме хронического пиелонефрита клинические проявления вовсе отсутствуют, однако заподозрить заболевание у детей позволяют характерные изменения в общем анализе мочи (лейкоцитурия, бактериурия, умеренная протеинурия).

Течение острого пиелонефрита у детей может осложниться апостематозным интерстициальным нефритом, паранефритом, карбункулом почки, пионефрозом, сепсисом. Хронический пиелонефрит, развившийся в детском возрасте, с годами может привести к нефросклерозу, гидронефрозу, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Диагностика

Если пиелонефрит у ребенка впервые выявлен педиатром, необходима обязательная консультация детского нефролога или детского уролога. Комплекс лабораторной диагностики при пиелонефрите у детей включает исследование клинического анализа крови, биохимического анализа крови (мочевины, общего белка, белковых фракций, фибриногена, СРБ), общего анализа мочи, рН мочи, количественных проб (по Нечипоренко, Аддис–Каковскому, Амбурже, Зимницкому), посева мочи на флору с антибиотикограммой, биохимического анализа мочи. При необходимости для выявления возбудителей инфекции проводятся исследования методами ПЦР, ИФА. Важное значение при пиелонефрите у детей имеет оценка ритма и объема спонтанных мочеиспусканий, контроль диуреза.

Обязательное инструментальное обследование детей, больных пиелонефритом, предусматривает проведение УЗИ почек (при необходимости УЗИ мочевого пузыря), УЗДГ почечного кровотока. Для исключения обструктивных уропатий, часто выступающих причиной пиелонефрита у детей, может потребоваться выполнение экскреторной урографии, уродинамических исследований, динамической сцинтиграфии почек, почечной ангиографии, КТ почек и других дополнительных исследований.

Дифференциальную диагностику пиелонефрита у детей необходимо проводить с гломерулонефритом, аппендицитом, циститом, аднекситом, в связи с чем дети могут нуждаться в консультации детского хирурга, детского гинеколога; проведении ректального обследования, УЗИ органов малого таза.

Лечение пиелонефрита у детей

Комплексная терапия пиелонефрита предусматривает проведение медикаментозной терапии, организацию правильного питьевого режима и питания детей.

В остром периоде назначается постельный режим, растительно-белковая диета, увеличение водной нагрузки на 50% по сравнению с возрастной нормой. Основу лечение пиелонефрита у детей составляет антибиотикотерапия, для которой используются цефалоспорины (цефуроксим, цефотаксим, цефпиром др.), β-лактамы (амоксициллин), аминогликозиды (гентамицин, амикацин). После завершения антибактериального курса назначаются уроантисептики: производные нитрофурана (нитрофурантоин) и хинолина (налидиксовая кислота).

Для усиления почечного кровотока, элиминации продуктов воспаления и микроорганизмов показан прием быстродействующих диуретиков (фуросемида, спиронолактон). При пиелонефрите детям рекомендуется прием НПВС, антигистаминные препараты, антиоксиданты, иммунокорректоры.

Длительность курса лечения острого пиелонефрита у детей (или обострения хронического процесса) - 1-3 месяца. Критерием ликвидации воспаления является нормализация клинико-лабораторных показателей. Вне обострения пиелонефрита у детей необходима фитотерапия антисептическими и мочегонными сборами, прием щелочной минеральной воды, массаж, ЛФК, санаторное лечение.

Прогноз и профилактика

Острый пиелонефрит у детей заканчивается полным выздоровлением в 80% случаев. Осложнения и летальные исходы возможны в редких случаях, главным образом, у ослабленных детей с сопутствующей патологией. Исходом хронического пиелонефрита у 67-75% детей служит прогрессирование патологического процесса в почках, нарастание нефросклеротических изменений, развитие ХПН. Дети, перенесшие острый пиелонефрит, наблюдаются нефрологом в течение 3-х лет с ежемесячным контролем общего анализа мочи. Осмотры детского отоларинголога и стоматолога обязательны 1 раз в 6 месяцев.

Предупреждение пиелонефрита у детей связано с соблюдением мер гигиены, профилактикой дисбактериоза и ОКИ, ликвидацией хронических воспалительных очагов и укреплением сопротивляемости организма. Сроки проведения профилактической вакцинации устанавливаются в индивидуальном порядке. После любой перенесенной инфекции у детей необходимо исследовать анализ мочи. Для профилактики развития хронического пиелонефрита у детей следует адекватно лечить острые мочевые инфекции.

Пиелонефрит у детей

Пиелонефрит — это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), канальцев и интерстиция. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, пиелонефрит относится к группе тубулоинтерстициальных нефритов и фактически представляет собой тубулоинтерстициальный нефрит инфекционного генеза. Составляет 80% от всех заболеваний почек.

Этиология и патогенез

Этиология микробная: уропатогенные кишечные палочки, протей, клебсиелла, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка, уроплазма, протопласты и L-формы бактерий, не выделенные при посеве.

Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки. Роль последних микроорганизмов увеличивается при хронических процессах, при внутрибольничных инфекциях. Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, наиболее часто встречающееся сочетание — кишечная палочка и энтерококк.

У больного может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов.

Следует отметить, что собственная нормальная или условно-патогенная флора, присутствующая в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое-трое суток) замещается внутрибольничными резистентными штаммами. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем возникающие в домашних условиях.

Помимо «обычной» бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, в течение многих лет.

Проникновение инфекции:

  • гематогенный путь - чаще у детей раннего возраста
  • лимфогенный путь - чаще у детей раннего возраста (за счёт тесной взаимосвязи между лимфососудами почек и кишечника)
  • восходящий путь - преобладает у детей старшего возраста.

В патогенезе большую роль играют имуннологические нарушения. Пусковой механизм - снижение общей и местной иммунной защиты. Факторы риска развития пиелонефрита у детей подразделяются на эндогенные и экзогенные.

Эндогенные факторы риска:

  • Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и патологическое течение беременности (выкидыши, аборты, недоношенность в анамнезе, хронические заболевания мочевыделительной системы у беременной, гестозы, хроническая гипоксия плода, внутриутробные инфекции и др.).
  • Факторы, способствующие формированию пороков развития мочевыделительной системы (наличие профессиональных вредностей у родителей и экологически неблагоприятный фон места проживания, вредные привычки родителей).
  • Отягощенная наследственность по патологии мочевыделительной системы.
  • Аномалии конституции (диатезы).
  • Перинатальная патология центральной нервной системы в анамнезе, приводящая в ряде случаев к формированию дискинезии мочевыводящих путей (в т. ч. к пузырно-мочеточниковому рефлюксу, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, энурезу и т. д.).

Экзогенные факторы риска:

  • Частые острые респираторные вирусные инфекции, острые респираторные инфекции, хронические инфекции ЛОР-органов.
  • Рецидивирующие кишечные инфекции, дисбактериоз.
  • Функциональные и органические нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.
  • Глистные инвазии, особенно энтеробиоз.
  • Неправильное питание (высокая белковая нагрузка на первом году жизни).
  • Применение нефротоксических лекарственных препаратов.
  • Переохлаждение.

Классификация

Наиболее часто используется классификация (М. Я. Студеникин и соавт., 1980), определяющая форму (первичный, вторичный), характер течения (острый, хронический), активность заболевания и функции почек. Другие авторы (В. Г. Майданник и соавт., 2002) предложили указывать также стадию пиелонефритического процесса (инфильтративная, склеротическая) и степень активности заболевания.

Классификация пиелонефрита

Форма

Первичный

Вторичный:
– обструктивный
– дисметаболический
– обструктивный и дисметаболический

Течение

Острое

Хроническое:
– рецидивирующее
– латентное

Стадия

Инфильтративная

Склеротическая

Активность

Острый пиелонефрит:
– активная стадия
– период обратного развития симптомов
– полная клинико-лабораторная ремиссия

Хронический пиелонефрит:
– активная стадия
– частичная клинико-лабораторная ремиссия
– полная клинико-лабораторная ремиссия

Функции почек

Острый пиелонефрит:
– без нарушений
– с нарушением функции почек

Хронический пиелонефрит:
– без нарушений
– с нарушением функции почек
– хроническая почечная недостаточность

Форма заболевания

Первичным называется пиелонефрит, при котором в ходе обследования не удается выявить никаких факторов, способствующих фиксации микроорганизмов в ткани почек, т. е. когда микробно-воспалительный процесс развивается в изначально здоровом органе. Вторичный пиелонефрит обусловлен конкретными факторами.

Вторичный пиелонефрит подразделяется на:

  • обструктивный - развивается на фоне органических (врожденных, наследственных и приобретенных) или функциональных нарушений уродинамики
  • необструктивный - развивается на фоне дисметаболических нарушений (вторичный дисметаболический пиелонефрит), расстройств гемодинамики, иммунодефицитных состояний, эндокринных нарушений и др.

Понятие о первичности или вторичности заболевания со временем претерпевает существенные изменения. Клинические и экспериментальные данные убедительно свидетельствуют о том, что без предварительного нарушения уродинамики пиелонефритический процесс практически не развивается. Обструкция мочевых путей подразумевает не только наличие механического препятствия току мочи, но и функциональные нарушения деятельности, такие как гипер- или гипокинезии, дистонии. С этой точки зрения первичный пиелонефрит уже не предполагает любое отсутствие нарушения пассажа мочи, так как при этом не исключаются динамические изменения мочевыделения.

Первичный пиелонефрит встречается достаточно редко — не более 10% от всех случаев, и доля его в структуре заболевания снижается по мере совершенствования методов обследования пациента. Также весьма условным является отнесение вторичного дисметаболического пиелонефрита к группе необструктивных, поскольку при этом варианте всегда наблюдаются явления обструкции почечных канальцев и собирательных трубочек кристаллами солей.

Течение заболевания

Острый и хронический пиелонефрит выделяют в зависимости от давности патологического процесса и особенностей клинических проявлений.

Острое (или циклическое) течение характеризуется переходом активной стадии заболевания (лихорадка, лейкоцитурия, бактериурия) в период обратного развития симптомов с развитием полной клинико-лабораторной ремиссии при длительности воспалительного процесса в почках менее 6 мес.

Хроническое течение характеризуется сохранением симптомов заболевания более 6 мес от его начала или наличием в этот период не менее двух рецидивов и, как правило, наблюдается при вторичном пиелонефрите.

Течение хронического пиелонефрита может быть рецидивирующим или латентным. Рецидивирующее течение характеризуется периодами обострения, протекающими с клиникой острого пиелонефрита (мочевой и болевой синдромы, симптомы общей интоксикации), и ремиссиями. Латентное течение характеризуется только мочевым синдромом различной степени выраженности.

Как правило, хронический пиелонефрит всегда вторичен и развивается чаще всего по типу обструктивно-дисметаболического на фоне дисметаболической нефропатии, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, обструктивных уропатий и др.

Стадия заболевания

В зависимости от выраженности признаков заболевания можно выделить:

  • активную стадию хронического пиелонефрита,
  • частичную клинико-лабораторную ремиссию,
  • полную клинико-лабораторную ремиссию.

Активность заболевания

Активность хронического пиелонефрита определяется по совокупности клинических симптомов и изменениям в анализах мочи и крови.

  1. Клинические симптомы: лихорадка, озноб; болевой синдром; дизурические явления (при сочетании с циститом).
  2. Показатели анализа мочи: бактериурия > 100 000 микробных тел в 1 мл; лейкоцитурия > 4000 в анализе мочи по Нечипоренко.
  3. Показатели анализа крови: лейкоцитоз с палочко-ядерным сдвигом; анемия; повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Частичная клинико-лабораторная ремиссия характеризуется отсутствием клинических проявлений при сохраняющемся мочевом синдроме. На стадии полной клинико-лабораторной ремиссии не выявляется ни клинических, ни лабораторных признаков заболевания.

При обострении рецидивирующего пиелонефрита наблюдается клиника острой формы, хотя при этом общеклиническая симптоматика, как правило, выражена в меньшей степени. В периоды ремиссии заболевание чаще вообще не проявляется или имеет место только мочевой синдром.

Часто при хронической форме у детей выражена инфекционная астения: раздражительность, быстрая утомляемость, плохая успеваемость в школе и т. д.

Лейкоцитурия при пиелонефрите носит нейтрофильный характер (более 50% нейтрофилов). Протеинурия, если и имеет место, является незначительной, менее 1 г/л, и коррелирует с выраженностью лейкоцитурии. Нередко у детей с пиелонефритом отмечается эритроцитурия, обычно единичные неизмененные эритроциты.

При хроническом дисметаболическом варианте в общем анализе мочи выявляется кристаллурия, в биохимическом анализе мочи — повышенные уровни оксалатов, фосфатов, уратов, цистин и др., в анализе мочи на антикристаллообразующую способность мочи — снижение способности к растворению соответствующих солей, положительные тесты на кальцификацию и наличие перекисей.

Диагностика

Диагностика хронического пиелонефрита основывается на затяжном течении заболевания (более 6 мес), повторных обострениях, выявлении признаков поражения тубулоинтерстиция и ЧЛС вследствие бактериальной инфекции.

При любом течении заболевания больному необходимо провести весь комплекс исследований, направленных на установление активности микробно-воспалительного процесса, функционального состояния почек, наличия признаков обструкции и нарушений метаболизма, состояния почечной паренхимы.

Лабораторные исследования для выявления активности микробно-воспалительного процесса

Обязательные

Дополнительные

  1. Клинический анализ крови.
  2. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, фибриноген, С-реактивный белок (СРБ)).
  3. Общий анализ мочи.
  4. Количественные анализы мочи (по Нечипоренко, Амбурже, Аддис–Каковскому).
  5. Морфология осадка мочи.
  6. Посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии.
  7. Антибиотикограмма мочи.
  8. Биохимическое исследование мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция, показатели нестабильности мембран — перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи).
  1. Исследование мочи на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (полимеразная цепная реакция, культуральный, цитологический, серологический методы), грибы, вирусы, микобактерии туберкулеза (посев мочи, экспресс-диагностика).
  2. Исследование иммунологического статуса (секреторный иммуноглобулин А (sIgA), состояние фагоцитоза).

Лабораторные исследования для оценки функционального состояния почек и канальцевого аппарата

Обязательные

Дополнительные

  1. Уровень креатинина, мочевины в крови.
  2. Проба Зимницкого.
  3. Клиренс эндогенного креатинина.
  4. Исследование рН, титруемой кислотности, экскреции аммиака.
  5. Контроль диуреза.
  6. Ритм и объем спонтанных мочеиспусканий.
  1. Экскреция с мочой β2-микроглобулина (мг).
  2. Осмолярность мочи.
  3. Ферменты мочи.
  4. Проба с хлористым аммонием.
  5. Проба Зимницкого с сухоедением.

Инструментальные исследования

Обязательные

Дополнительные

  1. Измерение артериального давления.
  2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы.
  3. Рентгеноконтрастные исследования (микционная цистография, экскреторная урография).
  4. Функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия).
  1. Ультразвуковая допплерография почечного кровотока.
  2. Экскреторная урография с фуросемидовым тестом.
  3. Цистоуретроскопия.
  4. Радионуклидные исследования (сцинтиграфия).
  5. Электроэнцефалография.
  6. Эхоэнцефалография.
  7. Компьютерная томография
  8. Ядерно-магнитный резонанс.

Диагноз устанавливается на основе сочетания следующих критериев:

  1. Симптомы интоксикации.
  2. Болевой синдром.
  3. Изменения мочевого осадка: лейкоцитурия нейтрофильного типа (более 50% нейтрофилов), бактериурия (более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи), протеинурия (менее 1 г/л протеина).
  4. Нарушение функционального состояния почек тубулоинтерстициального типа: снижение осмолярности мочи менее 800 мосмоль/л при осмолярности крови менее 275 мосмоль/л, снижение относительной плотности мочи и показателей ацидо- и амониогенеза, повышение уровня β2-микроглобулина в плазме крови более 2,5 мг/л и в моче — выше 0,2 мг/л.
  5. Асимметрия контрастирования ЧЛС, огрубление и деформация сводов чашечек, пиелоэктазия.
  6. Удлинение секреторного и экскреторного сегментов ренограмм, их асимметричность.

Дополнительными критериями могут служить:

  1. Увеличение СОЭ (более 15 мм/ч).
  2. Лейкоцитоз (9,0×109/л) со сдвигом влево.
  3. Повышение титров антибактериальных антител (1:160 и более), дисиммуноглобулинемия, повышение количества циркулирующих иммунных комплексов.
  4. Повышение уровня СРБ (выше 20 мкг/мл), гипер-γ- и гипер-α2-глобулинемия.

Пиелонефрит следует дифференцировать с хроническим циститом, интерстициальным нефритом, острым гломерулонефритом с изолированным мочевым синдромом, хроническим гломерулонефритом, туберкулезом почки и др. Нередко в детской практике пиелонефрит диагностируют как «острый живот», кишечные и респираторные инфекции, пневмонию, сепсис.

Лекция 21. Детские болезни. Пиелонефрит. -

Лекция № 21.               

 

Пиелонефрит-  неспецифическое, микрбно-воспалительное заболевание почек, при котором поражается чашечно-лоханочная система и паренхима органа с преимущественным вовлечением в процесс тубуло-интерстициальной ткани.

Очаговость поражения (чередование интактных зон с воспалительным процессом) – отличительная черта пиелонефрита. Пиелонефрит относят к заболеваниям с наследственной предрасположенностью. Занимает 3 место среди причин, ведущих к острой почечной недостаточности после врожденных заболеваний и гломерулонефрита. Возбудитель – полиинфекция 60-80%, в 20% — стафилококк, синегнойная палочка, протей (чаще всего кишечная палочка)

Пути проникновения инфекции:

  1. Гематогенный путь
  2. Восходящая инфекция
  3. Лимфогенный путь.

Гематогенное инфицирование и восходящая инфекция свойственны новорожденным детям первых месяцев жизни, лимфогенное распространение возникает при наличии повреждений слизистой оболочки мочевых путей.

В развитие пиелонефрита играет роль состояние макроорганизма:

?      анатомо-физиологические особенности органов мочевой системы

?      состояние иммунитета.

Для развития пиелонефрита необходимо:

?      изменение общего состояния организма

?      изменение реактивности почечной ткани

?      изменение почек и мочевыводящих путей сопровождающиеся нарушением пассажа мочи, лимфо- и кровотока.

Предшествующее возл?, нарушение сократительной способности цистоидов верхних мочевыводящих путей ведет к уростазу и снижению уродинамики.

?      органические нарушения пассажа мочи – камни, сужения МВП.

?      Функциональные нарушения – спазмы, гипотония.

?      Нарушение состава мочи – сахарный диабет

?      Холодовой фактор – спазм мышц, нарушение гемодинамики почки

Условия, предрасполагающие к развитию пиелонефрита – дисэмбиологические процессы почек, незрелость нефронов, создание в них ишемических очагов, аномалии мочевой системы, пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс.

В патогенезе роль метаболитических расстройств – создание благоприятных условий для фиксации микробов в почечной ткани, которые проникают из нижних мочевыводящих путей или других органов по венозному, венозно-лимфатическому руслу с последующим занесением в почки. Микроорганизмы проникают в капиллярную сеть канальцев, затем в интерстициальную ткань образую воспалительные очаги.

Другие факторы:

?      ранний переход на смешанное или искусственное вскармливание.

?      Дистрофия

?      Рахит

?      Аномалии конституции

?      Внутричерепная родовая травма

?      Врожденные аномалии почек, мочевыводящих путей

?      Приобретенные изменения, ведущие к нарушению пассажа мочи и расстройству гемодинамики почек.

Клиника зависит от возраста, общего предшествующего состояния, пути проникновения инфекции в почку, слагается из типичного интоксикационного процесса  и симптомов местного характера. Общие симптомы:

?      интоксикация

?      повышение температуры, озноб, повышенная потливость

?      быстрая утомляемость

?      головная боль

?      сухость кожи

?      изменение окраски кожи (землистый оттенок)

?      анемия

?      нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ

Местные симптомы:

?      напряжение мышц в пояснице

?      дизурические расстройства

?      энурез

?      полиурия в начальной стадии, олигоурия в конечной стадии

?      изменение мочи

Гематогенное распространение инфекции ведет к проявлению общих симптомов, уриногенное – местных.

В целом для пиелонефрита характерен полиморфизм клинических проявлений (Игнатова, Вельтищев)

 

Классификация

По времени возникновения:

  1. первичный пиелонефрит – отсутствие изменений мочевой системы (способен вызвать стаз мочи)
  2. Вторичный пиелонефрит – возникает на фоне органических или функциональных аномалий мочевой системы, сопровождаются нарушением пассажа мочи, обструкции – при метаболических нефропатиях с кристалурией, почечных энзимопатиях.

По характеру течения:

  1. Острый пиелонефрит
  2. Хронический пиелонефрит

?      рецидивирующее течение

?      латентное течение

По активности процесса:

  1. Первичный:

?      активная стадия

?      период обратного развития

?      полная клинико-лабораторная ремиссия

2.Вторичный:

?      активная стадия

?      частичная ремиссия

?      полная клинико-лабораторная ремиссия

Функция почек:

?      сохранена

?      нарушена

Пиелонефрит характеризуется острым началом: повышение температуры до высоких цифр (38-40 С), озноб, головная боль, рвота, болезненность при мочеиспускании, боли в пояснице (постоянные или периодические), ухудшение общего состояния, нарастание вялости, бледность кожи, напряжение передней брюшной стенки, болезненность в подвздошной области по ходу мочеточников, положительный симптом Пастернацкого. В крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. В моче: лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, реже микрогематурия. Ведущий симптом – лейкоцитурия, количество лейкоцитов может превышать норму во много раз.

В норме количество лейкоцитов:

девочки

До 6 в поле зрения

мальчики

До 3 в поле зрения

Морфологическое исследование осадка: нейтроф, лейкоцитурия, если исследование проводить несколько раз в сутки то обнаруживается во всех порциях мочи. Бактериурия – количество бактерий в 1 мл мочи в норме не более 100?/мл, паллаки?урия, полиурия – в начале заболевания со снижением относительной плотности до 1015-1012 – гипоизостенурия, нарушение концентрационной способности почек.

Тяжелая форма – клиническая картина сепсиса, слабо выражены изменения со стороны мочи –  проводят количественный анализ мочи, показатели определяют количество лейкоцитов за определенный промежуток времени (проба Каковского-Адиса, Амбурже, Ничепоренко). В норме:

Проба

Нормальные показатели

Лейкоциты

Эритроциты

Каковского-Адиса, потеря в сутки

до 2 млн.

до 8 млн.

Амбурже, потеря в минуту

до 2 тыс.

до 1 тыс.

Ничепоренко, содержание в 1 мл

(менее совершенен)

до 2 тыс.

до 1 тыс.

Стертая форма: маловыражены местные признаки применение количественного анализа помогает при постановке диагноза. Клиника зависит от возраста:

У новорожденных: клиническая симптоматика малоспецифична, общие симптомы, острое начало, субфибрилитет, начинается с длительного сохраняющегося, выраженного диспепсического синдрома (рвота, понос), развивается токсикоз с эксикозом. Ребенок плох – теряет массу, проявляется желтуха, энцефалические явления, менингиальные знаки, у 60% нарушение функции почек, гиперазотемия, которая связана с гиперкатаболизмом собственных тканей следствии интоксикационного процесса. Это обуславливает повышение содержание мочевины, увеличение креатинина наблюдается редко.

До 1 года заболевание начинается подостро, проявляются с повышения температуры тела, анорексия, срыгивание, рвота, вялость, отсутствие нарастания массы тела, нарушение мочеиспускания, беспокойство при мочеиспускании, перед – плач, покраснение лица (эквивалент дизурических расстройств), болезненное мочеиспускание. Чаще развивается в возрасте 4-5 месяцев, что совпадает с переходом на смешанное и искусственное вскармливание, проведением профилактических прививок, учащения вирусных инфекций, что обуславливает изменение реактивности организма ребенка и присоединения микробно-воспалительного поражения почек. Мочевые симптомы выражены ярко – гиперазотемия реже, чем у новорожденных, развивается у детей с врожденной патологией мочевой системы.

Старший возраст – заболевание начинается с повышения температуры до высоких цифр, озноба, при снижении температуры – выраженная потливость, головная боль, слабость, быстрая утомляемость, постоянные или периодические боли в животе, пояснице. При пальпации – болезненность живота по ходу мочеточников, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом  Пастернацкого, симптом дизурических расстройств – учащенное или уреженное мочеиспускание, болезнность, недержание мочи, у 20% детей пиелонефрит протекает латентно.

Клиника развивается по 3 вариантам

  1. Симптоматика хронической интоксикации: вялость, недомогание, сероватый оттенок кожи, синие тени под глазами, дефицит массы тела, отставание в физическом развитии.
  2. Боли в животе не связанные с приемом пищи (диф. – глистная инвазия, заболевания ЖКТ, количественные анализы мочи и провокационные пробы помогают поставить правильный диагноз).
  3. Периодическое повышение температуры (диф. – грипп, ОРВИ, но сопровождается лейкоцитурией, лейкозитозом, нейтрофилезом)

Тяжесть течения определяется наличием изменений в почках, наличием или отсутствием врожденной патологии, септицемией, видом возбудителяо.

Осложнения

?      некроз почечных сосочков

?      карбункул почки

?      апостематозный нефрит

В основе осложнений лежит расстройство кровообращения в области сосочков ведущие к ишемии с последующим развитием некроза и ОПН. Выраженная гематурия всвязи с (…?) кровотечением, боли в пояснице, повышение температуры, дизурия, озноб. Дефекты наполнения чашечек и их деформация проявляются на урограмме – карбункулы, выпячивания на урограмме – ОПН.

Пиелонефрит с острым течением заканчивается выздоровлением под влиянием лечения через несколько дней исчезают клинические симптомы, через 2-6-12 недель нормализуются ОАК, ОАМ, летальный исход у новорожденных –1 10%. Затяжной переходит в хроническое течение, этому способствуют:

?      недостаточное лечение антибиотиками, вследствие чего образуются резистентные формы микроорганизмов, развивается фиброзирование в почечной паренхиме

?      врожденные и приобретенные аномалии мочевой системы

?      хронические экстраренальные очаги поражения.

Среди детей в периоде новорожденности у 25%  встречается хроническое рецидивирующее течение. Хронический пиелонефрит диагностируется  при сохранении симптомов болезни более 6 месяцев и наличии в этом периоде не менее 2 рецидивов.

А) рецидивирующая форма – периодически повторяющиеся обострения с большой или малой длительностью бессимптомных периодов.

Провоцирующие факторы:

?      острые респираторные заболевания

?      вспышка инфекции в экстраренальном очаге

?      профилактические прививки

?      переохлаждение

Скорость гибели паренхимы почек зависит от:

?      Реактивности макроорганизма

?      Вирулентности возбудителя, массивности инфицирования

?      Резистентности почечной ткани

?      Состояния мочевых путей

?      Частотой повторения обострений

?      Правильности и своевременности лечения

 

Диагностика:

Анамнез: вялость, головные боли, боли в пояснице, области живота, частое и болезненное мочеиспускание, необходимо уточнить – первый или повторный приступ так как при хроническом течении требуется более длительное течение.

выраженная

30-100 млн./сутки

Умеренная

10-30 млн./сутки

минимальная

Менее 10 млн./сутки

Клиника: отставание в физическом развитии, бледность кожных покровов, тени вокруг глаз, пастозность вен голени, болезненность при пальпации почек, диспепсические раастройства, сухость кожи и слизистых, иктеричность кожи, у новорожденных – желтуха, повышение температуры, сопровождается выраженным нейтрофилезом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Артериальное давление в норме, гипертензия возникает только при сморщивании почки. Почечные симптомы – лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. Лейкоцитурия в зависимости от потери лейкоцитов делится на выраженную, умеренную и минимальную (см. таблицу). Для оценки активности процесса исследуют качественную характеристику лейкоцитов: клетки Штелле-Гейнера-Мольбера – живые активные лейкоциты, они проникают в мочу из очага воспаления в почечной ткани. Определяют активность лейкоцитов – сегментоядерные нейтрофилы в гипоосмотической среде превращаются в крупные клетки с увеличенными гранулами протоплазмы и свидетельствуют о выраженности процесса.

Лейкоцитарные цилиндры- результат локализованные воспаления канальцев почек, в связи с их тубулярным происхождением, обнаруживаются в свежей моче так как быстро трансформируются в зернистые. Микрогематурия – количество эритроцитов и лейкоцитов в осадке, если развивается папилонекроз возникает макрогематурия. Протеинурия – экскреция белка увеличивается до 1 г. в сутки, если больше – рецидивирующий пиелонефрит  на фоне почечного дисэмбриогенеза. Провокационный тест положительный – увеличивается экскреция. Количество лейкоцитов в моче достигает максимума через 2-3 минуты после внутривенного введения 30 мг преднизолона.  Парафиновые апликации на область поясницы на 30 минут, внутривенная урография, цистография, ретроградная изотопная урография, УЗИ. Экскреторная внутривенная урография – провокационный тест, показаниями к ее проведению являются:

?      Транзиторная лейкоцитурия

?      Гематурия

?      Протеинурия

?      Цилиндрурия

?      Пиелонефрит независимо от возраста

?      Формы гломерулонефрита трудно поддающиеся лечению

?      Вторичный энурез, недержание мочи

?      Повторные дизурические расстройства

?      Артериальная гипертензия

?      Почечная колика

?      Периодически повторяющиеся боли в животе неясного генеза

?      Пальпируемая опухоль в брюшной полости

?      Травма органов брюшной полости

?      Поражение печени

?      Аномалии наружных половых органов

Противопоказания:

?      повышенная чувствительность к контрастному веществу

?      олигоурия, анурия

?      содержание остаточного азота более 52 ммоль/л (в норме 14, 6-28, 4 мкмоль/л)

?      тяжелые поражения печени

?      шок, коллапс

?      декомпенсированная недостаточность сердечной деятельности

?      снижение концентрационной функции почек (относительная плотность менее 1005)

Метод позволяет выявить:

?      реакцию почек на контрастное вещество

?      форму почек и мочевыводящих пуей

?      наличие конкрементов, рефлюкса

При пиелонефрите:

?      снижается тонус чашечно-лоханочной системы и мочевыводящих путей

?      пиело-тубулярный рефлюкс

?      сглаженность корешков

?      нерезкое огрубение рисунка

?      стертость сосочков

?      деформация чашечно-лоханочной системы

?      уменьшение размеров пораженной почки (сморщивание почки).

Радиоизотопная ренография позволяет выявить:

?      ассиметрия функции почек

?      снижение экскреции отдельных сегментов

Синпиз??? графия – неравномерное поражение почечной паренхимы т.е. позволяет выявить наличие аномалий мочевыделительной системы, диагностировать сторону поражения, определить раздельно функции почек, подтвердить диагноз пиелонефрита.

 

Лечение:

Должно быть индивидуальным с учетом возраста, степени активности процесса, длительности заболевания, этиологии, функционального состояния почек, эффективности ранее проводимого лечения. Цель: ликвидировать или уменьшить микробный воспалительный процесс в почечной ткани, мочевыводящих путях, нормализовать обменные нарушения, функциональное состояние почек, стимулировать регенераторные процессы, увеличить иммуно-биологическую реактивность организма, предупредить развитие склероза интерстициальной ткани.

Острый период: при интенсивном обезвоживании – постельный режим по мере ликвидации симптомов режим расширяется (1-3 недели). Диета должна быть полноценной содержащей достаточное количество (относительно возраста) белков, жиров, углеводов, но в острый период необходимо некоторое ограничение белков до 1,5-2 г/сутки, ограничение соли 2-3 г/сутки. Чередуют растительную и белковую пищу через 3-5 дней, для создания неблагоприятных условий для жизнедеятельности бактерий. В дальнейшем стол №5, исключают острые, соленые блюда. При дисметаболических нарушениях – картофельно-капустная диета, белковые продукты в первую половину дня. При увеличении секреции оксалатов исключают шоколад, кофе, какао, молочные продукты, морковь, помидоры. При уратурии исключают продукты богатые пуринами – белое мясо, печень, почки, шоколад, можно молочные продукты, каши овощи, фрукты – уменьшается дисфункция кишечника, противовоспалительные свойства, много каллорий, витаминов, микроэлементов. Интенсивное воспаление – дополнительное питье, если не может пить – внутривенно, капельно декстраны, глюкозу, изотонический раствор  NaCl, лазикс для увеличения диуреза с целью освобождения почек от продуктов воспаления. Антибактериальные препараты: своевременно, достаточно интенсивно, длительно, с учетом чувствительности микрофлоры и свойств используемых препаратов: нефротоксичность, эффективность по отношению к возбудителю, поддержание на  необходимом уровне лечебных концетраций препарата в моче. Острый период: антибиотики пенициллинового ряда – полусинтетические ампицилин, оксациллин, амоксициллин, карбенициллин, пипероциллин, азлоциллин, мукоциллин – хороший эффект при смешанной флоре. При грамм-отрицательной флоре – аминогликозиды: нетромицин, гентамицин, амикацин, цефалоспорины 3-4 поколения, иногда 2 поколения. При смешанной флоре с высокой степенью активности процесса – комбинированная схема 2 антибиотиков, вводимых парентерально, в первые дни – нитрофурановые препараты, сохраняют достаточную эффективность фурадонин (бактерицидное действие 5-7 мг/кг, подавляет кишечную палочку, меньше действует на протей, стафилококки, стрептококки, при сниженной функции почек могут развиться полиневриты). Препараты налидиксовой кислоты применяют при грам-отрицательной флоре, кишечная палочка, синегнойная палочка резистентна, хорошо всасывается из кишечника, нельзя применять при почечной недостаточности ввиду развития побочных действий (головная боль, расстройства зрения, судороги, галлюцинации). Неграм – гепатотоксическое действие, следует применять осторожно в 1-2 сутки, не рекомендуется вместе с нитрофуранами (снижение антибактериального действия). Нитроксолин (5-НОК) – активность против грам-отрицательной и грам-положительной флоры, кишечной палочки, протея, хорошо всасывается в ЖКТ.

Сульфаниламиды – длительного действия, сульфадимезин, сульфодиметоксин, подвергаются обратной реабсорбции в почечных канальцах – длительное сохранение высоких концентраций в крови, активны против грам+ и грам- микрофлоры.

Комбинированные препараты: бисептол, бактрин – высокая эффективность, широкий спектр действия (кишечная палочка), не действует на синегнойную палочку, побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, аллергические  реакции, лейкопения, агранулоцитоз.

В активной фазе болезни 1-3 недели антибиотикотерапия (1 неделя парентерально). Для поддерживающей терапии – любой препарат на 10-14 дней, общая длительность антибиотикотерапии зависит от формы и тяжести заболевания.

Острое течение 1,5 месяца, хроническое 3-4 и более месяцев. Критерии для прекращения антибиотикотерапии: клинико-лабораторная ремиссия в течении 1 месяца для острого течения и 2 месяца для хронического течения, далее в течении 3 месяцев для острого и 6-8 месяцев для хронического проводят прерывистую антибиотикотерапию для профилактики обострений. По мере увеличения длительности ремиссии, периоды приема антибактериальных препаратов сокращают до 10-15 дней каждый месяц, остальные дни – интервалы между приемом антибактериальных препаратов, принимают сборы трав (клюква, брусника…). В течение следующего года 10 дней ежеквартально. Для поддерживающей терапии – все препараты кроме антибиотиков.

В острый период показана пассивная гимнастика почек – быстродействующие диуретики (лазикс 3 дня) способствует усилению почечного кровотока на 25% обеспечивая более эффективную эвакуацию микроорганизмов, продуктов воспаления из нефронов, снижает отечность. Лекарственные травы (отвары, настои) обладают небольшим мочегонным, бактерицидным действием, их используют в сочетании с химиопрепаратами или в поддерживающей терапии. Антигистаминные препараты: диазолин, тавегил 7-10 дней, в возрастной дозе, 2-3 курса.

При затяжном течении – иммуностимуляция, иммунал внутрь 3 раза/день 4 недели, от 1 до 6 лет 15-30 капель. Виферон-а, реаферон, метилурацил, пентоксил, ампилак. Активизация внутриклеточного обмена, мембранстабилизаторы – В6, А, Е, В15, АТФ, кокарбоксилаза, 15% димефосфал, 25% ксидифол – 2 раза в год 3-4 недели, при дисметаболических нефропатиях.

Хроническое течение с частыми обострениями – аминохинолин, делагил 5-8 мг/кг/сутки – периодические осмотры окулиста 3-4-6 месяцев. Вялое течение – ретаболил в период стихания активности заболевания, при отсутствии очагов хронической инфекции. Для профилактики дисбактериоза – молочно-кислые препараты, бактисубтил, ацепол? и др. Необходима санация очагов хронической инфекции.

При обструктивном пиелонефрите – совместно с урологом решают вопрос о хирургическом лечении.

Этапность лечения:

Острый период – стационар, после частичной или полной ликвидации патологического процесса – амбулаторное лечение, антибиотикотерапия, ОАМ 1 раз в неделю, посев на флору 1 раз в 2-3 недели, анализ мочи по Зимницкому 1 раз в 4-6 недель. В периоды клинико-лабораторной ремиссии – ОАМ 1 раз в 10 дней далее ежемесячно 1-й год, 2-й и далее –ежеквартально. Бак. Посев ежемесячно, биохимический анализ – ежеквартально, повторное рентгеновское исследование 1 раз в 2-3 года, для своевременного выявления патогенетических факторов ведущих к нарушению уродинамики. Санаторно-куротное лечение в периоды клинико-лабораторной ремиссии: Пятигорск, Железноводск.

Об излечении говорят, если клинико-лабораторная ремиссия сохраняется в течении 5 лет, ребенок должен находится под регулярным наблюдением.

Дети с ХПН наблюдаются  в центре гемодиализа с последующим гемодиализом и пересадкой почки. Осложнением или исходом пиелонефрита  может быть ОПН и ХПН. ОПН – неспецефический синдром развивающийся из-за транзиторной или необратимой утраты гомеостатической функции почек, обусловлено гипоксией почечной ткани, с последующим повреждением канальцев и отеком интерстиция. Продолжающиеся нарушения электролитного баланса ведет к декомпенсированному ацидозу, нарушению способности к выведению воды. Тяжесть клинической картины определяется соотношением степени вовлечения в процесс канальцев, межуточной ткани, клубочков. Наиболее манифестные признаки – олигоурия, уменьшение диуреза мен ?-1/3  от возрастного объема. Острая олигоурия и ОПН не однозначные понятия. Острая олигоурия не обязательный симптом органического поражения почек, так как снижение суточного объема мочи является физиологической реакцией на дегидратацию, гипотензию, гиповолемию и др. – функциональная ПН, ОПН сопровождается изменением в паренхиме почек. В зависимости от анатомической локализации первичного поврежедения различают:

  1. преренальная олигоурия
  2. ренальная олигоурия
  3. постренальная олигоурия
  1. Острая гиповолемия, артериальная гипотензия, т.е нарушение почечного кровотока, шок (травматический, инфекционно-токсический, геморрагический), острая дегидратация (при ожогах, истощающих поносах, неукротимой рвоте), снижение сердечного оттока при сердечной недостаточности.
  2. Непосредственное повреждение нефрона; острое нарушение почечной гемодинамики при неликвидированных нарушениях центрального и почечного кровотока: острый внутрисосудистый блок почечного кровотока, острое повреждение тубуло-интерстициальной ткани почек.
  3. Закупорка мочевыводящих путей камнем, опухолью (1% у детей).

В зависимости от  формы ОПН:

  1. начальный – стадия острой олигоурии (функциональная ПН) – ишемия, токсины, обструктивная уропатия, запуск этих механизмов приводит к повреждению нефронов.
  2. органических повреждений нефрона – олигоурия, анатомические изменения

В первую фазу проводят мероприятия предотвращающие повреждение нефронов, во второй поддерживающую терапию, дающую возможность ограничить процесс.

Причины ОПН: преимущественые нарушения почечной гемодинамики, внутрисосудистая блокада почечного кровотока (эмбол), первичные тубуло-интерстициальные повреждения. ОПН рассматривают в возрастном аспекте:

—          0-1 мес.

—          1 мес.-3 года

—          3-7 лет

—          7 и более лет

В каждой возрастной группе есть своя этиологическая структура, клиника, особенности течения, исход.

 

(Visited 1 240 times, 2 visits today)

#Пиелонефриты у детей.Этиология, патогенез, клиника, классификация.

Пиелонефрит — наиболее частое заболевание почек во всех возрастных группах. Заболевание выявляется в 8—20% вскрытий. Чаще болеют девочки и женщины молодого и среднего возраста — в 6 раз чаще мальчиков и мужчин. У детей пиелонефрит занимает второе место после заболеваний органов дыхания.

Классификация:

По количеству пораженных почек : 1Односторонний. 2Двусторонний

По условиям возникновения : 1Первичный. 2.Вторичный

По характеру течения: 1Острый. 2.Хронический

По пути проникновения инфекционного агента: 1.Гематогенный. 2.Восходящий 3.Лимфогенный

По состоянию проходимости мочевыводящих путей: 1.Необструктивный 2.Обструктивный

Формы острого пиелонефрита:1.Серозный2.Деструктивный3.Апостематозный пиелонефрит4.Карбункул почки5.Абсцесс почки

Фазы течения хронического пиелонефрита:1.Фаза активного воспаления.2.Фаза латентного воспаления .3.Фаза ремиссии

Исходы острого пиелонефрита:1.Выздоровление. 2.Хронизация процесса

Исходы хронического пиелонефрита: 1.Вторичное сморщивание почки. 2.Пионефроз

Осложнения: 1.Острая почечная недостаточность (ОПН).2.Хроническая почечная недостаточность (ХПН) 3.Некротический папиллит.4.Паранефрит. 5. Уросепсис

Редкие формы пиелонефрита:1.Эмфизематозный пиелонефрит. 2.Ксантогранулематозный пиелонефрит

Этиология и патогенез

Наиболее частыми возбудителями, вызывающими воспалительный процесс в почке, являются кишечная палочка(Escherichiacoli), протей(Proteus), энтерококки (Enterococcus), синегнойная палочка (Pseudomonasaeruginosa), стафилококки (Staphylococcus). Проникновение возбудителя в почку при остром пиелонефрите чаще происходит гематогенным путём из любого очага инфекции в организме вследствие развития бактериемии. Реже инфекция в почку проникает уриногенным путём из нижних мочевыводящих путей (уретра, мочевой пузырь) по стенке мочеточника (в этом случае заболевание начинается с развития уретрита или цистита с последующим развитием т. н. восходящего пиелонефрита) или по просвету мочеточника вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Клиническая картинаМестная симптоматика:

  • Боли в поясничной области на стороне поражения. При необструктивных пиелонефритах обычно боли тупые, ноющего характера, могут быть низкой или достигать высокой интенсивности, принимать приступообразный характер (например, при обструкции мочеточника камнем с развитием т. н. калькулёзного пиелонефрита).

  • Дизурические расстройства для собственно пиелонефрита не характерны, но могут иметь место при уретрите и цистите, приведших к развитию восходящего пиелонефрита.

Общая симптоматика характеризуется развитием интоксикационного синдрома:

  • лихорадка до 38—40°С,

  • ознобы,

  • общая слабость,

  • снижение аппетита,

  • тошнота, иногда рвота.

Для детей характерна выраженность интоксикационного синдрома, а также характерно развитие т. н. абдоминального синдрома (выраженные боли не в поясничной области, а в животе). У лиц пожилого и старческого возраста часто развивается атипичная клиническая картина либо со стёртой клиникой, либо с выраженнейшими общими проявлениями и отсутствием местной симптоматики.

100. Хронический пиелонефрит у детей. Этиология, патогенез, классификация, клиника. Лечение и профилактика.

Хронический пиелонефрит у детей - это хронический микробно-воспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе и тубулоинтерстициальной ткани почек.

Это заболевание обычно развивается в результате острого процесса.

Переходу заболевания в хроническое способствуют факторы, приводящие к уростазу, дисплазия почечной паренхимы, цистит, вульвовагинит, измененная реактивность организма ребенка и малоэффективное лечение острого пиелонефрита. В ряде случаев хронический пиелонефрит появляется исподволь и не имеет точно установленного начала.

Патологическая анатомия. Поражение обычно двустороннее, но возможно преобладание изменений с одной стороны. Поверхность почек неровная, капсула спаяна с подлежащей тканью и снимается с трудом. Лоханки и мочеточники расширены, чашечки деформированы. Микроскопически выявляются инфильтративно-склеротические изменения в интерстиции, воспалительно-некротические явления в стенке сосудов, их гиалиноз и склероз, дистрофия и атрофия канальцевого эпителия, расширение просвета и атрофия канальцев. Большинство клубочков сохраняет обычный вид, но некоторые из них имеют выраженную перигломерулярную патологию.

Клинические проявления заболевания менее яркие по сравнению с таковыми острого пиелонефрита и зависят как от этиологии и патогенетической сущности патологического процесса (первичный, вторичный), так и от особенностей течения, которое может быть манифестным, характеризуясь волнами обострений (рецидивами), и латентным.

Впериод рецидива нередко наблюдаются лихорадка, озноб, воспалительная реакция со стороны крови, дизурия, характерные изменения в моче, бактериурия. Боли в животе отмечаются чаще, чем в пояснице. Вне обострения симптоматика довольно скудная. Однако у некоторых детей наблюдается быстрая утомляемость, имеются жалобы на головную боль, отмечаются бледность, астенизация, что является в основном отражением хронической интоксикации. Изменения мочи становятся менее отчетливыми, число лейкоцитов в осадке существенно уменьшается, бактериурия часто отсутствует, особенно при однократном исследовании. Хронический пиелонефрит латентного течения распознается обычно при случайном выявлении лейкоцитурии, а иногда и бактериурии у детей, проходящих обследование с профилактической или иной целью и не имеющих ни лихорадки, ни дизурии или иных симптомов болезни. Однако и в подобных случаях тщательное наблюдение за ребенком позволяет установить нерезко выраженные признаки хронической интоксикации.

Начавшись в детстве, хронический пиелонефрит длится иногда не один десяток лет, заявляя о себе отдельными редкими эпизодами в определенные периоды жизни, чаще всего в ранние сроки брака, во время беременности (пиелиты беременных). В остальное время эти лица считают себя здоровыми. Тем не менее персистирование инфекции в почечной ткани и медленно развивающиеся структурные изменения и нефросклероз приводят в конечном итоге к ХПН и артериальной гипертонии. В большинстве наблюдений процесс становится явным в зрелом возрасте при далеко зашедших, необратимых изменениях в почках. У детей артериальная гипертония как один из признаков пиелонефрита не имеет большого значения, так как встречается всего лишь в 1,5% случаев, в основном при вторичном его происхождении, в стадии ХПН (у взрослых достигает 10-25% уже в начальной стадии заболевания). И несмотря на то что функциональная способность почек снижается также в сравнительно поздние сроки, по материалам Европейской ассоциации гемодиализа и трансплантации почек, хронический пиелонефрит занимает третье место как причина ХПН у детей, уступая по частоте гломерулонефриту, наследственным и врожденным нефропатиям.

Хронический пиелонефрит диагностировать нелегко, особенно в случаях латентного его течения, и диагноз требует уточнения. В связи со скудностью изменений в осадке мочи анализы следует делать повторно, используя количественные методы подсчета форменных элементов (Каковского -Аддиса, Нечипоренко) с определением числа клеток Штернгеймера - Мальбина и активных лейкоцитов. При необходимости прибегают к провокационным пробам, используя преднизолоновый тест. Весьма информативными являются рентгеноурологические методы обследования больных (экскреторная урография, телевизионная пиелоскопия, микционная цистоурография), выявляющие размеры, контуры и расположение почек, неравномерность поражения их паренхимы (нефросцинтиграфия), рефлюксы и иные препятствия к оттоку мочи, такие признаки пиелонефрита, как локальные спазмы и асимметричная деформация чашечно-лоханочной системы, гиперкинезия, атония мочевых путей и др. Определенную помощь оказывает изотопная ренография, которая может выявить преимущественно одностороннее нарушение секреции и экскреции изотопа проксимальными канальцами, снижение почечного плазмотока. Существенные сведения дают результаты функциональных почечных проб, отражающие сниженную способность к осмотическому концентрированию мочи и аммониоацидогенезу, что при удовлетворительной клубочковой фильтрации говорит о преимущественном поражении канальцев и интерстиция. Морфобиопсийное исследование почечной ткани не всегда бывает результативным вследствие очаговости поражения. Перспективной является диагностика с использованием иммунофлюоресцентных методов исследования сыворотки крови на наличие антибактериальных антител и особенно мочи на присутствие антител, фиксированных на бактериях. Принимая во внимание возможность развития хронического пиелонефрита как осложнения нарушений обмена веществ или наследственной тубулопатии, у каждого больного надо определять экскрецию аминокислот, фосфора, оксалатов, уратов.

Диагноз хронического пиелонефрита, так же как и острого, должен отражать первичность или вторичность его, характер течения (рецидивирующее, латентное), период заболевания (активный, частичная или полная клинико-ла-бораторная ремиссия), функциональное состояние почек (сохраненные функции, нарушенные, ХПН) или стадию болезни (компенсации, ХПН). С этой целью проводятся функциональные почечные пробы, в крови определяется равновесие кислот и оснований (РКиО), содержание натрия, калия, мочевины, креатина.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика представляет большие затруднения при разграничении хронического пиелонефрита в терминальной стадии и хронического гломерулонефрита. Она требует исключения интерстициального нефрита, развивающегося под влиянием нефротоксических веществ и туберкулеза почек, особенно при одностороннем пиелонефритиче-ском процессе. При этом учитываются данные анамнеза, туберкулиновых проб, клинико-рентгенологического обследования больного, результаты изучения мочи на микобактерии туберкулеза.

Скудность изменений мочевого осадка при малосимптомном течении хронического пиелонефрита заставляет дифференцировать его от воспалительных процессов в наружных половых органах (вульвит, вульвовагинит), в связи с чем необходимы консультация детского гинеколога и исследование вагинального мазка.

При обострении хронического пиелонефрита показана госпитализация. ребенок должен находиться в постели весь лихорадочный период, позднее, как только исчезнут дизурия и боли в пояснице, в этом нет необходимости даже при сохраняющихся изменениях в моче. Назначается диета, приближенная к столу № 5, состоящая в основном из молочно-растительных блюд и корригирующаяся с учетом экскретируемых солей. После 7 -10-го дня вводят мясо, рыбу. Исключаются пряности, копчености, экстрактивные вещества, консервы, жареное мясо. Учитывая полиурию, лихорадку, интоксикацию, рекомендуется обильное питье компотов, морсов, киселя, соков, минеральных вод.

Лекарственная терапия направлена на ликвидацию микробно-воспали-тельного процесса. Она проводится длительно, систематически. В лихорадочный период ее начинают с антибиотиков, подбираемых по чувствительности к ним микрофлоры мочи, предпочитая менее нефротоксичные (курс 7-10 дней, иногда до 15 дней). При ХПН возрастную дозу уменьшают наполовину или на треть. Санация мочи еще не означает подавления инфекции в почечной ткани, поэтому после 1 - 2 курсов антибиотикотерапии лечение продолжают в течение 6 - 9 мес, чередуя нитрофураны с другими уросептиками (см. "Острый пиелонефрит"). После того как лейкоцитурия будет устранена или станет стабильно минимальной, терапия проводится прерывистым методом с постепенным удлинением интервалов времени между приемом химиотера-певтических препаратов до 10-15 -20 дней в течение каждого последующего месяца. Поздние профилактические противорецидивные курсы становятся еще более редкими. Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, лежащего в основе хронического пиелонефрита, требует удлинения срока активного лечения до 10-12 мес. После этого при безуспешности консервативной терапии ставится вопрос об оперативном устранении рефлюкса. Выраженные явления сопутствующего цистита требуют специального лечения (инсталляции лекарственных веществ, принудительные мочеиспускания, физиотерапевтические процедуры на область мочевого пузыря).

В промежутках между приемом лекарственных средств рекомендуются питье клюквенного и брусничного морса, физиотерапия. Следует назначать сборы трав, обладающих мочегонным, антисептическим, противовоспалительным, литолитическим действием.

В лечебный комплекс включаются биологические стимуляторы (лизоцим, продигиозан), витамины, дезинтоксикационные и противовоспалительные средства, физиотерапевтические процедуры.

В период ремиссии показано пребывание больных на курортах минеральных вод. Им необходимо проводить санацию экстраренальных очагов хронической инфекции (хронического тонзиллита, холецистита и др.).

Прогноз. Выздоровление наступает у 1/4-1/3 детей с первичным хроническим пиелонефритом, у остальных патологический процесс сохраняется. Артериальная гипертония появляется у детей при нарастании нефросклеротических изменений с признаками ХПН. Последняя развивается редко и, как правило, при пиелонефрите с обструктивной уропатией или дисметаболическими расстройствами. Обострения заболевания, интеркуррентные инфекции способствуют прогрессированию пиелонефрита, более быстрому появлению почечной недостаточности и артериальной гипертонии.

Профилактика. Предупреждение инфекционного воспаления в мочевой системе предусматривает прежде всего соблюдение мер гигиенического ухода за детьми, особенно за девочками. Недопустимо длительное пребывание их в пеленках, загрязненных фекалиями. Имеют значение и предупреждение острых кишечных заболеваний, глистной инвазии, ликвидация хронических воспалительных очагов, укрепление защитных сил организма. Следует помнить о необходимости проведения анализов мочи каждому ребенку после любого инфекционного заболевания. С целью предупреждения развития хронического пиелонефрита требуется адекватное лечение острой мочевой инфекции.

Каждый ребенок, перенесший острый пиелонефрит, должен находиться под диспансерным наблюдением в течение 3 лет от начала клинико-лабора-торной ремиссии, каждый страдающий хроническим пиелонефритом - до передачи его подростковому врачу. Целью диспансеризации является предупреждение рецидивов, контроль за состоянием почечных функций, определение диетического режима и физических нагрузок, сроков проведения профилактических прививок.

PPT - Пиелонефрит у детей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика PowerPoint презентация | бесплатно скачать

PowerShow.com - ведущий веб-сайт для обмена презентациями и слайд-шоу. Независимо от того, является ли ваше приложение бизнесом, практическими рекомендациями, образованием, медициной, школой, церковью, продажами, маркетингом, онлайн-обучением или просто для развлечения, PowerShow.com - отличный ресурс. И, что лучше всего, большинство его интересных функций бесплатны и просты в использовании.

Вы можете использовать PowerShow.com, чтобы найти и загрузить примеры онлайн-презентаций PowerPoint ppt практически на любую тему, которую вы можете себе представить, чтобы вы могли узнать, как улучшить свои собственные слайды и презентации бесплатно.Или используйте его, чтобы найти и загрузить высококачественные практические презентации PowerPoint ppt с иллюстрированными или анимированными слайдами, которые научат вас делать что-то новое, также бесплатно. Или используйте его для загрузки собственных слайдов PowerPoint, чтобы вы могли поделиться ими со своими учителями, классом, студентами, руководителями, сотрудниками, клиентами, потенциальными инвесторами или всем миром. Или используйте его для создания действительно крутых слайд-шоу из фотографий - с 2D и 3D переходами, анимацией и музыкой на ваш выбор - которыми вы можете поделиться со своими друзьями в Facebook или в кругах Google+.Это тоже бесплатно!

За небольшую плату вы можете получить лучшую в отрасли конфиденциальность в Интернете или публично продвигать свои презентации и слайд-шоу с высокими рейтингами. Но в остальном это бесплатно. Мы даже преобразуем ваши презентации и слайд-шоу в универсальный формат Flash со всей их оригинальной мультимедийной красотой, включая анимацию, эффекты перехода 2D и 3D, встроенную музыку или другой звук или даже видео, встроенное в слайды. Все бесплатно. Большинство презентаций и слайд-шоу на PowerShow.com доступны для просмотра, многие даже можно бесплатно загрузить. (Вы можете выбрать, разрешить ли людям загружать ваши оригинальные презентации PowerPoint и слайд-шоу из фотографий за плату или бесплатно или вовсе.) Зайдите на PowerShow.com сегодня - БЕСПЛАТНО. Здесь действительно есть что-то для каждого!

презентации бесплатно. Или используйте его, чтобы найти и загрузить высококачественные практические презентации PowerPoint ppt с иллюстрированными или анимированными слайдами, которые научат вас делать что-то новое, также бесплатно. Или используйте его для загрузки собственных слайдов PowerPoint, чтобы вы могли поделиться ими со своими учителями, классом, студентами, руководителями, сотрудниками, клиентами, потенциальными инвесторами или всем миром.Или используйте его для создания действительно крутых слайд-шоу из фотографий - с 2D и 3D переходами, анимацией и музыкой на ваш выбор - которыми вы можете поделиться со своими друзьями в Facebook или в кругах Google+. Это тоже бесплатно!

За небольшую плату вы можете получить лучшую в отрасли конфиденциальность в Интернете или публично продвигать свои презентации и слайд-шоу с высокими рейтингами. Но в остальном это бесплатно. Мы даже преобразуем ваши презентации и слайд-шоу в универсальный формат Flash со всей их оригинальной мультимедийной красотой, включая анимацию, эффекты перехода 2D и 3D, встроенную музыку или другой звук или даже видео, встроенное в слайды.Все бесплатно. Большинство презентаций и слайд-шоу на PowerShow.com можно бесплатно просматривать, многие даже можно бесплатно загрузить. (Вы можете выбрать, разрешить ли людям загружать ваши оригинальные презентации PowerPoint и слайд-шоу из фотографий за плату или бесплатно или вовсе.) Зайдите на PowerShow.com сегодня - БЕСПЛАТНО. Здесь действительно есть что-то для каждого!

.

Острый и хронический пиелонефрит - симптомы и лечение

Пиелонефрит

Почки представляют собой бобовидные образования в брюшной полости размером примерно с человеческий кулак. Они являются одним из важнейших выделительных органов тела. Эти почечные структуры расположены в паравертебральном желобе, в ретриперитонеальном положении.

Основной единицей этого выделительного органа являются нефроны, отвечающие за фильтрацию крови и удаление продуктов жизнедеятельности организма.Эти почечные структуры представляют собой сложные перерабатывающие структуры, которые фильтруют примерно 190 литров крови и перерабатывают 2 литра метаболических отходов и избыток воды в день. Избыточная вода и отходы превращаются в мочу, которая хранится в мочевом пузыре до выхода через мочеиспускание. Помимо выделения шлаков, почки также выделяют три основных гормона: реннин (помогает контролировать артериальное давление), эритропоэтин (способствует выработке красных кровяных телец в костном мозге) и кальцитриол (активный тип витамина D для поддержания уровня кальция в костях).

Правая почка обычно находится ниже, чем левая из-за асимметрии печени. Правая почка находится позади печени, а левая почка - позади селезенки. Обе почки расположены под диафрагмой. Каждая почка весит от 127 до 170 граммов у мужчин и от 115 до 155 граммов у женщин.

Эти структуры делятся на две части: внешняя кора почек и внутренняя мозговая оболочка почек. Кровь, необходимая органам, поступает по почечным артериям.После фильтрации кровь возвращается к сердцу по почечным венам.

Поверхность почек окружена прозрачной капсулой (почечной капсулой), которая защитит ее от травм и инфекций. Эти поверхности различаются, так как одна часть является выпуклой, а другая вогнутой в месте прикрепления почечной лоханки. Лоханка простирается до мочеточников.

Что такое пиелонефрит

Серьезная восходящая бактериальная инфекция мочевыводящих путей почек называется пиелонефритом.Escherichia coli - наиболее частый возбудитель этой инфекции. Другими бактериями, которые могут вызвать инфекцию почек, являются Pseudomonas, Proteus, Streptococcus faecalis и Staphylococcus aureus. В первую очередь поражаются почечная лоханка и интерстициальная область. Существуют разные типы пиелонефрита:

Острый пиелонефрит

Внезапное возникновение воспаления лоханки и почечной паренхимы, которое характеризуется желтоватыми отметинами и небольшими абсцессами в коре головного мозга, которое возникает из-за скопления гноя в интерстициальной ткани и собирательных канальцах.

Хронический пиелонефрит

Это состояние вызвано повторяющейся почечной инфекцией. Это состояние встречается практически у пациентов с анатомическими аномалиями, а также со струвитными камнями, обструкцией мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниковым рефлюксом (наиболее часто) или дисплазией почек. Это связано с рубцеванием почечных тканей и в конечном итоге прогрессирует до терминальной стадии почечной недостаточности. Было высказано предположение, что интраренальный рефлюкс загрязненной мочи вызывает повреждение почек, которое может привести к образованию рубцов при заживлении.

Ксантогранулематозный пиелонефрит

Это необычное воспалительное состояние из-за постоянной обструкции почек из-за нефролитиаза (обычно оленьего камня), которое может привести к непоправимому повреждению почечной паренхимы. Более предрасположены к этому заболеванию диабетики. Гистологический анализ воспаленной массы выявит макрофаги, полные липидов и воспалительных клеток. Заболевание чаще встречается у женщин, младенцев и белых детей в возрасте до двух лет.

Эмфизематозный пиелонефрит

Это тяжелая, опасная для жизни некротическая инфекция почек, поражающая паренхиму почек. Он характеризуется наличием газовых образований в околопочечных тканях, паренхиме и собирательной системе, что предположительно является следствием ферментации глюкозы. Заболевание часто встречается у людей с неконтролируемым диабетом и в шесть раз чаще встречается у женщин и у лиц в возрасте от 19 до 81 года. Клинические признаки этого заболевания сравнимы с острым пиелонефритом, но могут быть фатальными, если не лечить немедленно.С этим видом пиелонефрита связана высокая смертность (около 50%).

Пиелонефрит при беременности

В основном это происходит на пятом-седьмом месяце беременности. Беременные женщины склонны к развитию этой проблемы, так как снижение тонуса мочевого пузыря и мочеточника плюс увеличение объема мочевого пузыря будут способствовать усилению маточно-пузырного рефлюкса и застоя мочи. У многих беременных женщин может быть глюкозурия, которая может способствовать росту бактерий в моче. Повышение уровня эстрогенов и прогестинов в моче снижает устойчивость нижних мочевых путей к бактериям, вызывающим инфекцию мочевыводящих путей.Если его не лечить, он может вызвать сепсис у матери, то есть ранние роды, вызывающие преждевременные роды.

Пиелонефрит у детей

Детский полинефрит обычно возникает из-за перианальных контаминантов (кишечной флоры), но считается, что те, которые поражают новорожденных, имеют гематогенную природу. Колонизация бактерий, вероятно, может быть связана с застоем мочи в случаях с низким потоком. Это может быть связано с нерегулярным мочеиспусканием, обструкцией, неполным мочеиспусканием или пузырно-мочеточниковым рефлюксом (около 33% у детей).Это состояние может возникнуть на любой стадии, но у новорожденных пиелонефрит чаще встречается у мальчиков, что в значительной степени связано с аномалиями почек. Необрезанные мужчины чаще встречаются. Но по мере взросления детей это заболевание будет более распространено у женщин.

Симптомы пиелонефрита

Симптомы острого пиелонефрита носят системный характер и первыми признаками могут быть высокая температура, боль в боку, боли в суставах и мышцах, головная боль, а в тяжелых случаях может присутствовать делирий.В острых случаях симптомы могут быстро развиваться.

Другие симптомы пиелонефрита включают:

  • Дизурия
  • Полиурия
    Ноктурия
  • Гематурия или пиурия
  • Моча с неприятным запахом
  • Почечная колика (если из-за наличия камней)
  • Неконтролируемая дрожь
  • Диарея
  • Гипотония (при сепсисе)
  • Плохое питание, желтуха, раздражительность у младенцев
  • Позывы на мочеиспускание
  • Анорексия

У некоторых людей симптомы пиелонефрита не проявляются вообще.У пожилых людей спутанность сознания или изменения психического статуса могут быть ранним признаком наличия болезни.

Причины пиелонефрита

Пиелонефрит может быть вызван следующими причинами:

  • Инфекция мочевого пузыря
  • Длительное использование катетера
  • Использование цистоскопа для обследования уретры и мочевого пузыря
  • Хирургия мочевыводящих путей, вызывающая блокаду мочевого тракта
  • Застой мочи
  • Анатомические аномалии мочевыделительной системы
  • Нелеченная инфекция мочевыводящих путей
  • Диабет
  • Опухоль мочевого пузыря
  • Нейрогенные проблемы с мочевым пузырем
  • Рефлюкс мочи
  • Увеличенная простата
  • Использование беременных
  • S Множественные партнеры
  • Состояния с ослабленным иммунитетом

Диагностика пиелонефрита

Положительных лейкоцитов и нитритов, обнаруженных при исследовании с помощью тест-полоски мочи, которые проявляют характерные симптомы, достаточно для диагностики пиелонефрита.Формальный диагноз ставится на основании посева мочи, и если происхождение инфекции неясно, необходимы посевы крови.

Чтобы исключить какие-либо заболевания, проводится компьютерная томография брюшной полости и внутривенная пиелограмма. Следующие состояния потребуют дополнительных диагностических исследований:

  • Сильная боль в боку, характерная для почечной колики
  • Отсутствие реакции на антибактериальную терапию в течение как минимум двух дней
  • Рецидивирующие симптомы сразу после режима антибиотиков
  • Хронический пиелонефрит
  • Мужчины

Абдоминальный Ультразвук или спиральная компьютерная томография могут выявить структурные аномалии, обструкцию мочевыводящих путей или наличие камней в почках.Иногда в некоторых случаях требуется биопсия почки и цистоуретрограмма при мочеиспускании.

Острый пиелонефрит также потребует контрастной нефрограммы, тогда как при ксантогранулематозном типе потребуются дополнительные исследования, такие как урография.

Патология пиелонефрита

Пиелонефрит - это гнойное экссудативное локализованное воспаление почек. В паренхиме почек обнаруживаются абсцессы, состоящие из гноя, фибрина, нейтрофилов, гематоксилинофилов и клеточного мусора. Макропатология покажет патогномоничное нагноение и впечатление кровоизлияния в почечной лоханке и коре головного мозга.При хроническом пиелонефрите присутствуют рубцы и фиброз.

Патогенез болезненного состояния начинается с прикрепления уропатогенной E. coli к почечному эпителию, которая активирует воспалительную реакцию организма. Это высвободит хемокины (интерлейкины) и хемотаксис и позволит полиморфноядерным лейкоцитам пересечь барьер (эпителиальный) в мочу. Бактериальный фагоцитоз в моче происходит при pH от 6,5 до 7,5 и при осмоляльности 485 мосмоль. Если в моче меньше этих значений, фагоцитоз значительно снижается.

Когда пиелонефрит усложняется, защитные силы хозяина снижаются, что увеличивает вероятность заражения. Дополнительный застой мочи может стать хорошей средой для роста бактерий. Спермицид предотвращает рост лактобацилл, образующих перекись водорода. Частый половой акт может вызвать механическую травму уретры, в то время как диабет может развить вегетативную невропатию мочевого пузыря, дисфункцию лейкоцитов, глюкозурию, нефросклероз и микроангиопатию.

Беременность увеличивает риск развития верхних мочевых путей.Прогестерон уменьшит перистальтику мочеточника и увеличит емкость мочевого пузыря, но растущая матка изменит положение мочевого пузыря и будет способствовать застою мочи.

Лечение пиелонефрита

Поскольку основная причина проблемы - инфекция, лечение антибиотиками является основой этого состояния. В незначительных случаях можно использовать пероральную терапию антибиотиками, хотя на начальной стадии лечения используются внутривенные жидкости (введите ударные дозы). Тип антибиотиков, которые будут использоваться, зависит от местной практики и может включать фторхиноны, бета-лактам, триметоприм или нитрофурантоин.Аминогликозиды комбинируют на короткое время из-за их токсичности. В тяжелых случаях может потребоваться внутривенное введение антибиотиков для противодействия незаметной потере из-за повышенной температуры, расширения сосудов и уменьшения перорального приема; и для улучшения диуреза.

Структурные аномалии или обструкция могут потребовать хирургического вмешательства. Людям с ксантогранулематозным полинефритом потребуется нефрэктомия (удаление почек) из-за высокой вероятности рецидивов инфекций.

Ссылки:

http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/pyelonephritis/

http://emedicine.medscape.com/article/245559-overview

http: // www .merckmanuals.com / home / sec11 / ch249 / ch249d.html

.

Хронический пиелонефрит - симптомы, диагностика и лечение

Чаще всего вызывается хроническим пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Диагноз является клиническим и подтверждается исследованиями изображений. Обычно биопсия не проводится.

Специального лечения не существует, поскольку повреждение необратимо.

Может привести к терминальной стадии почечной недостаточности.

Пиелонефрит - от греческого «пиело» (таз), «нефрос» (почка) и «итис» (воспаление) - относится к воспалению почек, которое может быть острым, рецидивирующим или хроническим.Хронический пиелонефрит представляет собой сложное заболевание почек, характеризующееся хроническим тубулоинтерстициальным воспалением и глубоким сегментарным кортикальным рубцеванием почек и булавами в чашечках таза по мере того, как сосочки втягиваются в рубцы. Это важная причина терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН). Термин хронический пиелонефрит иногда используется как синоним интерстициального нефрита, рефлюксной нефропатии и хронического атрофического пиелонефрита и охватывает относительно редкие, но тяжелые варианты, такие как ксантогранулематозный пиелонефрит (XGP) и эмфизематозный пиелонефрит (EPN).[1] Хуанг Дж. Дж., Цзэн Ц. С.. Эмфизематозный пиелонефрит: клинико-лучевая классификация, лечение, прогноз и патогенез. Arch Intern Med. 2000, 27 марта; 160 (6): 797-805. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10737279?tool=bestpractice.com

.

Гнойный пиелонефрит: причины, симптомы, диагностика, лечение

Лечение гнойного пиелонефрита в большинстве случаев требует хирургического вмешательства, за исключением тех, которые возникают, когда содержимое гнойной капсулы прорывается в почечную лоханку, затем гной выводится наружу с мочой через мочевыводящие пути. После операции возникает необходимость прибегнуть к антибактериальной терапии и снять интоксикацию организма.

Лекарства

К препаратам для лечения гнойного пиелонефрита относятся антибиотики, которые назначают после определения чувствительности к нему бактерий.Это могут быть антибиотики группы аминопенициллина, которые хорошо переносятся пациентами: амоксициллин и пенициллин; цефалоспориновые препараты широкого спектра действия: цефтазидим, еврозидим, фортазим, бестум; аминогликозид - амикацин, гентамицин; фторхинолоны - левофлонсацин, флобоцин, офлоксацин.

Амоксициллин - выпускается в виде таблеток, суспензий, раствора для приема внутрь, сухого вещества для приготовления инъекций. Доза назначается индивидуально: детям до 2 лет 20 мг на килограмм веса в 3 приема, 2-5 лет - 0.125 г, 5-10 лет - 0,25 г с одинаковой периодичностью, старше 10 лет и взрослые - 0,5 г 3 раза в сутки. Возможные побочные реакции: крапивница, ринит, конъюнктивит. Не рекомендуется для приема людям с гиперчувствительностью к препарату, с осторожностью относитесь к лечению беременных.

Цефтазидим - антибактериальный препарат, форма выпуска - раствор для внутривенных и внутримышечных инъекций. При заболеваниях почек начальная доза составляет 1 г, но после операции ее можно увеличить наполовину и контролировать так, чтобы концентрация препарата в сыворотке крови не превышала 40 мг / л.Интервал между инъекциями должен составлять 10-12 часов. Препарат может вызывать аллергические реакции, головокружение, головную боль, тошноту, диарею, колит. Противопоказан при почечной недостаточности, в первом триместре беременности, новорожденным до двух месяцев, повышенной чувствительности к пенициллинам.

Гентамицин - выпускается в виде раствора для инъекций. Суточная доза для взрослых составляет 3-5 мг на кг на 2-4 инъекции, детям после двух лет рекомендуется такая же доза 2-3 раза в сутки. Лечение препаратом может вызвать аллергию, сонливость, тошноту, изменение показателей, характеризующих печень.С осторожностью назначают младенцам и недоношенным детям.

Офлоксацин - таблетки, действует на грамотрицательные бактерии. Прием осуществляется по 0,3-0,4 г 2 раза в сутки, курс лечения 7-10 дней. Не назначают при эпилепсии, беременным и кормящим женщинам, детям до 15 лет. Переносимость лекарств хорошая, редко - аллергия, тошнота, беспокойство, головные боли.

Хирургия

Хирургическое лечение гнойного пиелонефрита практически неизбежно. Последовательность действий хирурга следующая: рассекается фиброзная капсула, в которой находится почка, при этом становятся видны гнойные полости.Абсцессы вырезают, очищают и дезинфицируют антисептическими средствами, захватывая окружающие ткани. После этого в полость и забрюшинное пространство ставится дренаж, чтобы удалить гной, который появляется в процессе заживления. Его образцы проверяют на чувствительность к бактерицидным препаратам и таким образом находят подходящий антибиотик для лечения. Для отвода мочи устанавливается специальная трубка - нефростома, после выздоровления свищ заживает. Одновременно с вскрытием абсцесса можно удалить камень при мочекаменной болезни.Современные методики позволяют избежать полостной хирургии, как альтернатива - чрескожная пункция с дренированием.

Период выздоровления после операции по поводу гнойного пиелонефрита

Период выздоровления после гнойного пиелонефрита длится не менее двух недель. Сразу после операции используются терапевтические методы лечения для восстановления нормального функционирования органа. К ним относятся антибактериальные, противовоспалительные препараты, препараты, улучшающие микроциркуляцию крови, а также антиоксидантную терапию: витамины A, E, C, b-каротин, ликопин.И прибегают к инфузионной терапии - капельным вливаниям (внутривенно или подкожно) лекарств и биологических жидкостей для восстановления водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса в организме.

.

Диагностика и лечение острого интерстициального нефрита

2. Michel DM, Келли CJ. Острый интерстициальный нефрит. Дж Ам Соц Нефрол . 1998; 9: 506–15.

3. Нишитарумизу К., Токуда Y, Уэхара Х, Тайра М, Тайра К. Тубулоинтерстициальный нефрит, ассоциированный с болезнью легионеров. Intern Med . 2000; 39: 150–3.

4. Кабакус Н, Айдыноглу Х, Баккалоглу С.А., Екелер Х.Интерстициальный нефрит свинки: описание случая. Педиатр Нефрол . 1999; 13: 930–1.

5. Cruz DN, Perazella MA. Острый тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный лекарственными средствами: клинический спектр. Hosp Pract 1998; 33: 151–52, 157–8, 161–4.

6. Эндрюс, Пенсильвания, Робинзон GT. Внутрисосудистый гемолиз и интерстициальный нефрит в сочетании с ципрофлоксацином. Нефрон . 1999; 83: 359–60.

7. Вай, АО, Lo AM, Абдо А, Марра Ф.Острый интерстициальный нефрит, вызванный ванкомицином. Энн Фармакотер . 1998. 32: 1160–4.

8. Эджаз А.А., Фитцпатрик П.М., Хейли МЫ, Василюк А, Дуркин А.Ю., Захария П.К. Безилат амлодипина вызывал острый интерстициальный нефрит. Нефрон . 2000; 85: 354–6.

9. Коши К.М., Грисволд Э, Schneeberger EE. Интерстициальный нефрит у пациента, принимающего креатин. N Engl J Med .1999; 340: 814–5.

10. Абадин Ж.А., Duran JA, Perez de Leon JA. Вероятный острый интерстициальный нефрит, вызванный дилтиаземом. Энн Фармакотер . 1998. 32: 656–8.

11. Джарадат М, Филлипс С, Ням МН, Кушинг Х, Мо С. Острый тубулоинтерстициальный нефрит, связанный с терапией индинавиром. Am J Kidney Dis . 2000; 35: E16.

12. Корриган Г, Стивенс PE. Обзорная статья: интерстициальный нефрит, связанный с применением месалазина при воспалительном заболевании кишечника. Алимент Фармакол Тер . 2000; 14: 1–6.

13. Пост АТ, Voorhorst G, Zanen AL. Обратимая почечная недостаточность после лечения омепразолом. Нет Дж. Мед . 2000. 57: 58–61.

14. Марковиц Г.С., Тартини А, Д’Агати В.Д. Острый интерстициальный нефрит после лечения аноректическими средствами фентермин и фендиметразин. Клин Нефрол . 1998. 50: 252–4.

15. Шурман С.Ю., Олдерман Дж. М., Массанари М, Lacson AG, Перлман С.А.Тубулоинтерстициальный нефрит, индуцированный антагонистом лейкотриеновых рецепторов пран-лукастом. Сундук . 1998. 114: 1220–3.

16. Fang JT, Хуанг СС. Острый интерстициальный нефрит, индуцированный пропилтиоурацилом, с острой почечной недостаточностью, требующей гемодиализа: успешная терапия стероидами. Циферблат нефрола . 1998. 13: 757–8.

17. Экноян Г. Острый тубулоинтерстициальный нефрит. В: Schrier RW, Gottschalk CW, ред. Заболевания почек.6-е изд. Бостон: Литтл, Браун, 1997: 1249–72.

18. Растегар А, Кашгарян М. Клинический спектр тубулоинтерстициального нефрита. Почки Инт . 1998. 54: 313–27.

19. Toto RD. Острый тубулоинтерстициальный нефрит. Am J Med Sci . 1990; 299: 392–410.

20. Агравал М, Шварц Р. Острая почечная недостаточность. Am Fam Врач . 2000; 61: 2077–88.

21. Corwin HL, Брей Р.А., Haber MH.Обнаружение и интерпретация эозинофилов в моче. Arch Pathol Lab Med . 1989; 113: 1256–8.

22. Нолан CR 3d, Kelleher SP. Эозинофилурия. Clin Lab Med 1988; 8: 555–65.

23. Раффинг К.А., Хоппес П, Смесь D, Куджино А, Джарджура Д, Уиттиер. Повторный анализ эозинофилов в моче. Клин Нефрол . 1994; 41: 163–6.

24. Линтон А.Л., Ричмонд Дж. М., Кларк ВФ, Линдси Р.М., Дридгер А.А., Ламки Л.М.Сцинтиграфия Gallium67 в диагностике острой почечной недостаточности. Клин Нефрол . 1985; 24: 84–7.

25. Шибасаки Т, Ишимото Ф, Сакаи О, Joh K, Айзава С. Клиническая характеристика лекарственного аллергического нефрита. Ам Дж. Нефрол . 1991; 11: 174–80.

26. Линтон А.Л., Кларк ВФ, Дридгер А.А., Тернбулл Д.И., Линдси Р.М. Острый интерстициальный нефрит, вызванный лекарствами: обзор литературы с сообщением о девяти случаях. Энн Интерн Мед. . 1980; 93: 735–41.

27. Грэм Г.Д., Ланди ММ, Морено А.Дж. Неспособность сцинтиграфии с галлием-67 надежно идентифицировать неинфекционный интерстициальный нефрит: краткое сообщение. Дж Nucl Med . 1983; 24: 568–70.

28. Тишер С.С., Крокер Б.П. Показания и интерпретация биопсии почек: оценка с помощью световой, электронной и иммунофлуоресцентной микроскопии. В: Schrier RW, Gottschalk CW, ред. Заболевания почек.6-е изд. Бостон: Литтл, Браун, 1997: 435–41.

29. Кида Н, Эйб Т, Томосуги Н, Кошино Ю., Ёкояма Х, Хаттори Н. Прогнозирование отдаленных результатов при остром интерстициальном нефрите. Клин Нефрол . 1984; 22: 55–60.

30. Экнджоян Г. Острый гиперчувствительный интерстициальный нефрит. В: Glassock RJ, ed. Современная терапия в нефрологии и гипертонии. 4-е изд. Сент-Луис: Мосби, 1998: 99–101.

31. Albright RC Jr.Острая почечная недостаточность: практическое обновление. Mayo Clin Proc . 2001. 76: 67–74.

32. Pusey CD, Салтисси Д, Бладворт L, Rainford DJ, Christie JL. Острый интерстициальный нефрит, связанный с лекарствами: клинические и патологические особенности и ответ на терапию высокими дозами стероидов. Q J Med . 1983; 52: 194–211.

33. Арадхай С., Нилсон Э.Г. Лечение острого интерстициального нефрита. В: Brady HR, Wilcox CS, eds.Терапия в нефрологии и гипертонии. Филадельфия: W.B. Сондерс, 1999: 232–5.

.

Патогенез хронической крапивницы: обзор

Патогенез хронической крапивницы четко не определен, и лечение носит паллиативный характер, поскольку не привязан к патомеханизму. Центральная роль тучных клеток и их несоответствующая активация и дегрануляция как ключевые патофизиологические события хорошо известны. Триггерные стимулы и сложность эффекторных механизмов остаются спекулятивными. Аутоиммунное происхождение хронической крапивницы, хотя и является спорным, хорошо задокументировано.Другими альтернативными гипотезами являются числовые и поведенческие изменения базофилов, сопровождающиеся изменениями в экспрессии и функции сигнальных молекул, а также аберрантная активация внешнего пути коагуляции. Также вероятно, что тучные клетки участвуют в патогенезе через механизмы, выходящие за рамки стимуляции высокоаффинных рецепторов IgE. Все большее признание хронической крапивницы как иммуноопосредованного воспалительного заболевания, связанного с измененной цитокин-хемокиновой сетью вследствие нарушения иммунной регуляции в результате нарушения врожденного иммунитета, становится еще одним патогенным объяснением.Вероятно, что эти различные патомеханизмы взаимосвязаны, а не независимы друг от друга каскадом, действуя синергетически или последовательно, вызывая клиническое проявление хронической крапивницы. Понимание сложностей патогенеза может дать толчок к разработке более безопасных, эффективных и целевых иммуномодуляторов и биологического лечения тяжелой, рефрактерной хронической крапивницы.

1. Введение

Хроническая крапивница - серьезное расстройство, которое отрицательно влияет на качество жизни; тем не менее, его патогенез недостаточно четко очерчен, и, соответственно, лечение часто носит паллиативный характер, а терапевтический результат - неоптимальный.Это требует понимания патогенеза, чтобы облегчить разработку улучшенных методов лечения. В недавнем прошлом были зарегистрированы быстрые успехи в понимании патомеханизма хронической крапивницы; тем не менее, большинству основанных на доказательствах, казалось бы, неопровержимых и убедительных гипотез были опровергнуты альтернативные, в равной степени достоверные, убедительные и логистические ответные объяснения.

Знания о молекулярном иммунопатогенезе и сложностях эффекторных механизмов при хронической крапивнице были усилены иммуногистологическими исследованиями, проведенными на последовательных биопсиях волчанки при крапивнице и сосредоточенными на иммунофенотипах инфильтрирующих клеток и родственных цитокинах, хемокинах / хемокиновых рецепторах и молекулах адгезии [1].

Крапивница характеризуется отеком кожи, расширением сосудов и периваскулярным ненекротизирующим инфильтратом, состоящим в основном из мононуклеарных клеток, преимущественно CD4 + лимфоцитов, с различным количеством моноцитов, нейтрофилов, эозинофилов и базофилов [2–4]. Дермальная нейтрофилия поразительно очевидна через шестьдесят минут развития волдыря с нейтрофилами, представляющими основной компонент клеточного инфильтрата [4]. Количество тучных клеток остается неизменным и сопоставимо с таковым в здоровой коже и здоровой контрольной группе [4, 5].Цитокиновый профиль характеризуется увеличением интерлейкина-4 (IL-4), интерлейкина-5 (IL-5) и интерферон-гамма-РНК (IFN-гамма), что свидетельствует о смешанном ответе Th 1 / Th 2. Хемокины активированы, и очевидна повышенная экспрессия молекул адгезии. Неповрежденная кожа характеризуется повышенной регуляцией растворимых медиаторов и молекул адгезии, почти идентична пораженной коже, и значительно более высокому количеству Т-клеток, в то время как накопление нейтрофилов является исключительной особенностью волдыря [4] (Таблицы 1 и 2).

Значительно меньшая инфильтрация, чем в пораженной коже

Тип клеток Крапивница Неповрежденная кожа Здоровые контрольные субъекты

Тучные клетки Нормальное количество Нормальное количество Нормальное количество
Лимфоциты Повышенное количество Т-лимфоцитов Т-лимфоцитов больше, чем в пораженной коже Низкое количество Т-лимфоцитов
Нейтрофилы Основной клеточный инфильтрат через 60 минут развития уртикарной 22-сыпной сыпи Незначительная
Эозинофилы Значительно большее количество Незначительная Незначительная
Базофилы Значительное количество, особенно на 30-й минуте развития, мочевыводящих путей при мочеиспускании л Меньше, но релевантное число Несущественно


Крапивница Неповрежденная кожа Нормальные здоровые контроли
900
Цитокины
Интерферон гамма Высокая экспрессия Значительно низкая экспрессия Не экспрессируется
Интерлейкин-4 Высокая экспрессия Значительно низкая экспрессия Не экспрессируется
Интерлейкин-5 Высокая экспрессия Значительно низкая экспрессия Не экспрессируется
Интерлейкин-8 Умеренная экспрессия Умеренная экспрессия Не экспрессируется
Хемокины
CXCR 3 / CC R 3 Экспрессия аналогична контрольной коже Высокая экспрессия Экспрессия аналогична в пораженной и здоровой контрольной коже
Молекулы адгезии
Молекула клеточной адгезии Высокая экспрессия Интенсивная экспрессия Значимая экспрессия

.

Смотрите также

Свежие записи
Июнь 2018
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Авг    
 123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930